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INDUÇÃO E INTUBAÇÃO POR SEQUÊNCIA RÁPIDA (OS 7 P´s (PREPARAÇÃO (Verificar…
INDUÇÃO E INTUBAÇÃO POR SEQUÊNCIA RÁPIDA
INDICAÇÕES
Pacientes que requerem intubação traqueal mas apresentam alto risco de refluxo ou aspiração do conteúdo gástrico.
Estômago cheio ou jejum desconhecido, trauma, emergência cirúrgica, ressuscitação e rebaixamento de nível de consciência.
Refluxo gastroesofágico conhecido, tal como devido a hérnia hiatal
Condições que levam a retardo do esvaziamento gástrico
Gastroparesia autonômica (diabetes, doença de Parkinson),
História de cirurgia com "banda" gástrica,
Pacientes com dor severa ou uso recente de opióide
Gravidez (a partir do segundo trimestre).
CONCEITO
Método usado para controle rápido da via aérea enquanto minimiza os riscos de regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico.
Que tem como a característica a administração de um hipnótico e um bloqueador neuromuscular, após pré-oxigenação sem precisar de ambuzar (ventilar).
OS 7 P´s
PREPARAÇÃO
Monitorização
Oxímetro de pulso, PA e monitorização cardíaca (FC e ECG), temperatura.
Capnografia
Acesso Venoso
Escolha das drogas
Deixar pronto para uso e etiquetado nas seringas
Verificar os materiais
Laringoscópio e lâminas
A Luz está branca?
Curva
Macintosh
Vai na valécula
Melhor controle da língua.
Resta
Miller
Eleva a epligote diretamente
Preferível em situações de abertura bucal reduzida, limitação cervical, incisivos grandes.
Adultos
Lâmina 3 e 4
Testar o tubo com cuff
Tubo
mulher
7,5 a 8,0
Homem
8,0 a 8,5
Testar o aspirador
Separar o Coxin
PRÉ- OXIGENAÇÃO
Orfertar O2 sem ventilar
Ofertar Oxigênio a 100% (10L/min) Máscara não reinalante por 3 minutos.
Ou 8 Capacidades Vitais (Respirações profundas) em 1min.
Objetivo
Estabelecer uma reserva de Oxigênio
Maior tempo de apneia sem queda significativa da saturação.
Queda de saturação Rápida
Obesos; crianças, enfermos crônicos (DCV), Mulheres no final da gestação
Pode utilizar Oxigenação apneica
Cânula nasa (5 - 15L/min) Durante sequencia de intubação
Obesos se beneficiam de pré-Oxigenação em posição ereta
Tempos de Dessaturação
Adulto Saudável
Até 8min p/ cair para 90%
Obeso
3 min
Criança
(até 10kg)
4 min
Obs.:
O tempo de queda da saturação de 90% para 0% é muito curto. Em adulto saudável pode ocorrer em menos de 120s
PRÉ-TRATAMENTO
Objetivo
Administrar drogas que reduzem os efeitos indesejáveis da laringoscopia e intubação.
Drogas administradas 3 minutos antes da intubação
Opções
Lidocaína
dose
1,5 mg/kg
Início de ação
45-60s
Duração
1 more item...
Objetivo
Atenuar a resposta reativa das vias aéreas
Indicação
Paciente com HIC
Paciente com Broncoespasmo (ex.: asmático)
Fentanil
Opióide
Objetivo
Bloqueio das respostas simpáticas consequente da intubação
Dose
1-3mcg/kg
Inicio de ação 2-3min
Duração
30-60min
Indicação
Cardiovascular
Evitar o aumento da PA.
SCA; Dissecção aguda de Aorta; HIC ou Sangramento SNC;
Pré-eclâmpsia (gestações complicadas)
Colaterais graves
Depressão respiratótia, Hipotensão
Antídoto
(Opióides)
NALOXONA
Fentanil + Lidocaína
Combinação para lesões no SNC (HIC e sangramentos)
PARALISIA COM INDUÇÃO
Administrar
( bolus IV)
Agente de indução (Droga hipnótica) rápida
Etomidato
Midazolam
Quetamina
Proporfol
Tiopental
Imediatamente seguido de um bloqueador neuromuscular
Succilcolina
Rocurônio
POSICIONAMENTO
Logo após a paralização, rapidamente realizar
coxin na região occipita e hiperextensão da cabeça .
Obesos
Coxin subescapular
Objetivo
Alinhamento dos planos oral, faríngeo e laríngeo
PLACEMENT
(Passagem do tubo com confirmação)
1.
Teste a flacidez da mandíbula (45-60s após BNM)
INTUBAÇÃO
1.
Segurar o Laringoscópio com a mãe Esquerda na parte mais inferior, a extremidade proximal da lâmina deve empurrar as eminências tênares ou hipotênares. A mão direita segura a cabeça e abre a boca
2.
Abrir a boca do paciente o máximo possível (Auxiliar)
3.
Introduzir a Lâmina ao longo da borda direita da língua empurrandoa língua para a esquerda
4.
Introduzir (olhe enquanto vai) até chegar na valécula (marcintosh) ou sobrepor a epiglote (miller).
5.
Tracionar o cabo do laringo para cima e par frente, não realizar alavanca.
6.
Visualizar as cordas vocais e passar o tubo endotraqueal.
(A borda proximal do balonete deve passar as cordas vocais)
7.
Segurando o tubo, retirar o fio guia e insuflar o balonete
(não ultrapassar 20mmHg - evitando isquemia e lesão da parede traqueal)
Confirmar a IOT
Durante a IOT ver que o tubo passou pelas cordas vocais
Expansão torácica bilateral
Ausculta dos 5 pontos
Epigástrico
Bases pulmonares D e E
Campos médios axilares D e E
Confirmação com Capnometria
Obrigatório
Onda quadrada que persiste por pelo menos seis respirações
Se a dúvida prevalece, retirar o tubo e tentar novamente
PÓS-INTUBÇÃO
Fixar o Tubo
Rx tórax
3 a 5 cm acima da carina
Diagnosticar eventuais complicações (p. ex., pneumotórax).
Ventilação Mecânica
Avaliar e corrigir Hipotensão
Causas
Pneumotórax
Retorno Venoso diminuido
Agentes de Indução
(Midazolan e Proporfol)
Responde bem à infusão de líquidos;
se persistir investigar e corrigir causas abaixo
Cardiogênico
AGENTES SEDATIVOS DE INDUÇÃO
Observações
mnemônico
ET, CETA MI PROvocando?
O etomidato é o mais usado na emergência;
O midazolam deve ser a última opção com o objetivo de indução
Tiopental é raramente utilizado
Titulação é pelo peso corporal idea, na prática é utilizado o peso corporal total, com exceções como os obesos no qual é utilizado o peso corporal magro
Mecanismo geral de ação
Maior inibição por meio dos recp. GABA
Diminuição na excitação pelos rep. NMDA
ETOMIDATO
Classe e M.A
Derivado imidazólico
Hipnótico, sem ação analgésica
Aumento da atividade GABA no SNC, os receptores GABA moderam a atividade dos canais de Cloro inibitórios, tornando os neurônios menos excitáveis, inibição pós-sináptica.
VANTAGENS
Droga mais utilizada na emergência
Não causa/piora Instabilidade Hemodinâmica
Não altera PA nem DC
Reduz consumo cerebral de Oxigênio
e diminui fluxo sanguíneo cerebral
(
Atenua a PIC, preservando a PPC
)
Rápido início de ação e recuperação
USO CLÍNICO
INDICAÇÕES
Paciente crítico em geral;
Pacientes com PIC elevada
DOSE
0,3 mg/kg bolus IV
Início de ação
15 - 45s
Duração
3-12min
Contra Indicação e E.A
NÃO indicado uso/infusões contínuas.
Inibição da suprarrenal ( 11-b-hidroxilase adrenal) e consequentemente a síntese de aldosterona e cortisol
(Controverso se é significativo em dose única na SRI)
Repor Corticóide???
Contra indicado na sepse???
Não utilizado em Porfírias
Recuperação com Náusia e vômito é comum,
aumenta se usado com opióide
Flebite e Tromboflebite no PÓS-OP
(Utilizar veias de grande calibre)
Movimento Mioclõnicos
(São inibidos pelo BNM ou pré medicação com fentanil ou BZD)
CETAMINA
(Quetamina?)
(Ketamina?)
Classe e M.A
Derivado da Fenciclidina
Analgesia, Amnésia e Sedação
Age nos rec. Opióides
Interge com os recp, NMDA no GABA
Ocasiona liberação de catecolaminas no SNA Simpático
(Hipertensão e aumento da F.C)
Relaxa a mm lisa dos brônquios
inibe a ativação dos receptores NMDA, reduz a apoptose neuronal e diminui a resposta inflamatória sistêmica à lesão tecidual
USO CLÍNICO
INDICAÇÕES
Droga de escolha no paciente com broncoespasmo
(Propriedades broncodilatadoras)
Paciente instável hemodinamicamente
( Hipovolêmico, Hipotenso e Sepse)
Pode usar nas Porfírias
Paciente Hipotenso com lesão cerebral? Neuroprotetor?
Pouco efeito no drive Respiratório
(Utilizado n abordagem da VAD)
DOSE
1,5mg/kg
Início de ação
45-60s
Duração
3-12 min
Contra Indicações e E.A
Não deve usar em:
Cardiopatia Isquêmica,
Emergências Hipertensivas,
Dissecção aguda de aorta
Alucinações (bad vibes);
amenizado pelo uso de BZD ou Proporfol
Sialorreia
PROPORFOL
Classe e M.A
Derivado alkifenol (é um álcool)
Hipnótico, altamente lipossolúvel
Aumenta a atividade GABA
Diminui demanda O2 cerebral e PIC
Depressão Miocárdica importante
(Direta e por Venodilatação - Redução da PA)
Depressão Ventilatória
Além da indução:
propriedades
antieméticas
, asiolítica, antiepilépticas
USO CLÍNICO
INDICAÇÕES
GESTANTES
(B) e Estáveis hemodinamicamente
Doenças Reativas das vias aéreas
Porfírias
Uso limitado na SRI devido ao papel hipotensivo e consequente redução do PPC
DOSE
1,5mg/kg
Comprometidos ou idosos
metade ou um terço
INÍCIO DE AÇÃO
15-45s
DURAÇÃO
5-10min
Contra ndicações e E.A
Dor no local da Ingeção
(Usar veias calibrosas,
pode fazer preparo com lidocaína 10:1)
Tromboflebite
Mioclonia leve
Depressão miocárdica importante
Não tem contra indicação absoluta
MIDAZOLAN
Classe e M.A
Benzodiazepínico
Amnésia
, sedação, hipnose,anticonvulsivante
relaxamento muscular central.
Não analgésico
Mida é mais lipossolúvel e rápido dos BDZ e o único usado na SRI;
Age no receptor específico GABA-A
(aumento da frequência que se abrem os canais de cloreto inibitórios)
Depressor respiratório e cardiovascular moderado
Apnéia em até 70%
USO CLÍNICO
INDICAÇÕES
Epilepsia;
Crianças (?)
Promover Amnésia
Agente de indução ruim
Antídoto
FLUMAZENIL
DOSE
0,3mg/kg
Início de ação
90 a 120s
Duração
15 - 30min
TIOPENTAL(?)
Desuso???
Informações gerais
Barbitúrico, promove hiponese em 30 seg, fica muito tempo no plasma, há cinética de saturação, neuroprotetor
Deprime contratilidade miocárdica, reduz DC e PA. Aumenta tônus venoso, possível depressão ventilatória.
Tiopental não pode repetir dose ou colocar em bomba de infusão, pois ele é armazenado na gordura e o paciente entra num ciclo irreversível.
Contraíndicado em porfirias
BOLUS Vs INFUSÃO CONTÍNUA
BOLUS
Caminho da droga
Tempo Braço-cérebro
Corrente sanguínea
VD
Circulação pulmonar
VE
70%
1 more item...
Uma parte se liga a proteínas plasmáticas
O restante fica livre
A quantidade livre depende da lipossolubilidade e grau de ionização
As moléculas livres, lipossolúveis e não ionizadas
Atravessam a BHE mais rapidamente
Quanro mais rápido o bolus IV, maior concentração do fármaco irá para os órgão mais ricamente vascularizados
Após atingir os órgão mais vascularizados
Difusão para outros tecidos
Principalmente musculatura esquelética
Causa uma queda da concentração plasmática do fármaco
Droga sai do SNC por diferença de concentraçãp
Essa redistribuição do fármaco que causa a rápida recuperação da consciência
Tecido Adiposo
Pouca interferência inicial (pouco vascularizado)
Em repetidas administrações pode se tornar um reservatório
O metabolismo e clearance plasmático
Pouco impacto quando apenas um único bolus
Importância em bolus repetidos e infusão contínua
FISIOLOGIA DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR
ANATOMIA
Impulso do SNC percorre a medula
Corno Anterior
(Raiz Ventral)
Nervo Motor
Unidade Motora
Placa Motora
Fibras musculares
Conceitos
Unidade motora
Parte terminal do Axônio + Fibra muscular
Um nervo inerva varias fibras musculares, uma fibra muscular é inervada apenas por um nervo.
Quanto maior o controle fino, menos fibras musculares irão conter em cada unidade motora.
Placa Motora
Membrana pré-sináptica (Axonio terminal)
Fenda Sináptica
Membrana Pós-sinaptica (Membrana muscular)
Excitação do músculo
Transmissão
Neuromuscular
Impulso Nervoso
Despolarização do Axônio
Influxo de Ca++
(Canal Voltagem Dependente)
Mobilização das Vesículas de Ach e exocitose de Ach na fenda sináptica
Acoplamento
Excitação - Contração
Ach se liga ao receptores Nicotínicos
Ativação dos canais de Na
(Influxo de Na)
Despolarização da membrana Muscular
Percorre os Túbulos T
(são extensão da membrana)
Abre os canais voltagem dependente do Retículo Sarcoplasmático
Difusão de Cálcio para as Miofibrilas
Alterações moleculares
da contração
O Ca++ se liga à TROPOMINA
A TROPOMIOSINA que estava bloqueando o sítio de ligação da ACTINA com a cabeça da MIOSINA é afastada pelo complexo TROPOMINA-Ca++
A MIOSINA consegue se ligar à ACTINA
Degradação de ATP e movimento de Força é feito pela MIOSINA que move a ACTINA
Após completado, para a MIOSINA voltar à fase inicial e para que o fluxo de Ca++ volte p/ o R.S é necessário ATP
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Agentes Despolarizantes
(Agonistas)
SUCCINILCOLINA
(Suxumetônio)
M.A
É uma molécula dupla de Ach ligada por uma ponte de éster.
Se liga ao recp da Placa Motora e não é metabolizado pela acetilcolinesterase na Fenda causa despolarização prolongada
Obs.:
A SC sensibiliza os recp. Muscarínicos do coração e doses repetidas podem causar bradicardia que resonde à ATROPINA.
As fasciculações precedem ao início do bloqueio.
USO CLÍNICO
DOSE
1.5 mg/Kg
INDICAÇÕES
Ainda é o ABNM mais usado para SRI
Usar Atropina em conjunto em crianças <12 anos??
Início de ação
45s
Duração
6-10 min
CONTRAINDICAÇÕES
EFEITOS ADVERSOS
HPP ou HFAM de HIPERTERMIA MALIGNA
Condições de risco para
HIPERPOTASSEMIA:
Rabdomiólise, distrofia muscular, miopatia
Doença neuromuscular, AVE, glaucoma
Queimadura Extensa
e.a
fasciculações, hiperpotassemia, bradicardia, bloqueio neuromuscular prolongado, HM e trismo/espasmo muscular do masseter.
A. Não-Despolarizantes
(Competitivos)
ROCURÔNIO
M.A
Competem e bloqueiam a ação da Ach nos recp. nicotínicos da Placa motora
Ausência de Fasciculaçõe
Pode ter sua ação revertida
O aumento da concentração de Ach (por meio de inibidores da acetilcolinesterase) na placa motoro desloca os agentes competitivos
SUGAMADEX
Mais efetivo que os bloq da AChE, tem forma oca que encapsula o Rocurônio e o torna inativo. Retorno da respiração em 1min.
USO CLÍNICO
DOSE
1 - 1,2mg/kg
INDICAÇÕES
Quando contra-indicado SC
MEELHOR droga para SRI,
apesar de menos difundida.
Início
60s
Duração
40-60min
CONSEQUÊNCIAS e
COMPLICAÇÕES DA IOT
Consequências
Estimulação Nervosa da Laringe
(Laringoscopia)
Neurológicas
Aumento da PIC
Aumento do Fluxo Sanguíneo Cerebral
Aumento da Resistência das Vias Aéreas
Aumento da PA
Aumento da FR
Arritmias
Diminuição da motilidade gastrointestinal
Colinérgica
Bradicardia
Broncoconstrição e broncorréia
Complicações IOT
Laceração Labial, lesões dentárias, esofagotraqueais
Sangramento VAS
Hipotensão, Bradicardia
Pnemotórax
Edema de laringe, paralisia das cordas vocais
EXEMPLOS