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Cuidados Paliativos (Dispneia (Diuréticos;, Agentes inotrópicos para…
Cuidados Paliativos
Qualquer evento que precipite uma admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) pode levar à piora irreversível dos sintomas de uma doença crônica ou de um evento agudo.
A equipe multidisciplinar da UTI deve reavaliar continuamente a evolução clínica de seus pacientes, o que inclui redefinir os objetivos do tratamento e considerar a provisão de cuidados paliativos quando o tratamento não mais oferecer benefícios.
Em alguns casos, a morte é inevitável e retardada
somente com elevados custos psicológicos, sociais e financeiros para todas as partes envolvidas nestes processo (paciente, família e profissionais de saúde).
Em muitos casos, o tratamento adicional não atinge os objetivos de tratamento do paciente. Estas situações vem se tornando mais frequentes, já que hoje 20% a 33% dos pacientes morrem na UTI.
A OMS concluiu que apenas 14% dos pacientes em todo o mundo que necessitam de cuidados paliativos recebem este tipo de atenção.
Muitos deles são tratados na UTI. Em razão da ampla disponibilidade de tecnologias para suporte de vida nas UTI, a coexistência de cuidados paliativos na UTI é um desafio.
A finalidade primária da UTI não deve ser
apenas promover tratamento agressivo, deve também ajudar pacientes e familiares a tomarem decisões sábias, no que se refere ao final da vida.
A presença de um serviço de cuidados paliativos é elemento para acreditação adotado como necessário pela American College of Surgeons Commission on Cancer e utilizada para a escolha dos melhores centros médicos nos Estados Unidos.
Os cuidados paliativos na UTI dão
suporte aos pacientes e familiares, podendo proporcionar um ambiente mais confortável, a melhor cura e maior conscientização a respeito da terminalidade da vida.
A constituição brasileira declara que
a dignidade humana na morte é um direito primário, o que se alinha com a retirada do suporte de vida.
A resolução número 1.805/2006 do Conselho Federal de Medicina (CFM) dá suporte à suspensão de tratamentos fúteis para doença terminal incurável, se aceita pelo paciente ou por seu representante legal.
A diretiva antecipada de vontade (resolução
1.995/2012 do CFM) é um documento legal e ético que
permite aos profissionais de saúde respeitar a vontade de uma determinada pessoa. Este documento permite que
alguém faça suas próprias escolhas com relação a futuros
tratamentos, como de receber ou recusar um tratamento, caso se encontre incapacitado de comunicar-se ou expressar sua vontade.
A comunicação com o paciente e seus familiares pode ser dificultada na UTI, em razão da severidade da doença, de complicações médicas, do elevado risco de óbito e do limitado conhecimento médico da família.
Os esforços para melhorar a qualidade e a quantidade destas discussões (quando o paciente se encontra estável) melhoram
a eficiência das UTI, reduzem o ônus dos cuidados ao paciente durante o período de fim da vida, e reduzem o fardo sobre as famílias e provedores de cuidados médicos.
A boa comunicação é parte essencial da prática médica na UTI. Práticas padronizadas proporcionam uma base para melhora do cuidado aos pacientes na maioria das situações.
Os elementos chave são: identificar as pessoas da
equipe médica e da família (em geral quem toma as decisões médicas); estabelecer um horário regular para encontros diários; definir os principais problemas inicialmente e à medida que ocorre a evolução clínica; identificar e respeitar as preferências do paciente quanto ao tratamento e comunicar-se de forma concisa e consistente.
Após inicial avaliação e estabilização do paciente, a primeira reunião com familiares do paciente é essencial para encontrar e identificar o principal responsável por tomar as decisões, relatar a avaliação inicial e o diagnóstico, assim
como planos terapêuticos, avaliar a existência de diretivas antecipadas e planejar as reuniões subsequentes. Esta primeira reunião é, em geral, a
mais longa e estabelece as expectativas para as reuniões futuras.
Uma abordagem orientada ao problema, incluindo
sua solução, pioras e novos eventos, ajuda na organização das reuniões.
A evolução clínica na UTI pode direcionar as discussões subsequentes na situação, futuras necessidades terapêuticas ou opções de cuidados paliativos. Esta abordagem é eficaz tanto se o desfecho for de recuperação completa, quanto se for de óbito na UTI, ou transição para cuidados paliativos exclusivos.
Preservar a dignidade, evitar dano e prevenir/resolver conflitos são responsabilidades do profissional de saúde encarregado de cuidar do paciente durante seu final de vida. Existe uma mudança de paradigma, já que o foco se torna aliviar o sofrimento, em vez de curar a doença do paciente.
Uma abordagem terapêutica comum poderia ser definida com base nas prévias discussões entre a equipe multidisciplinar na UTI, Isto ajuda a evitar sentimentos de incerteza para pacientes e familiares, Como frequentemente há
múltiplas especialidades envolvidas, como médico clínicos cirurgiões, oncologistas, intensivistas, especialistas em cuidados paliativos, é grande o risco de mal entendidos.
A retirada de suporte avançado de vida deve ser
feita com o envolvimento da equipe multidisciplinar e da família, para assegurar que esta decisão seja coerente com os valores e objetivos daquele paciente em particular, Devem ser assegurados todos os esforços para evitar desconforto, manter a analgesia, e controlar os sintomas, como dor, agitação e dispneia.
Quando se discute com o paciente e a família sobre deixar de fornecer novas terapias ou retirar as que estão em uso, o profissional de saúde deve fazê-lo deixando claro que se continuará a fornecer a eles um tratamento de suporte
DOR
Opióides ainda são a principal opção para controle da dor;
Drenagem torácica.
Retirada de dispositivos;
Dispneia
Diuréticos;
Agentes inotrópicos para insuficiência cardíaca;
Suspensão da hidratação endovenosa;
Oferecimento de terapia não farmacológica.
Outras medicações podem ser utilizadas como adjuvantes, como: diuréticos, broncodilatadores e corticosteroides.
O posicionamento do paciente com doença pulmonar unilateral pode ser uma importante medida não farmacológica, Considera-se oxigênio para pacientes com hipoxemia.
Uma vez iniciada a diálise, os nefrologistas devem avaliar continuamente a utilidade deste procedimento. A retirada da diálise, quando o tratamento global já não mais é benéfico para o paciente é, atualmente, uma prática amplamente aceita em diversos países.
Em relação à decisão de não iniciar ou descontinuar o uso de diálise, as recomendações são as seguintes: se for apropriado, limitar a diálise para pacientes com lesão renal aguda, nefropatia crônica ou nefropatia terminal em certas situações bem definidas.
Deixar de fazer ou retirar a diálise é apropriado em casos específicos, incluindo os a seguir:
Pacientes com capacidade de decidir que, plenamente informados e por escolha voluntária, recusam a
diálise ou solicitam que ela seja descontinuada;
Pacientes que não mais têm capacidade de decidir
e que previamente indicaram recusa da diálise em
uma diretiva oral ou escrita;
Pacientes que não mais têm capacidade de decidir
e cujo representante legalmente aceito recusa a diálise ou solicita que ela seja descontinuada;
Pacientes com comprometimento neurológico irreversível e profundo.
Cuidados médicos que incorporam cuidados paliativos com atenção para o conforto do paciente e qualidade de vida ao morrer devem ser tratados diretamente ou conduzidos em consulta com a área de cuidados paliativos com referência para um programa de hospice.
Recomenda-se também considerar não iniciar ou suspender a diálise para lesão renal aguda, nefropatia crônica ou nefropatia terminal em pacientes com prognóstico muito reservado ou para aqueles nos quais a diálise não pode ser conduzida com segurança. Encontram-se nestas
categorias os seguintes pacientes:
Aqueles cuja condição clínica não permite o processo técnico de diálise;
Em razão da incapacidade do paciente de cooperar.
Condições do paciente são demasiadamente instáveis;
Doença terminal de causas não renais;
Outra decisão difícil a ser tomada se refere à retirada da ventilação mecânica.
Os tópicos a seguir descrevem alguns pontos importantes para realizar extubação paliativa assegurando a dignidade do paciente:
Preparo da equipe de profissionais de saúde;
Preparo do paciente e da família;
Remover a alimentação enteral 12 horas antes da
extubação;
Retirar os bloqueadores neuromusculares por pelo
menos 2 horas;
Toda a equipe que tomar parte do procedimento
deve estar próxima ao paciente;
Assegurar-se de que estejam em uso medicações
endovenosas para controlar os sintomas antes e
durante a extubação.O objetivo deve ser aliviar os
sintomas, como dificuldade para respirar e agitação;
Manter acesso venoso para administrar medicamentos para conforto do paciente;
Manter um equipamento de sucção para qualquer
secreção oral após a extubação;
Reduzir a fração inspirada de oxigênio para a do
ar ambiente e reduzir os parâmetros em 50%. Se
o paciente permanecer confortável, reduzir a pressão de suporte e pressão positiva expiratória final
para avaliar se ocorre ventilação sem desconforto. Se o paciente continuar confortável, realizar a
extubação.
Utilizar máscara de oxigênio com umidificação
após a extubação;
Observar os sintomas de ansiedade, dispneia e agitação, e tratá-los, se necessário.
Os sintomas mais comumente relacionados à remoção da ventilação mecânica e volta à ventilação natural:
Agitação;
Falta de ar.
Ansiedade;
O processo completo leva cerca de 20 a 60 minutos. É altamente recomendada a presença de uma equipe multidisciplinar para dar suporte à família em termos espirituais, incluindo um psicólogo ou assistente social.
A família deve estar ciente da possibilidade de que,
após a extubação paliativa, o paciente pode manter a respiração natural por horas ou dias.
Em um estudo recente, metade dos pacientes morreram após 1 hora da extubação paliativa, e a maioria deles sobreviveu até 10 horas.
Os cuidados de hospice devem proporcionar:
Tratamento especializado;
Controle da dor;
suporte emocional e espiritual expressamente adaptados às necessidades e aos desejos do paciente.
Os cuidados de hospice objetivam em cuidar, e não em curar. Os cuidadosde hospice são prestados:
No domicílio do pacinete;
Em hospitais;
Em outros tipos de instalações especializadas nos cuidados
de pacientes nas últimas semanas ou dias de vida.
Mesmo nos dias atuais, o câncer ainda
é responsável pela maioria dos pacientes neste tipo de serviço.
São atualmente 6.100 programas á nível nacional.
Condutas Fisioterapêuticas:
Redução da dor:
Termoterapia
Massoterapia
Relaxando a musculatura e promovendo o alívio da dor, bem como dimuindo o estresse e ansiedade.
Utilização do TENS
Promovendo analgesia.
Alongamentos passivos e ativos:
Alongamento de todos os membros;
De forma manual ou com a faixa elástica.
Evitando a atrofia muscular e a rigidez articular;
Exercícios respiratórios:
Ventilação mecânica;
Manobras de higiene brônquica;
Reexpansão pulmonar;
Suporte de O2.
Posicionamentos:
Evitar possíveis úlceras de decúbito;
Quando possível praticar deambulação;
Trocas de decúbito na cama;
Mudanças de posições para sentadas.
A lei assume que ninguém, mesmo em uma
situação que ameace a vida, pode ser forçado a aceitar um
tratamento médico ou cirurgia.
Sugere-se que, quando se analisa uma decisão de retirada do tratamento, tanto o paciente quanto os familiares devem receber serviços de hospice, para proporcionar suporte emocional e espiritual, e para ajudar no controle dos sintomas físicos.
Os sintomas mais comuns nestes pacientes são dor, prurido urêmico, distúrbios do sono, náuseas, vômitos e constipação. Em geral, estes sintomas podem ser
controlados por um serviço tipo hospice.
Utilizar benzodiazepínicos e os opioides.
Hospice é um importante benefício proporcionado para
pacientes com doenças terminais pelo sistema Medicare
dos Estados Unidos.
O hospice é considerado um modelo para cuidados
compassivos com qualidade para pacientes que enfrentam
uma doença limitante do tempo de vida.
O suporte é também proporcionado para os familiares do
paciente.
Os serviços de hospice estão disponíveis para pacientes com qualquer doença terminal, independentemente de idade,
religião ou raça.
Os quatro principais diagnósticos primários, exceto câncer, entre pacientes admitidos para programas de hospice durante o ano de
2014 foram: demência (14,8%), cardiopatia (14,7%), doença pulmonar (9,3%) e acidente vascular cerebral ou
coma (6,4%).
Quando um paciente é transferido para “cuidados de
conforto”, a equipe da UTI tem o suporte da equipe de cuidados paliativos, que pode incluir profissionais da UTI
no planejamento dos cuidados e também acompanhará o
paciente quando tiver alta da UTI.
CONCLUSÃO: A mortalidade nas unidades de terapia intensiva permanece elevada, e as equipes de profissionais de saúde das
UTIs constantemente enfrentam situações complexas
.
Precisamos estar preparados para discutir com
os pacientes e suas famílias as limitações da tecnologia para curar e também proporcionar cuidados de conforto.
Muitos casos precisarão de cuidados paliativos fornecidos
por uma equipe de suporte, além de orientação do comitê de ética do hospital.
Cuidados paliativos se destinam a qualquer paciente em ualquer estágio de uma doença grave. E podem ter lugar juntamente do tratamento curativo.