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Cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva (CONTROLE DOS SINTOMAS…
Cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva
Cuidados paliativos se destinam a qualquer paciente em qualquer estágio de uma doença grave, e podem ter lugar juntamente do tratamento curativo.
A equipe multidisciplinar da UTI deve reavaliar continuamente a evolução clínica de seus pacientes, e
redefinir os objetivos do tratamento e considerar a provisão de cuidados paliativos quando o tratamento
não mais oferecer benefícios.
TOMADA DE DECISÃO
Os cuidados paliativos na UTI dão
suporte aos pacientes e familiares, podendo proporcionar
um ambiente mais confortável, a melhor cura e maior
conscientização a respeito da terminalidade da vida
A resolução número
1.805/2006 do Conselho Federal de Medicina (CFM) dá
suporte à suspensão de tratamentos fúteis para doença terminal
incurável, se aceita pelo paciente ou por seu representante
legal.
COMUNICAÇÃO
A qualidade da comunicação entre a equipe da
UTI e a família se relaciona diretamente com a satisfação
dos membros da família com o tratamento
Após inicial avaliação e estabilização do paciente, a primeira
reunião com familiares do paciente é essencial para
encontrar e identificar o principal responsável por tomar as decisões, relatar a avaliação inicial e o diagnóstico, assim
como planos terapêuticos, avaliar a existência de diretivas
antecipadas
Uma abordagem orientada ao problema, incluindo
sua solução, pioras e novos eventos
Preservar a dignidade, evitar
dano e prevenir/resolver conflitos são responsabilidades do profissional de saúde encarregado de cuidar do paciente durante seu final de vida.
Uma abordagem terapêutica comum poderia ser definida com base nas prévias discussões entre a equipe multidisciplinar na UTI
Esta abordagem proativa para comunicação dos cuidados paliativos aos pacientes e seus familiares diminuiu o tempo de permanência na UTI e no hospital
Quando se discute com o paciente e a família sobre deixar de fornecer novas terapias ou retirar as que estão em uso, o profissional de saúde deve deixar claro que se continuará a fornecer a eles um tratamento de suporte.
CONTROLE DOS SINTOMAS
Os opioides são a principal opção para controle da dor em pacientes críticos
Dispneia
agentes inotrópicos para insuficiência cardíaca
opiodes
diuréticos
ansiolíticos
broncodilatadores
corticóides
A fisioterapia pode atuar realizando exercícios respiratórios, trocas de decúbito, alongamentos, exercícios passivos, ventilação mecânica
NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO ARTIFICIAIS
Não melhoram os desfechos de pacientes em fase final de vida,e podem causar náuseas e aumentar o risco de aspiração.
Deve-se ter uma linha de comunicação efetiva com
o paciente, os familiares e respeitar a autonomia de dignidade do paciente
DIÁLISE
Uma vez iniciada a diálise, os nefrologistas devem avaliar
continuamente a utilidade deste procedimento
Deixar de fazer ou retirar a diálise é apropriado em casos
específicos, incluindo os a seguir:
Pacientes com capacidade de decidir que, plenamente informados e por escolha voluntária, recusam a
diálise ou solicitam que ela seja descontinuada.
Pacientes que não mais têm capacidade de decidir
e que previamente indicaram recusa da diálise em uma diretiva oral ou escrita
Pacientes que não mais têm capacidade de decidir
e cujo representante legalmente aceito recusa a diálise
ou solicita que ela seja descontinuada
Pacientes com comprometimento neurológico irreversível
e profundo
Recomenda-se também considerar não iniciar ou suspender
a diálise para lesão renal aguda, nefropatia crônica, ou nefropatia terminal
Deve-se também discutir indicação da diálise para pacientes
com nefropatia crônica em estágio 5 com idade acima de 75 anos que cumprirem dois ou mais dos critérios estatisticamente significantes de mau prognóstico
Quando se analisa uma decisão de retirada do tratamento, tanto o paciente quanto os familiares devem receber serviços de hospice
Os sintomas mais comuns nestes pacientes
são:
prurido urêmico
Estes sintomas podem ser controlados por um serviço tipo hospice
distúrbios do sono
dor
vômito
nâuseas
constipação
EXTUBAÇÃO PALIATIVA EM ADULTOS
Retirada
da ventilação mecânica
A retirada da ventilação mecânica pode
ser parte de ações paliativas nas UTI
Alguns pontos importantes para realizar extubação paliativa
Preparo do paciente e da família
São procedimentos práticos para extubação paliativa:
Retirar os bloqueadores neuromusculares por pelo menos 2 horas, Não utilizar bloqueadores neuromusculares.
Toda a equipe que tomar parte do procedimento
deve estar próxima ao paciente.
Remover a alimentação enteral 12 horas antes da
extubação.
Assegurar-se de que estejam em uso medicações endovenosas para controlar os sintomas antes e durante a extubação.
Manter acesso venoso para administrar medicamentos
para conforto do paciente
Manter um equipamento de sucção para qualquer
secreção oral após a extubação.
Elevar a cabeceira do leito para 35 - 45°
Reduzir a fração inspirada de oxigênio para a do ar ambiente e reduzir os parâmetros em 50%. Se o paciente permanecer confortável, reduzir a pressão de suporte e pressão positiva expiratória final para avaliar se ocorre ventilação sem desconforto. Se o paciente continuar confortável, realizar a extubação
Utilizar máscara de oxigênio com umidificação
após a extubação.
Observar os sintomas de ansiedade, dispneia e agitação,
e tratá-los, se necessário
Os sintomas mais comumente relacionados à remoção da ventilação mecânica e volta à ventilação natural são:
falta de ar
ansiedade
agitação
Nesses casos, as medicações mais utilizadas são os benzodiazepínicos e os opioides
Preparo da equipe de profissionais de saúde
O processo completo leva cerca de 20 a 60 minutos
É altamente recomendada a presença de uma equipe multidisciplinar para dar suporte à família
A família deve estar ciente da possibilidade de que após a extubação paliativa, o paciente pode manter a respiração natural por horas ou dias
Em um estudo recente, metade dos pacientes morreram após 1 hora da extubação paliativa, e a maioria deles sobreviveu até 10 horas.
CUIDADOS PALIATIVOS E HOSPICE
Hospice é um importante benefício proporcionado para pacientes com doenças terminais
As pessoas que recebem cuidados de hospice não mais recebem tratamento curativo para sua doença de base.
Os cuidados de hospice devem proporcionar tratamento especializado, controle da dor e suporte emocional e espiritual expressamente adaptados às necessidades e aos desejos do paciente
Os cuidados de hospice objetivam em cuidar, e não em curar.