Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่5 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Shock (การ Monitor ในผู้ป่วย shock…

- - - - 1.1 หากมีไข้ร่วมด้วย ควรนึกถึง septic shock
      - 1.2 การสูญเสียเลือด ( ถ่ายเป็นเลือดถ่ายดำหรืออาเจียนเป็นเลือด ) หรือการ สูญเสียน้ำจากการถ่ายเหลว นึกถึง hypovolemic shock
      - 1.3 อาการเหนื่อย นอนราบไม่ได้ เจ็บหน้าอก => cardiogenic shock
      - 1.4 ซักประวัติยาหม้อ สมุนไพร ยาชุด ยาลูกกลอน หรือมีประวัติได้รับ steroid =>adrenal shock
  - - - 2.1 ภาวะ dehydration จากการตรวจร่างกาย
      - 2.2 ตรวจร่างกายเพื่อแยก cardiogenic shock ออกไป – engorgement of JVP, crepitation both lung,liver enlargement ,pitting edema
      - 2.3 ตรวจร่างกายหาลักษณะของ cushingoid apperance เช่น moon face ,buffalo hump, truncal obesity,stria purpura
  - - - 3.1 Hypovolemic shock – urine specific gravity ,BUN/Cr CBC ( ภาวะซีด )
      - 3.2 Cardiogenic shock – CXR,EKG
      - 3.3 Septic shock – CBC ( ดูว่ามีภาวะ leukocytosis) + Septic work up
      - 3.4 Adrenal shock - serum cortisol
- - - - 1.1 ในระยะแรกระดับความรู้ตัวของผู้ป่วยจะยังปกติอยู่
      - 1.2 ถ้าความรุนแรงของช็อคเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจะเริ่มกระสับกระส่าย ซึม จนถึงหมดสติได้
      - 1.3 การเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้ตัวจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะบอกถึงความรุนแรงของช็อคได้
  - - - 2.1 BP ต้องวัดบ่อย ๆ และวัดทั้งความดัน systolic และความดัน diastolic เพราะในระยะแรกที่ร่างกายยังปรับตัวได้ (compensated) ความดันเลือดจะยังไม่ลด อาจตรวจพบแค่ pulse pressure (ผลต่างระหว่างความดัน systolic และความ ดัน diastolic) แคบลงและในผู้ป่วยอาการหนักอาจต้องใส่ Arterial line. เข้าวัด โดยตรง
      - 2.2 ชีพจร ควรดูทั้งอัตรา (pulse rate), ความแรง (pulse volume) และ จังหวะการเต้นของหัวใจ ในผู้ป่วยช็อคจะมีชีพจรเร็วและเบาจนคลำไม่ได้ ยกเว้นในระยะแรกของ septic และ neurogenic shock ชีพจรจะช้าและแรง
      - 2.3 คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ดูจังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจ นอกจากนั้นยังสามารถบอก สภาพของหัวใจได้ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย
      - 2.4 Central venous pressure (CVP) คือ ความดันของหัวใจห้องบนขวา หรือความดันใน superior หรือ inferior vena cava ซึ่งแสดงความสัมพันธ์ ระหว่างเลือดทีไหลกลับเข้าหัวใจและสมรรถภาพของหัวใจที่จะสูบฉีดเลือดจำนวนนั้น ออกไป ค่า CVP ปกติประมาณ 8 – 10 cm.H2O • ถ้า CVP ต่ำแสดงว่าเลือดไหลกลับหัวใจ (venous return) ยังไม่พอ • CVP สูง อาจเกิดจากได้น้ำหรือเลือดมากเกนิไป หัวใจบีบตัวได้ไม่ดี (heart failure) หรือหัวใจถูกบีบรัด (cardiac tamponade) etc. 2.5 Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) เป็นการใส่สาย สวนที่เรียกว่า Swan-ganz catheter เข้าไปวัดความดันใน pulmonary artery ซึ่งสามารถบอกถึงประสิทธิภาพของหัวใจซีกซ้ายได้ดีกว่า CVP มาก นอกจากนั้นยังสามารถหา cardiac output ได้ ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการหนัก
- - - - การให้Preload อย่างเหมาะสม
        
        1.การทดแทนปริมาณที่ขาดและเพิ่ม Cardiac output โดย
        
        – การให้สารน้ำ Crystalloid & Colloid
        
        – การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
      - การลด Afterload
        
        •เป็นการเพิ่มการท างานของหัวใจ
        •ช่วยลดแรงต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายโดยการใช้ยา – Sodium Nitroprusside – Nitroglycerine
      - การให้ O2 ที่เพียงพอและเหมาะสม
        
        • O2 Canular
        
        – 1 LPM O2 24 %
        
        – 2 LPM O2 28 %
        
        – 3LPM O2 32 %
        
        – 4LPM O2 36 %
        
        – 5LPM O2 40 %
        
        • O2 mask
        
        – 5-6 LPM O2 40 %
        
        – 6-7 LPM O2 50 %
        
        – 7-8 LPM O2 60 %
        
        O2 mask c bag
        
        – 6 LPM O2 60 %
        
        – 7 LPM O2 70 %
        
        – 8 -10 LPM O2 80 %
        
        กรณีให้ O2 ที่มีความเข้มข้น > 50 % เกิน 24 – 48 hr อาจทำให้เกิดพิษจาก O2 ทำให้เกิดปอดแฟบเพราะจะไปลด surfactant ของถุงลม
      - การส่งเสริมการทำงานของหัวใจ
        
        • ยาที่ทำให้หลอดเลือดหดตัว ในกลุ่ม ionotropic : หลอดเลือดแดง + ดำหดตัวและเพิ่มการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
        
        Norepinephrine / Levophed
        
        Metaraminal / Aramine
        
        Dopamine high dose
        
        Adrenaline / Epinephrine
        
        Dobutamine / Dobutrex
        
        Isoproterenol / Isuprel
        
        Dopamine low dose
        
        •Digitalis ทำให้หัวใจเต้นช้าลง , CO ↑ เลือดไปเลี้ยงไตมากขึ้น ช่วยลดภาวะหัวใจวายได้
      - การรักษาสาเหตุ
        
        •Shock ทำให้เกิดความผิดปกติทางเมตาโบลิกได้หลายอย่าง แต่ที่พบ บ่อยและค่อนข้างสำคัญ คือ metabolic acidosis จากการสร้าง lactic acid มากขึ้นระดับ lactic acid ที่สูงขึ้น
        •หลักการรักษาผู้ป่วยที่มีlactic acidosis คือ การแก้ไขที่สาเหตุ การให้ bicarbonate ทดแทนนั้น ควรให้ในผู้ป่วยที่มีระดับ pH น้อยกว่า 7.2
- - - - Systemic inflammatory response syndrome –SIRS
      - มี2 ใน 4 อาการ
      - อุณหภูมิกาย มากกว่า 38o C หรือน้อยกว่า 36oC
      - อัตราเต้นของหัวใจ มากกว่า 90 ครั้ง/นาที
      - อัตราการหายใจมากกว่า 20 ครั้ง/นาที หรือ PaCO2 น้อยกว่า 32 mmm Hg
      - เม็ดเลือดขาว 12,000 เซลล์/ลบ.มม. หรือน้อยกว่า 4,000 เซลล์/ลบ.มม. หรือ มีเม็ดเลือดขาวชนิด band form มากกว่า 10%