ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุรถยนต์ชน มีแผลเปิดบริเวณหนังศีรษะ ศีรษะบวมโน

ระยะเรื้อรัง (Chronic subdural hematoma)
ผู้ป่วยมักไม่ทราบระยะเวลาเกิดอาการทีชัดเจน อาการต่างๆจะค่อยเป็นค่อยไป หรือผู้ป่วย/ครอบครัวไม่รู้เลยว่ามีอาการผิด ปกติเกิดขึ้น

ระยะรองเฉียบพลัน (subacute SDH) อาการเกิดขึ้นในช่วง3 วันแรกจนถึง 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการปวดศรีษะ มีระดับความรู้สึกตัวลดลง หรืออาการแขนขาอ่อนแรง

ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุถูกรถยน์ชน ได้รับบาดเจ็บบริเวณศีรษะ ศีรษะบวมโน มีแผลเปิด

ผู้ป่วยรายนี้ เพศหญิง อายุ 46 ปี มีโรคประจำตัวเป็น ความดันโลหิตสูง ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย และเป็นโรคจิตเภท

Pt : ถูกรถยนต์ชนขณะกำลังเดินข้ามถนน หลังจากโดนชนไม่สลบ จําเหตุการณ์ได้ มีแผลเปิดบริเวณหนังศีรษะ ศีรษะบวมโน มีโรคประจำตัวคือโรคความดันโลหิตสูง โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย รักษาที่ศูนย์ไตเทียม ฟอกไตทุกวันจันทร์ พฤหัส และเสาร์ ปฏิเสธการใช้สิ่งเสพติด และป่วยเป็นโรคจิตเภท

โรคนี้เป็นภาวะแทรกซ้อนของคออักเสบหรือทอนซิลอักเสบ จากเชื้อแบคทีเรียที่มีชื้อว่า บีตาฮีโมไลติก สเตรปโตค็อกคัสกลุ่มเอ (beta-hemolytic Streptococcus group A)

ผู้ที่ป่วยเป็นโรคหัวใจรูห์มาติคในระยะเริ่มต้นจะมีอาการไข้ ต่อมทอนซิลอักเสบ ต่อมาจะมีอาการปวดตามข้อ มีผื่นขึ้นที่ผิวหนัง กล้ามเนื้อเคลื่อนไหวผิดไปจากปกติ และจะเกิดการอักเสบที่เยื่อบุหัวใจ ทำให้หัวใจตีบหรือรั่วเป็นเหตุให้หัวใจทำงานได้ไม่เต็มที่ ขณะเดียวกันช่องระหว่างลิ้นหัวใจก็จะแคบลงด้วย ทำให้หัวใจสูบฉีดโลหิตไปเลี้ยงร่างกายไม่เพียงพอ หัวใจจึงต้องทำงานหนักและขยายโตขึ้น เพื่อสูบฉีดโลหิตให้ได้มาก ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวหรือหัวใจวาย นอกจากนั้นจะทำให้มีเลือดคั่งในที่ต่าง ๆ เช่น ภายในปอดและนอกปอด เป็นต้น ซึ่งถ้าหากมีเลือดคั่งภายในปอด ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อย หอบ อ่อนเพลียง่าย บริเวณเล็บและริมฝีปากเขียวคล้ำ หากหัวใจวายทางด้านขวาจะทำให้มีเลือดคั่งนอกปอด ทำให้ผู้ป่วยมีอาการบวมที่ลำตัว ขาและเท้า

โรคหัวใจรูห์มาติด (Rheumatic heart disease) เกิดจากการติดเชื้อและทําให้เกิดการอักเสบของเยื่อบุหัวใจ (endocarditis) บริเวณ ลิ้น ไมตรัล เอออร์ติด ไตรคัสปิดและพูล โมนารีย์ ตามลําดับ โดยระยะแรกจะมีการบวมของลิ้นหัวใจ มี ตุ่มเนื้อเล็ก ๆ คล้ายหูดชสีชมพูอ่อน เรียงรายอยู่ในแนวปิดของหัวใจและที่เอ็นยึดลิ้นหัวใจ (chordae tendinese) ซึ่งกั้นระหว่างห้องบนและห้องล่าง อาจทําให้แผ่น (leaflet) ของลิ้นหัวใจติดกัน ถ้ามีการ อักเสบเกิดขึ้นบ่อย ๆจะมีเนื้อพังผืดเกิดขึ้นและกลายเป็นแผลเป็น ลิ้นหัวใจและเอ็นยึดหนาขึ้น เคลื่อนไหวลําบาก มีหินปูนจับเป็นผลให้รูเปิดของลิ้นหัวใจแคบ ขัดขวางการไหลของโลหิต หรือ อาจทําให้ลิ้นหัวใจรั่ว (insufficiency ciency or regurgitation) คือ ลิ้นหัวใจไม่สามารถปิดกั้นการ ไหลย้อนกลับของโลหิตได้ หรืออาจเกิดทั้งสองอย่างร่วมกันคือ การมีลิ้นหัวใจที่ตีบและรั่วเกิดขึ้น พร้อมกัน ความผิดปกติมักเกิดที่ลิ้น mitral และ aortic มากกว่าลิ้นอื่น ๆ เพราะความดันที่เกิดขึ้น ขณะลิ้นหัวใจทั้งสองปีตมากกว่าลิ้นอื่น จึงเกิดอันตรายได้มากกว่า ความดันที่เกิดขณะลิ้นหัวใจปิด คือ mitral 100 mmHg, Aortic เท่ากับ 70 mmHg, tricuspic 25 mmHg, pulmonary 10 mmHg.) ปกติรูเปิดลิ้น mitral จะมีพื้นที่ประมาณ 4-6 ตารางเซนติเมตร เมื่อมีอาการตีบแคบลง (Imitral stenosis) น้อยกว่า 2.5 ตารางเซนติเมตร จะทําให้โลหิตที่ไหลเข้าหัวใจห้องล่างข้ายไหลไม่สะดวก ความดันในหัวใจห้องบนซ้ายเพิ่มขึ้นเล็กน้อย จึงไม่มีอาการให้เห็น แต่อาจมีอาการทางระบบหายใจ ขณะออกกําลังกาย เครียด หรือตั้งครรภ์ และถ้าอาการตีบแคบมีมากขึ้น คือรูเปิดแคบลงเหลือ 1.5 ตารางเซนติเมตร จะทําให้ปริมาณโลหิตที่หัวใจส่งออกต่อนาทีลดลงและมีอาการแสดงในขณะที่มี กิจกรรมนพียงปานกลาง ถ้ารูปิดแคบน้อยกว่า 1 ตารางเซนติเมตร ความดันในห้องบนซ้ายจะ เพิ่มขึ้นมาก อาจสูงถึง 20 -30 mmHg, ขณะพักหรือทํากิจกรรมเล็กน้อย แต่ความดันปกติของหลอด โลหิตฝอยภายในปอดมีเพียง 30 mmHg จึงทําให้ความดันในหลอดโลหิตฝอยของปอดสูงเกินความ กันน้ําผ่านเยื่อบุถุงลมเข้าไปยังปอด และถ้าน้ําที่รั่วออกไปไม่สามารถขจัดได้ไอยระบบน้ําเหลือง ก็ จะทําให้เกิดภาวะปอดบวมน้ํา (pulmonary edema) ได้ การที่ความดันในหัวใจห้องบนซ้ายเพิ่มขึ้น ปริมาตรห้องหัวใจจะขยายขึ้นและผนังบางลง การชดเชยโดยการทํางานของกล้ามเนื้อหัวใจเสียไป จังหวะของหัวใจเปลี่ยน เกิดจังหวะที่ผิดปกติหรือมีการเต้นรัวของหัวใจห้องบน (Atrial fibrillation) ซึ่งพบร่วมกับการตีบของลิ้นไมตรัล ได้ร้อยละ 40-50 และทําให้หัวใจห้องบนซ้ายไม่บีบตัว ปริมาตรของโลหิตเข้าสู่หัวใจห้องล่างขวาลดลง ปริมาตร โลหิตที่หัวใจส่งออกต่อนาที่ลดลง (ปกติ ในการบีบตัวแต่ละครั้งของหัวใจจะฉีดโลหิตออกมา 70 ซีซี ในหนึ่งนาที่จะออกมาประมาณ 4,900 ซีซี หรือ 5 ลิตร ต่อการเต้นของหัวใจ 70 ครั้ง/นาที) เมื่อโลหิดผ่านลิ้นไมตรัลซึ่งตีบได้ยากทําให้ โลหิตจับตัวเป็นก้อน (thrombosis) ที่ผนังหัวใจห้องบนโดยเฉพาะที่ส่วนท้ายของห้องบนซ้าย (left atrial appendage) เมื่อก้อนโลหิตใตขึ้นก็จะอุดตันที่รูเปิดหรือหยุดเข้าไปในกระแสโลหิต (emboli) ไปอุดตันอวัยวะต่าง ๆ เช่น สมอง อวัยวะในช่องท้อง ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจลําบาก เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย ใจสั่น อาจมีอาการหอบ นอนราบไม่ได้

เสี่ยงต่อภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increase intracranial pressure) เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่สมอง

การตรวจร่างกายโดยเครื่องตรวจที่ใช้คลื่นสนามแม่เหล็กความเข้มสูงและคลื่นความถี่ในย่านความถี่วิทยุ ในการสร้างภาพเหมือนจริงของอวัยวะภายในต่างๆของร่างกาย

Subacute phase มีลักษณะเลือดแบบ Clotted and fluid blood

Pt : Na 141 mEq/L, K 3.6 mEq/L, Cl 100 mEq/L, CO2 26 mEq/L

1. Burr hole เป็นการผ่าตัดโดย เจาะกะโหลกศีรษะด้วยสว่านชนิดพิเศษเพื่อระบายเลือดหรือของเสียจากใต้ชั้น dura หรือเพื่อที่จะทํา ventriculostomy, craniotomyหรือ craniectomy ต่อไป

2. Craniotomy เป็นการทําผ่าตัดโดยใช้สว่านพิเศษเอา bone flap ออกเพื่อเปิด duraเอาก้อนเลือดออก
   เสร็จแล้วเย็บ bone flap และ skin flap ไว้เหมือนเดิม

3. Craniectomy เป็นการทําผ่าตัดโดยใช้สว่านพิเศษเอา bone flap ออกเพื่อเปิด duraเอาก้อนเลือดออกเมื่อเสร็จแล้วเย็บ skin flap ไว้โดยตัดกะโหลกศีรษะบางส่วนออกไม่เย็บปิด

Pt : มีแผลเปิดที่ศีรษะบริเวณท้ายทอย ขนาด 2 เซนติเมตร

Mitral stenosis (MS) : มักจะคลำได้ right ventricular heave เสียง S1 ดัง และเสียง P2 ดังด้วย apical diastolic rumble มักจะได้ยินด้วยเสมอ บางรายจะได้ยิน opening snap ซึ่งเกิดตามหลัง S2 ได้ยินบริเวณระหว่าง apex และ left sternal border เสียง rumbling diastolic murmur มักจะมีเสียงต่ำ ผู้ป่วยเหล่านี้มักมีอาการเหนื่อยง่ายและผอมลง

Aortic regurgitation (AR) : ในรายที่ไม่รุนแรงจะได้ยิน diastolic murmur อย่างเดียว ในรายเป็นมากจะคลำได้ bounding peripheral pulse, pulse pressure กว้าง อาจเห็น suprasternal notch pulsation ร่วมด้วย เด็กที่เป็น AR รุนแรงปานกลางมักคลำได้ left ventricular heave และได้ยิน diastolic blowing murmur ตามหลัง S2 ฟังได้ชัดที่ left sternal border โดยให้ผู้ป่วยนั่งโน้มตัวมาข้างหน้า บางรายอาจจะ ได้ยิน ejection systolic murmur ที่ aortic area ด้วย เกิดจากrelative aortic stenosis.

Mitral regurgitation (MR) : mild mitral regurgitation พบบ่อยในการเป็นไข้รูห์มาติคครั้งแรก ในรายที่เป็นไม่รุนแรง ขนาดหัวใจปรกติอาจจะได้ยินแต่เพียง apical pansystolic murmur แต่ในรายที่เป็นมาก อาจจะคลำได้ว่า หัวใจโต มี left ventricular heave หรือ apical thrill และ pansystolic murmur ที่คั่งมากบริเวณ apex จะได้ยินชัดเจนเริ่มจากเสียง S1 และมักจะดังไปที่รักแร้ และสะบักข้างซ้าย S3 มักจะได้ยินในเด็กที่มี MR อย่างรุนแรงซึ่งมีภาวะหัวใจล้มเหลวร่วม ด้ว

มีภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน เนื่องจากปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาที่ลดลง และประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนก๊าซที่ปอดลดลง

ความทนต่อการออกแรงลดลงเนื่องจากมีภาวะการสูบฉีดโลหิตออกจากหัวใจลดลงเนื่องจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

ภาวะเลือดออกใต้เยือหุ้มสมองบริเวณกลีบสมองซีกซ้ายร่วมกับมีแผลเปดทีท้ายทอย2เซน ติเมตรร่วมกับโรคหัวใจรูมาติคร่วมกับภาวะหัวใจเต้นผิดปกติร่วมกับหัวใจโต

CC : มาด้วยอาการศีรษะบวมโน มีแผลเปิดบริเวณหนังศีรษะ 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล

PI : 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล ขณะผู้ป่วยเดินข้ามถนน เกิดอุบัติเหตุรถยนต์ชน ขณะโดนชนผู้ป่วยไม่สลบ จำเหตุการณ์ได้ ผู้ป่วยมีแผลเปิดบริเวณหนังศีรษะ ศีรษะบวมโน ญาติจึงนาส่งโรงพยาบาล

ESRD ฟอกไตทุกวันจันทร์ พฤหัส เสาร์ ที่ศูนย์ไตเทียม

หญิงวัยกลางคน อ่อนเพลีย ผิวคลา ผิวแห้ง มีแผลบริเวณศีรษะมีเลือดเก่าๆเปอนผม

E3-4V5M6 pupil 3 mm RTLBE motor power grade5 มีบวมกดบุ๋มบริเวณหน้าแข้งเล็กน้อย

3. ปัญหาการทำงานของต่อมไทรอยด์ เช่น ไฮเปอร์ไทรอยด์หรือไทรอยด์เป็นพิษ และไฮโปไทรอยด์หรือไทรอยด์ต่ำ

1. ปัญหาเกี่ยวกับหัวใจ เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ลิ้นหัวใจรั่ว ผนังหัวใจหนาผิดปกติ หลอดเลือดหัวใจตีบ หัวใจวาย แผลเป็นที่เนื้อเยื่อหัวใจจากหัวใจวายในอดีต รวมถึงการผ่าตัดหัวใจ

7. การสูบบุหรี่ การใช้สารเสพติด และการดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของคาเฟอีน

2. มีวงจรไฟฟ้าหมุนวนหลายตำแหน่ง (multiple reentrant circuits) จากพยาธิสภาพต่างๆ ที่ทำให้พังผืดเพิ่มขึ้น และการเปลี่ยนแปลงทางไฟฟ้าของเซลล์ หัวใจ (structural and electrical remodeling) ซึ่งนำไปสู่การนำไฟฟ้าที่ผิดปกติ เกิดเป็นวงจรหมุนวนขึ้น แต่ไม่สามารถ depolarize หัวใจห้องบนได้ทั้งหมด จึงไม่เกิดการบีบตัวของหัวใจห้องบน (loss of atrial kick) แต่จะเป็นการสั่นพลิ้วของหัวใจห้องบน

3. ผู้ป่วยแต่ละรายอาจมีกลไกการเกิดทั้ง สองแบบร่วมกัน

1. มีจุดกำเนิดไฟฟ้าผิดปกติ (focal activation) ซึ่งเกิดจากปัจจัยภายใน หัวใจ เช่น ความดันในห้องหัวใจที่เพิ่มขึ้น หรือปัจจัยจาก
   ภายนอก เช่น thyroid hormone, catecholamine เป็นต้น พบว่า ตำแหน่งของจุดกำเนิดไฟฟ้าที่ผิด ปกติมักอยู่ที่ pulmonary veins

3. การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจผ่านทรวงอก (transthoracic echocardiography) การตรวจดังกล่าวจะช่วยในการค้นหาความผิดปกติของลิ้นหัวใจ ขนาดของห้องหัวใจ การทำงานของหัวใจห้องล่าง และความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ

4. การเอ็กซเรย์ปอด (chest X-ray) เพื่อประเมินขนาดของหัวใจและความผิดปกติของปอด

2. ความถี่ของ P wave (Atrial rate) อยู่ในช่วง 350-600 ครั้ง/นาที

1. P wave หายไป มี Fibrillation (F) wave ลักษณะเป็นเส้นหยักไปมา ไม่สม่ำเสมอ เห็นชัดใน Lead II, III, aVF และ V2 แต่รูปร่างของ QRS complex ปกติ

2. การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate control) ผู้ป่วยที่เป็น AF แต่ไม่ปรากฏอาการ และไม่พบอาการของภาวะหัวใจวาย กำหนดชีพจรขณะพักให้น้อยกว่า 110 ครั้ง/นาที กลุ่มยาที่ใช้ส่วนใหญ่คือ Beta-Blocker เช่น Propranolol และ Calcium Channel Blocker เช่น Verapamil และ Diltiazem และยาอื่นๆ เช่น Digoxin และ Cordarone

3. การควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจ (rhythm control) การเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าจาก AF เป็น Normal Sinus Rhythm (NSR) จะช่วยลดอาการแสดงของ AF ได้ การควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจ ประกอบด้วยการใช้ยากลุ่ม Antiarrhythmics เช่น Cordarone การช็อคไฟฟ้า (synchronized cardioversion) การใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ (pacemaker) การจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (radiofrequency Ablation)

1. การดูแลเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง (stroke prevention) โรคหลอดเลือดสมอง เป็นภาวะแทรกซ้อนของ AF ที่อันตราย ซึ่งแพทย์มักจะป้องกันด้วยการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) เช่น Warfarin เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดไปอุดตันอวัยวะต่างๆ

ความทนต่อการออกแรงลดลงเนื่องจากมีภาวะการสูบฉีดโลหิตออกจากหัวใจลดลงเนื่องจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

อ่อนเพลีย ใจสั่น หายใจ ลำบาก ความดันโลหิตต่ำ และหมดสติ และส่วนน้อยผู้ป่วยจะมาด้วยอาการของระบบไหลเวียนโลหิตที่รุนแรง เช่น ภาวะหัวใจวาย (heart failure) และโรคหลอดเลือดสมอง (Embolic Stroke

Pt : อ่อนเพลีย มีโรคประจำตัวเป็นโรคความดันโลหิตสูง

ขนาดหัวใจที่โตกว่าปกตินั้นอาจแบ่งเป็น 2 ชนิดใหญ่ๆ คือ หัวใจโตจากกล้ามเนื้อที่หนาตัวกว่าปกติ เช่น ความดันโลหิตสูง หรือลิ้นหัวใจตีบ ก็ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจหนาขึ้นได้ อีกประการหนึ่ง คือ ขนาดของหัวใจโตขึ้น เพราะกล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวไม่ดี มีเลือดคั่งค้างในห้องหัวใจมาก ทำให้ขนาดของหัวใจโตขึ้น

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram) การตรวจโดยติดขั้วไฟฟ้าเข้ากับผิวหนังเพื่อบันทึกการทำงานของคลื่นไฟฟ้าในหัวใจ

เอคโคคาร์ดิโอแกรม (Echocardiogram) การวินิจฉัยด้วยคลื่นความถี่สูง ถือเป็นวิธีที่ดีที่สุดที่นำมาวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายภาวะหัวใจโต แพทย์จะสามารถตรวจดูขนาด ความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจ รวมถึงตรวจการทำงานว่าผิดปกติหรือไม่ โดยไม่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บปวดหรือมีผลข้างเคียงใด ๆ ตามมา

การตรวจเอกซเรย์บริเวณหน้าอก ถ่ายภาพหัวใจเพื่อดูว่าหัวใจมีขนาดใหญ่ผิดปกติ

ซักประวัติและสอบถามอาการของผู้ป่วย เพื่อดูว่ามีอาการหายใจเหนื่อยหอบหรืออาการของภาวะหัวใจล้มเหลวที่บ่งบอกถึงภาวะหัวใจโตหรือไม่

หมั่นออกกำลังกายอย่างพอดีโดยปรึกษาแพทย์ถึงกิจกรรมที่เหมาะสม

หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารเค็ม อาหารหวาน หรืออาหารที่มีไขมันสูง และเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือคาเฟอีนทั้งหลาย

ใช้เครื่องช่วยการไหลเวียนของเลือดในหัวใจห้องล่างซ้าย

เสี่ยงต่อแบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากหลอดลมหรือปอดถูกกดทับจากกล้ามนื้อหัวใจโต

V/S : T = 36.5 องศาเซลเซียส, P = 80/min, RR = 20/min, BP = 130/70 mmHg, SpO2 = 90%