Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่4 การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ (CPR 2015 (C: Chest compression…
บทที่4 การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ
Primary Assessment
A : airway maintenance with cervical spine protection
สาเหตุของ airway obstruction
Tissue Inflammation
Trauma F.B.
Decreased consciousness
สาเหตุเหล่านี้นำไป สู่ภาวะ Hypoxia
อาการและอาการแสดง
ระบบผิวหนัง – ซีดเย็น แห้งเขียวคล้ า เหงื่อออกมาก
ระบบหายใจ - เหนื่อยง่าย หายใจเร็วหายใจล าบากหยุดหายใจ
ระบบประสาท – วิตกกังวลกระสับกระส่ายสับสนอ่อนเพลีย Coma
ระบบหัวใจและหลอดเลือด - ชีพจรเร็ว , EKG ผิดจังหวะ - เจ็บหน้าอก - ความดันเลือดสูงร่วมกับอัตราเต้นหัวใจเร็ว – ความดันเลือดต่ำร่วมกับอัตราเต้นหัวใจช้า
การดูแลเบื้องต้นเกี่ยวกับการหายใจ
1.เอาสิ่งแปลกปลอมออกจากปากเค้าแนะนำคอ
2.เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
3.การใส่ airway
4.การให้ออกซิเจนผ่านหน้ากากชนิดต่างๆ
5.การใช้วิธีพิเศษในการดูแลทางเดินหายใจ
B : Breathing and ventilation
1.ดู:อัตราจังหวะความลึกตื้นของการหายใจความยาวของการหายใจเข้าออกลุงที่ผ่านเข้าออกทางปากจมูกหรือท่อหายใจความสามารถของการขยายตัวของทรวงอกความผิดปกติต่างๆเช่น Paradoxical chest movement เวลาหายใจเข้าก็จะดูเหมือนว่า chest นั้นยุบลงไปในขณะที่หายใจออกก็จะเกิดคิดว่า chestมันขยายออก
2.คลำ : ตำแหน่งที่กดเจ็บ crepitus, , subcutancous emphysema, tracheal deviation ความผิดปกติของกระดูกอก
3.เคาะ : ความผิดปกติคือ hyperresonance หรือ dullness บริเวณ ปอด
4.ฟัง : พบ breath sound ไม่เท่ากัน
ปัญหาการหายใจที่คกุคามชีวิต
Tension pneumothorax อาการที่พบ
หายใจลำบาก ฟังเสียงหายใจข้างนั้นไม่ได้ เคาะโปร่ง tracheal deviation , distended neck vien , cyanosis
การรักษาฉุกเฉิน - ปิดด้วยวาสลินก๊อซและทา needle thoracostomy 2nd ICS, MCL เพื่อระบายลมออก หลังจากนั้นส่งผู้ป่วยไปเอกซเรย์และใส่ ICD ที่ 5th ICS,MCL
Open pneumothorax หรือ sucking chest wound
ขนาดของ รูเปิดที่ทำให้หายใจไม่ได้ คือ 2/3 ของØหลอดลม
อาการที่พบ หายใจล าบากมาก มีเสียงลมถูกดูดเข้าไป มีเสียงลมในช่องเยื่อ หุ้มปอดหายใจเร็ว คล้ายเสียงคำราม
การรักษา - ทำ three sided dressing - ทำ ICD แยกจากแผล opened wound - ถ้าผู้ป่วยไม่ดีขึ้น (PaO2 <60 มม.ปรอท) อาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ และ ใช้เครื่องช่วยหายใจ
Flail chest
สาเหตุ ที่ทำให้หายใจไม่พอ คือ การบาดเจ็บของเนื้อปอด อย่างรุนแรง และมีอาการปวดมาก
อาการที่พบ หายใจลำบาก เขียว มีภาวะขาดออกซิเจน มักพบร่วมกับ hemo/pnuemothorax หรือ lung contusion
การรักษา
-ใช้ ventilato
-ติดตามดู arterial blood gas อย่างใกล้ชิด เพราะผู้ป่วยอาจต้องใส่ท่อ ช่วยหายใจ
Massive hemothorax
ภาวะที่มีเลือดอยูในช่องเยื่อหุมปอด มากกวา> 1500 มล.
อาการที่พบ หายใจลำบาก เขียว เหนื่อย ต้องใช้กล้ามเนื้อระหว่าง ซี่โครงในการหายใจ เคาะทึบ มีอาการช็อคร่วมด้วย trachea และ mediastinum ถูกดันไปด้านตรงข้าม ฟังไม่ได้ยินเสียงหายใจ
การรักษา ภาวะฉุกเฉิน
3 more items...
D : Disability, Deformities, Drainage
Disability
• คือการประเมินระบบประสาทอย่างรวดเร็วให้รู้ถึง
• ระดับความรู้สึกตัวโดยใช้Glasgow coma score (GCS) และปฏิกิริยา ของรูม่านตาต่อแสง
• ใช้ AVPU method คือ A : alert V : vocal stimuli P : pain stimuli U : unresponsive
Deformities
คือ การประเมินความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและกระดูก โดยดูที่ รูปร่างและหน้าที่ การทำงานผิดปกติไปหรือไม่
Drainage
เป็นการสังเกตสิ่งขับหลั่งจากปาก จมูก ช่องหู บริเวณ penis และ urethral meatus เพื่อการวินิจฉัยต่อไป
E : Exposure, Environmental control, EKG
• การถอดเสื้อผ้าผู้บาดเจ็บเพื่อการประเมินที่ชัดเจน สำรวจดูทั้งด้านหน้า และด้านหลัง
• ดูแลความอบอุ่น แก่ผู้ป่วยให้เพียงพอ เพื่อป้องกันภาวะhypothermia ด้วยวิธิการต่อไปนี้ เช่น ผ้าห่ม เครื่องhyperthermia อุ่นสารน้ำที่ทำให้อากาศที่หายใจเข้าอุ่น เป็นต้น
• ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
F : Fluid, Foley
-การวิเคราะห์ปริมาณสารน้ำที่ควรได้รับ
-การเจาะเลือดส่งตรวจค่า ABG, Hct, WBC, PT, PTT, type & cross match, electrolytes, alcohol level Cardiac enzymes (ถ้ามีการบาดเจ็บต่อหัวใจ) และอื่นๆ ที่จำเป็น
-การประเมิน content จากทางเดินอาหาร ,การดูแล NG tube ให้มีการ ระบาย gastric content , สังเกตการเคลื่อนไหวลำไส้
การใส่ท่อทางเดินปัสสาวะ ประเมินปัสสาวะ , ส่งปัสสาวะตรวจวิเคราะห์ ส่วนประกอบของน้ำปัสสาวะ
C : Circulation
• คลำชีพจรที่ Radial ,Brachial , Carotid artery ถ้าไม่ มีชีพจรทำ CPR
• ตรวจ Capillary refill
• ตรวจสอบบาดแผล
• คลำผิวหนัง ปลายมือ ปลายเท้า
• Trauma Score
CPR 2015
C: Chest compression Position
ตำแหน่งในการวางมือของการปั๊มต้องวางมือตรงส่วนล่างของกระดูก หน้าอก ( lower half of sternum bone )
• เริ่มกดหน้าอก 30 ครั้ง โดยให้ความสำคัญกับ
-กดเร็ว (อย่างน้อย 100-120 ครั้ง/นาที)
-กดลึก (อย่างน้อย 2 นิ้ว หรือ 5 เซนติเมตร ไม่เกิน 2.4 เซนติเมตร หรือ 6 เซนติเมตร)
-ถอนมือจนสุด ปล่อยให้หน้าอกขยายกลับอย่างเต็มที่หลังการกดแต่ละครั้ง
-กดให้ต่อเนื่อง
• วางสันมือข้างหนึ่งตรงครึ่งล่างกระดูกหน้าอกและวางสันมืออีกข้างหนึ่ง ซ้อนบนมือแรกล็อคประสานนิ้วมือเข้าด้วยกัน
• หรือ ถ้าเป็นผู้ชายวางสันมือลงตรงบริเวณระหว่างหัวนม
• แขนเหยียดตึงแนวดิ่งไม่งอศอก
• นับ 1 และ 2 และ 3 ………..สิบเอ็ด สิบสอง…………30
A: Airway
เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ด้วยการทำ การเชิดหัว-เชยคาง (head tilt-chin lift) หรือยกกราม (jaw thrust)
B: Breathing
ช่วยหายใจ 2 ครั้ง แล้วเริ่มกดหน้าอกในข้อ 1 ต่อ เพื่อให้อัตราการกดหน้าอกต่อการช่วยหายใจ = 30:2 การผายปอดแต่ละครั้ง มากกว่า 1 วินาทีและสามารถทำให้หน้าอกยกขึ้นได้ ในแต่ละครั้ง
ทำขั้นตอน C-A-B
ไปเรื่อย ๆ จนกว่า เครื่องช็อกไฟฟ้า (defibrillator) มาถึง เวอร์ชัน2015เน้นการเข้าถึงเครื่อง AED(Automated External Defibrillator)ให้เร็วที่สุด จึงมีการเปลี่ยนชื่อจาก AED เป็น PAD (Public access Defibrillator)
2017 CPR Algorithm
การดูแลหลังการกู้ชีวิต (Post-Cardiac Arrest Care)
ให้ O2 ให้น้อยที่สุด เพื่อรักษาระดับ O2 sat ให้ >= 94%
ช่วยหายใจด้วยอัตรา 10-12 ครั้ง/นาที โดยให้ระดับ PETCO2 อยู่ ในช่วง 35-45 mmHg
รักษาภาวะความดันโลหิตต่ำ โดยให้ SBP >= 90 mmHg ด้วยการให้ IV fluid หรือยา vasopressor (Dopamine, Adrenaline, Norepinephrine)
รักษาระดับน้ำตาลในเลือด ให้อยู่ในช่วง 144-180 mg%
พิจารณาทำInduced Hypothermia โดยลดอุณหภูมิ ร่างกายลงเหลือ 32-34 องศาเซลเซียสเป็นเวลา 12-24 ชั่วโมง
พิจารณาสวนเส้นเลือดหัวใจ เพื่อเปิดทางเดินเส้นเลือด coronary (coronary reperfusion)กรณีที่สงสัยสาเหตุ หัวใจหยุดเต้นจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
Secondary Assessment
•การซักประวัติโดยละเอียด
ข้อมูลพื้นฐานการบาดเจ็บ
-พฤติกรรม และสภาพของผู้ป่วยก่อนบาดเจ็บ
-ลักษณะของผู้ป่วยหลังบาดเจ็บทันที
-ผู้ป่วยได้รับการช่วยเหลืออย่างไร ณ ที่เกิดเหตุ
-อะไรที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล
-อาการสำคัญเกิดมานานเพียงใด
-ปวดเพียงใดและอะไรทำให้ปวดเพิ่มขึ้น
•การตรวจร่างกายแต่ละระบบ
•diagnostic test
•การถ่ายภาพรังสี การตรวจพิเศษ
•การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งอาจเริ่มตั้งแต่การประเมินในระยะท้าย ของการประเมินขั้นต้น
การประเมินความเจ็บปวด
•P : Pain
•Q : Quality of the pain
•R : Region and radiation
•S : Severity
•T : Timing
แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วย Multiple Trauma
Airway assessment ดำเนินการดังนี้
1.1 ผู้ป่วยที่ต้องใส่ท่อหายใจ (Need endotracheal intubation และ assist respiratory)
a. Apneic patient ไม่หายใจ
b. patient in Respiratory distress หายใจไม่สะดวกประเมิน
1.2 Airway clear
2.Breathing assessment
แน่นหน้าอก
เหนื่อยหอบ
มีประวัติบาดเจ็บที่หน้าอก
มีร่องรอยบาดเจ็บที่หน้าอก
Dyspnea ,Tachypnea
2.1 Respiratory distress & Diminish breath sound
มีอาการและอาการแสดงของ Pneumohemothroraxใส่ ICD และส่ง ฉายภาพรังสีCXR
2.2 Questionable clinic
คลำได้# Rib
มีแผลบริเวณอก
มีรอยฟกช้ าที่บริเวณทรวงอก
มีประวัติได้รับการกระแทกที่บริเวณทรวงอก
2 Opinion แล้วไม่แน่ใจ
พิจารณาส่ง CXR พิจารณาจากฟิล์ม
Circulatiry assessment
แพทย์ พยาบาลวิชาชีพ / ทีมการ พยาบาลประเมินสภาพผู้ป่วย และตรวจวัดสัญญาณชีพช้าและ stop external bleeding โดยการใช้ Pressure เช่น ใช้มือ Elastic Splint
3.1 BP<90/60 mmHg or pulse rate > 100 min ใหด าเนินการ ดังนี้ให Challenge 2 L of RLS และ cross matching และประเมิน อาการ / อาการแสดง
3.2 BP>90/60 mmHg or pulse rate < 100/min ให้ดำเนินการ รักษาพยาบาลในขั้นตอนตอไป
Specific injury assessment และ Specific management แพทย์ พยาบาลวิชาชีพ / ทีมการพยาบาล
• ประเมินสภาพผู้ป่วยและตรวจวัดสัญญาณชีพซ้ำตรวจร่างกายโดย ละเอียด ตรวจดูการบาดเจ็บแต่ละระบบ
• จัดลำดับความสำคัญก่อนหลังของการบาดเจ็บ
• ปรึกษาแพทย์ที่เกี่ยวข้องทั้งในและนอกกลุ่มงาน
• ดำเนินการแก้ไขการบาดเจ็บตามลำดับความสำคัญ
• บันทึกข้อมูลลงในแฟ้มประวัติผู้ป่วยอย่างครบถ้วน