Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การซักประวัติ การตรวจร่างกาย (การซักประวัติ (HISTORY TAKING)…
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
การซักประวัติ
(HISTORY TAKING)
วัตถุประสงค์
เพื่อหาข้อมูล / ข้อเท็จจริงเพิ่ม
2.เพื่อติดตามญาติหาเอกสารหลักฐานแสดงตนเพื่อใช้ระบุตัวบุคคลจริง
3.นำข้อมูลเป็นแนวทางในการค้นหลักฐานเพื่อระบุตัวบุคคล
ประกอบการใช้สิทธิการรักษา
เตรียมพร้อมสำหรับวางแผนจำหน่าย
องค์ประกอบของการซักประวัติ
สถานที่ซักประวัติ
ผู้ซักประวัติ
ผู้ถูกซักประวัติ
ข้อมูลพื้นฐานการซักประวัติ
(Patient Profile )
รายละเอียดทั่วไป
(Introductory data)
เป็นรายละเอียดทั่วไปของผู้ป่วย ได้แก่ ชื่อ อายุ เพศ เชื้อชาติ ศาสนา ที่อยู่ อาชีพ การศึกษาเป็นต้น
อาการสำคัญ (Chief complaint)
เป็นอาการที่เด่นชัด 1-2 อย่างที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ และระยะเวลาที่เป็น
ประวัติปัจจุบัน (Present illness)
อาการนั้นเริ่มเป็นมาตั้งแต่เมื่อไรเกิดขึ้นทันทิหรือค่อยๆเป็นและเป็นมากเวลาใด เป็นต้น
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
(Past history)
เป็นการซักถามถึงการเจ็บป่วยในอดีตเรียงตามลำดับของการเจ็บป่วยซึ่งอาจสัมพันธ์กับการเจ็บป่วยครั้งนี้ก็ได้
ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว
(Family history)
เป็นการซักถามถึงประวัติการเจ็บป่วยในหมู่ญาติ พี่น้อง และบุคคลที่อยู่ในบ้านเดียวกับผู้ป่วยที่อาจสัมพันธ์กับการเจ็บป่วยของผู้ป่วยได้แก่ โรคทางกรรมพันธุ์ต่างๆ เป็นต้น
ประวัติส่วนตัว (Personal history)
ซักถามเกี่ยวกับการศึกษา อาชีพ ฐานะทางเศรษฐกิจ สถานที่อยู่อาศัย นิสัยส่วนตัว เช่น การสูบบุหรี่ การทานชา เป็นต้น
การทบทวนอาการตามระบบอวัยวะ
(Review of system)
เป็นการถามถึงอาการต่างๆซึ่งเกี่ยวข้องกับระบบอื่นๆของร่างกายโดยมีวัตถุประสงค์ที่จะสำรวจภาวะของระบบต่างๆในร่างกาย
เทคนิคและแนวทางในการสื่อสาร
หรือการซักประวัติ
การสร้างความคุ้นเคย
การเริ่มต้นซักถาม
การเก็บรวบรวมข้อมูล
การแสดงความเข้าใจผู้ป่วย
ทำความเข้าใจหรือแจ้งข้อมูล
ตกลงความเห็นและพูดคุยเกี่ยวกับแนวทางการรักษา
สรุปและจบการสนทนาและเปิดโอกาสให้ซักถาม
การตรวจร่างกาย
(physical examination)
การเตรียมการตรวจร่างกายผู้ป่วย
-แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าต้องมีการตรวจหาอาการหรือความผิดปกติ
-จัดสภาพแวดล้อมหรือห้องตรวจให้เหมาะสมบ
-จัดท่าทางผู้ป่วยให้เหมาะสมควรอยู่ในห้องหรือมีม่านปิด
-บอกขอบเขตที่จะตรวจและทำการตรวจร่างกายตามลำดับ
ระบบการตรวจร่างกาย
Head-To-Toe assessment criteria เป็นการตรวจที่เริ่มจากการดูสภาพทั่วๆ ไปสัญญาณชีพ ศีรษะและหน้าตา หู จมูก ช่องปาก ลำคอ หน้าอก เรื่อยไปจนถึงส่วนของแขน ขา
Body Systems assessment criteria เป็นการตรวจที่เริ่มจากการดูสภาพทั่วๆไปสัญญาณชีพและตรวจตามระบบต่างๆ ได้แก่ ระบบประสาท ระบบการหายใจ ระบบหัวใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบผิวหนัง ระบบอวัยวะสืบพันธุ์เป็นต้น
หลักการและวิธีตรวจร่างกาย
การดู (Inspection)
เป็นการสำรวจด้วยสายตาว่าผู้ป่วยมีสิ่งผิดปกติอย่างไรบ้าง ควรเริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยเดินเข้ามาและขณะซักประวัติสุขภาพ โดยดูทั่วๆเป็นระบบด้วยตาเปล่า หรืออาจใช้เครื่องมือช่วย
การคลำ (Palpation)
เป็นการตรวจร่างกายโดยการสัมผัสด้วยมือฝ่ามือหรือหลังมือ การคลำควรได้ข้อมูลเกี่ยวกับอวัยวะที่คลำอย่างครบถ้วน ได้แก่ รูปร่างลักษณะทั่วไปขนาด (Size) สภาพพื้นผิว (surface appearance) ความแข็ง (consistency) การเคลื่อนไหวของก้อน (movability) อาการเจ็บที่เกิดจากการคลำ (tenderness or rebound tenderness)
การเคาะ(Percussion)
เพื่อแยกเสียงโปร่งและทึบซึ่งเกิดจากพยาธิสภาพที่ต่างกันการเคาะที่ถูกวิธีต้องใช้ปลายนิ้วมือข้างที่ถนัดเคาะบนนิ้วกลางของมืออีกข้างหนึ่งโดยใช้ข้อมือเป็นจุดหมุนการเคาะมีประโยชน์มากในการแยกพยาธิสภาพว่าเกิดจากมีน้ำมีลมหรือมีก้อนผิดปกติสามารถบอกระดับน้ำหรือลมในทรวงอกและในช่องท้องบอกขนาดตับหรือม้ามว่าโตผิดปกติหรือไม่แต่การเคาะอาจมีประโยชน์น้อยในการตรวจระบบหัวใจ
การฟัง (Ausculiation)
การฟังโดยตรง (direct auscultation) หมายถึง การฟังด้วยหูโดยตรงไม่ผ่านตัวกลางหรือเครื่องมือ เช่น ฟังเสียงพูด เสียงหายใจที่ดังผิดปกติ
การฟังโดยใช้เครื่องมือ (indirect auscultation) หมายถึงการฟังโดยยานตัวกลางใจะทำให้ผู้ครวจรับฟังความแตกต่างได้ชัดเจนเครื่องมือที่นิยมใช้เรียกว่าหูฟัง (Stethoscope) ประกอบด้วย ใช้ด้านbellฟังเสียงทุ่มและด้านdiaphragmฟังเสียงแหลม