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Insuficiencia renal aguda (II).Tratamiento. (Tratamiento de soporte y…
Insuficiencia renal aguda (II).Tratamiento.
Tratamiento de soporte y farmacológico
administración de cristaloides como el suero salino fisiológico en una concentración de 0,9%
suero hipotónico al 0,45%
Se iniciará el tratamiento médico frente a la causa que lo ha provocado
se reservará el ringer lactato para situaciones de extrema gravedad
Terapia renal sustitutiva. Si a pesar de todas estas medidas
persiste la hiperpotasemia, se debe valorar iniciar una terapia
renal sustitutiva (TRS)
Reducir el potasio corporal total. Se administrará furosemida intravenosa en dosis de 40-80 mg
Introducción del potasio en el interior celular. Para ello
se diluyen 10 unidades de una insulina de acción corta en 50 ml de glucosa al 50% y se administra en 10-15 minutos.
Cardioprotección. Inicio de tratamiento con gluconato de
calcio al 10%, 10 ml o cloruro de calcio al 10% 5 ml por vía
intravenosa administrados en 2-5 minutos y con monitorización cardíaca constante.
Tratamiento de la hiperpotasemia:
Se trata de una emergencia cuando alcanza niveles séricos
superiores a 6,5 mEq/l y/o presente alteraciones en el ECG
Terapia renal sustitutiva. Indicaciones
para el inicio
Situaciones en las que se requiere un mejor manejo de
los líquidos (oliguria/anuria
Para la corrección de alteraciones electrolíticas y de
pH (hiperpotasemia: K superior a 6,5 mEq/l
Para el tratamiento de alteraciones clínicas secundarias
a la uremia (miopatía, encefalopatía o pericarditis).
parametros
bioquimicos
Urea sérica (> 160 mg/dl o 27 mmol/l)
Acidosis metabólica refractaria pH < 7,15
Hiperpotasemia refractaria > 6,5 mmol/l
Anomalías electrónicas refractarias: hiponatremia, hipernatremia o hipercalcemia
Síndrome de lisis tumoral con hiperuricemia e hiperfosfatemia
clinicos
Diuresis < 0,3 ml/kg/24 horas o anuria absoluta durante 12 horas
Insuficiencia renal aguda con fallo multiorgánico
Sobrecarga de volumen refractario (particularmente edema agudo de pulmon
Afectación de órgano diana: pericarditis, encefalopatía, neuropatía, miopatía,
sangrado urémico
Envenenamiento grave o sobredosis de drogas
Opciones técnicas de terapia renal
sustitutiva
Hemodiálisis intermitente
El uso de tampones con bicarbonato que mejoran la estabilidad hemodinámica frente a los antiguos de acetato, y la incorporación
Técnicas de depuración continuas
Esta modalidad de depuración se basaba en la ultrafiltración (UF) espontánea no controlada
Posteriormente se idearon sistemas que, basándose en las
máquinas de HDI,
realizaban la depuración mediante hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC), técnica más sencilla, quedando en desuso la HFAVC.
Diálisis peritoneal
aumenta la presión intraabdominal y, por tanto, compromete la
función respiratoria
Esta modalidad está contraindicada ante
la existencia de cirugía abdominal previa y, en numerosas ocasiones,
problrmas
muy importante es la administración de heparina, sobre todo
en pacientes que requieren TDC
conseguir un acceso vascular que nos permita realizar de una
forma adecuada la TRS prescrita
Situaciones especiales (ANCIANOS)
La edad avanzada se ha vinculado
con cambios fisiológicos a nivel renal, lo que conlleva un aumento de la prevalencia de la IRA
envejecimiento renal que conlleva un descenso del filtrado
glomerular (FG)
la mayor ingesta de fármacos que pueden influir directamente en la función renal
Selección de la terapia de depuración
Junto a los mecanismo de difusión y convección, se pueden depurar moléculas por adsorción
definir la dosis mínima que deben recibir para disminuir
la alta tasa de mortalidad de los pacientes.
recomiendan una dosis de
convección de 20-25 ml/kg/hora
Si optamos por HDI, parece que la diálisis más intensiva, con mayor concentración de sodio, mayor Kt/V
La dosis de diálisis en pacientes con IRA depende de las
necesidades individuales
Es muy importante para decidir cuál es la mejor técnica para
un paciente con IRA, valorar detenidamente al paciente, su estabilidad hemodinámica y su situación clínica global
manifestaciones clinicas (ANCIANOS)
Insuficiencia renal aguda prerrenal. Se caracteriza por una
disminución de la presión del FG las causas más comunes son la pérdida de fluidos responsable de más del 50%
de las IRA en el anciano.
Insuficiencia renal aguda posrenal. entre el 10
y el 15% de los casos de IRA La etiología más frecuente de obstrucción del tracto
urinario inferior es la patología prostática
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa daño
del parénquima renal y engloba diferentesentidades, entre
las que destaca la necrosis tubular aguda (NTA)
Insuficiencia cardíaca
La IC se asocia con una alta morbimortalidad, y es muy frecuente que se vincule con daño de otros órganos como Los riñones
cursa con cuadros de descompensación aguda, y es frecuente que en los episodios de agudización se deteriore la función renal.
situaciones estaría indicada la TRS
en pacientes con IC aguda
Hiperpotasemia grave (K+ > 6,5 mmol/l).
Oliguria que no responde a las medidas de reposición
con líquidos
Acidosis grave (pH < 7,2).
Nivel de urea en plasma > 150 mg/dl (> 25 mmol/l).
Nivel de creatinina sérica > 3,4 mg/dl (> 300 mmol/l)
Cirrosis
El síndrome hepatorrenal (SHR) cursa con un cuadro de
IRAA que se desarrolla en pacientes con enfermedad hepática en fase terminal.
disfunción circulatoria sistémica y la
marcada vasoconstricción renal desempeñan un papel clave
en el desarrollo de SHR
La IRA es una complicación frecuente en los pacientes con
cirrosis avanzada
el tratamiento con vasoconstrictores (VC) y la albúmina para el tratamiento
del SHR se iniciarán con valores más bajos de creatinina sérica, con lo que se espera una mayor tasa de respuesta.
El esquema de tratamiento clásico con terlipresina en
dosis de 1 mg/4-6 horas