Doença renal crónica

Classificação

Clínica

Fisiopatologia

Diagnóstico

Fase de iniciação

Fase de progressão

Depende da etiologia

Mecanismos adaptativos --> hipertrofia e hiperfiltração

Independente da etiologia

Mecanismos maladaptativos --> esclerose e diminuição do nº de nefrónios

Etiologia

Nefropatia diabética

Glomerulonefrite

Nefropatia hipertensiva

Doença renal poliquística autossómica dominante

Outras nefropatias quísticas e tubulointersticiais

TFG

Albuminúria (rácio proteinúria/albuminúria na 1ª urina da manhã ou urina de 24h)

G1 - >=90

G2 - 60-89

G3 - 30-59

G4 - 15-29

G5 - <15

A1 - <30 mg/g

A2 - 30-300 mg/g

A3 - >300 mg/g

Estadios da DRC

1 e 2 - assintomáticos

3 e 4 - complicações clínicas e laboratoriais

5 - alterações marcadas, acumulação de toxinas, síndrome urémico

Distúrbios dos fluídos, eletrolíticos e ácido-base

Na+ e H2O:

  • hipervolémia por retenção de Na+
  • hipoNa+ (raro)
  • hipovolémia por incapacidade de reter Na+ e H2O --> risco de hipoperfusão e agudização da DRC

K+:

  • HiperK+
  • HipoK+ (raro)

Acidose metabólica:

  • hiperclorémica (sem aumento de AG) nos estadios 1 a 3 da DRC
  • normoclorémica (com aumento do AG) em estadios avançados, por retenção também de aniões dos ácidos orgânicos

Alterações cardiovasculares

Doença isquémica vascular

HTA, HVE e miocardiopatia dilatada

Pericardite

Distúrbios do metabolismo fosfo-cálcio

Alterações hematológicas

Anemia de doença crónica

Hemostase anormal:

  • disfunção plaquetária com tendência hemorrágica

Manifestações ósseas (aumento da PTH por hipoCa2+ e hiperP):

  • osteíte fibrosa quística
  • doença óssea adinâmica
  • osteomalácia
  • osteoporose

Manifestações no sistema cardiovascular:

  • calcifilaxia (calcificação dos tecidos moles e obstrução vascular)

Outras complicações

Alterações neuromusculares

Alterações GI e nutricionais

Distúrbios endócrinos

Alterações dermatológicas

IC e edema pulmonar de baixa pressão (imagem em asa de morcego no Rx!)

Troponinas estão geralmente elevadas na DRC --> importante fazer medições seriadas para dx de EAM!

Imunossupressão

Perturbações de memória, concentração e sono; soluços, cãimbras e fasciculações; letargia, asterixis, mioclonias, convulsões e encefalopatia com coma; neuropatia periférica em luva e meia

Gastrite, doença ulcerosa péptica, estomatite; obstipação; anorexia, náuseas, vómitos; hálito urémico; desnutrição proteico-calórica

Aumento da insulina em circulação nos insulinotratados, disfunção sexual, atraso na maturação sexual (adolescentes), diminuição da fertilidade, dislipidémia

Prurido (por hiperK+), hiperpigmentação (deposição de urocromos), equimoses frequentes, dermopatia fibrosante nefrogénica (por uso de gadolíneo como contraste na RM)

Rastreio de doentes com AF e com co-morbilidades de alto risco (DM, HTA, etc.)

HC

EO

PA e lesões de órgão-alvo

Pesquisa de edema

Pesquisa de polineuropatia sensorial

Pesquisa de asterixis e atrito pericárdico (indicam síndrome urémico)

Fundoscopia (retinopatia diabética)

Exame do pré-cordial (lift do VE ou S4)

Análises

Ureia e creatinina - rever valores de análises anteriores!

Cálcio, fosfato, PTH, Vit D

Hemograma

Vit B12 e ácido fólico

Serologias para doenças autoimunes se glomerulonefrite

Eletroforese de proteínas séricas e urinárias para exclir mieloma múltiplo

Urina 24h - proteínas totais, albumina

MCDTs

Ecografia renal - rins pequenos na DRC (excepto nefropatia diabética, por HIV e amiloidose)

Ecodoppler, cintigrafia, TC e RM - para doença renovascular

Cistografia miccional - para nefropatia de refluxo

Biópsia renal (percutânea, cirúrgica ou laparoscópica) - pouco útil em estadios avançados por haver fibrose

Ver contra-indicações nos slides da aula

Terapêutica

Tx da causa subjacente à DRC

Atraso da progressão da DRC

Controlo da HTA - PA alvo < 140/90 mmHg (IECAs/ARAs ou BCC em 2ª linha)

Controlo da DM - HbA1c alvo < 7%

Alteração dietética - restrição proteica controversa, restrições de fósforo

Evicção de nefrotoxinas - ajuste da dose de fármacos, evicção de contrastes

Inibição do SRAA - uso de IECAs ou ARAs

Aumento de sobrevida na DRC

Transplante renal (dador vivo ou cadáver, relacionado ou não com o doente)

Hemodiálise (3x/sem, 4h)
(complicações comuns: cãimbras e hipotensão)

Diálise peritoneal (contínua ambulatorial - 4-6x/dia - ou cíclica contínua - durante o sono)
(risco de peritonite, deterioração progressiva da permeabilidade das membranas peritoneais)

Indicações absolutas para diálise - "PECANDD":
Pericardite urémica
Encefalopatia
Cãimbras musculares intratáveis
Anorexia e náuseas
Neuropatia periférica
Distúrbios hidro-eletrolíticos refratários (HiperK+, aumento do VLEC)
Desnutrição