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Shock (3) Shock Extracardiaco Ostruttivo (Caratteristiche (Terapia…
Shock
3) Shock Extracardiaco Ostruttivo
Ostruzione al di fuori del cuore
1) Tumore del Mediastino che comprime il cuore
2) PNX Iperteso
3) Ventilazione a Pressione Positiva elevata può ostruire il deflusso del VS
4) Tromboembolia Polmonare
5) Dissecazione o Coartazione Aortica
6) Ipertensione Polmonare Acuta
7) Tamponamento Cardiaco e Pericarditi
Caratteristiche
Terapia
Sintomatica per correggere GC e causa dell'ostruzione
Aumento PVC
e
aumento resistenze vascolari periferiche
4.1) Shock Anafilattico
Cause
Farmaci, Veleni, Sostanze Esogene con Reazione Allergica mediata da IgE
Fisiopatologia
Liberazione di Istamina, Chinine (
Vasodilatazione
ed
Aumento Permeabilità Capillare
), Ipotensione ed Edema marcati
Fisiopatologia 2
Vasodilatazione Estrema e riduzione del ritorno venoso con
Diminuzione PVC
e
Aumento Permeabilità
Clinica
Colorito del pz rosso ciliegia, si collega a edema della glottide da trattare
Clinica
Respiratorio
1) Broncospasmo per Istamina
2) Edema della Glottide - Intubo
Circolatorio
Collasso con PAS 35-40mmHg
Tachicardia
Colore rosso per Ipotensione e Vasodilatazione Marcata
Terapia
Pervietà delle vie aeree con intubazione
Adrenalina 0,2mg EV ogni 4 min
: vasocostrittore e broncodilatatore
Colloidi
per ipovolemia relativa (aumento contenente rispetto al contenuto) e assoluta (perdita del contenuto) o 30ml Cristalloidi pro Kg
Broncodilatatori, Antistaminici, Corticosteroidi
(Prendisolone 20-30mg/kg o Desametasone 4-8mg/kg EV)
Posizione Supina per Favorire Ritorno Venoso
Se
Ipotensione Refrattaria
ad Adrenalina posso usare
Glucagone 10mg EV
ad Infusione Continua
1) Shock Ipovolemico
1) Emorragico
1.1) Da trauma
1.2) Emorragia tratto digestivo
2) Non Emorragico
2.1) Perdite di liquidi: vomito, diarrea, fistole, ustioni, poliuria
2.2) Sequestro di liquidi nel terzo spazio: occlusione intestinale (nelle anse fino a 10L di liquidi)
a) Assoluta: perdita di contenuto
b) Relativa: discrepanza tra contenente e contenuto
PVC Bassa
(VN 6-7 fino a 12mmHg)
Caratteristiche
4 Classi di Emorragia
Terapia
Volemica
Dopamina
10-20 microgr/kg/min
Noradrenalia
0,01-3,3 microgr/kg/min
Emorragico
: Cristalloidi, Trasfusione di Emoderivati e Fattori della Coagulazione
Non Emorragico
: Cristalloidi, Colloidi Naturali (Albumina)
Aumento del Tono Adrenergico
non incanulo le vene,
Vasocostrizione
con aumento resistenze vascolari,
Tachicardico
con cute sudata, fredda, pallida
PVC Bassa
6-7mmHg
Diagnosi
Anamnesi
Clinica
:
Tachicardia, Tachipnea, Cianosi, Oliguria, Encefalopatia, Ipoperfusione Periferica (riempimento capillare>1sec), Ipotensione (AP<90mmHg)
Laboratorio
: Hb, WBC, PLT, PT, aPTT, D-Dimero, ATIII, Elettroliti, EGA, Creatinina, Lattati, Bilirubina, Transaminasi, Procalcitonina (marker di sepsi)
Monitoraggio
: ECG continuo e monitoraggio respiratorio, monitoraggio invasivo di Pressione Arteriosa e Venosa Centrale, Ossimetria, Diuresi Oraria, Ecocardio
Imaging
: Rx Torace, Rx ed Eco-Addome, TC Toraco-Addominale
Trattamento
1) Diagnosi più rapida possibile
2) Sostegno funzioni vitali: Riempimento Volemico e Vasopressore Inotropo Positivo
3) Cercare di correggere causa primaria
4) Gestire Complicanze legate ad
Insufficienza Multiorgano
:
Microtrombosi, CID, Acidosi, Diminuzione di Escrezione di Tossici, Crollo della Barriera Intestinale con traslocazione di batteri in circolo ematico, setticemia e positivizzazione delle emoculture
Se
Non
Trattati gli
Shock
si Generano ed Amplificano a vicenda e colpiscono organi più sensibili (Cuore, Polmoni, Fegato, Intestino, Reni)
Farmaci Vasoattivi
Dopamina
aumenta FC, Inotropismo, Dopaminergico, a Bassi Dosaggi Vasodilatatore, ad Alti Dosaggi Vasocostrittore 1-20 microgr/kg/min
Dobutamina
per Inotropismo Cardiaco, tachicardizza leggermente, poca Vasocostrizione 1-20 microgr/kg/min
Noradrenalina
Vasocostrittore Puro 0,02-0,2 microgr/min/kg
Adrenalina
Aumenta FC, Inotropismo e Vasocostrizione 0,01-0,15 microgr/kg/min
Fenilefrina
effetto Alfa Puro (vasocostrizione) 20-200 microgr/kg/min
Classificazione
1) Ipovolemico
2) Cardiogeno
3) Extracardiaco Ostruttivo
4) Distributivo
4.1) Anafilattico
4.2) Neurogenico
4.3) Settico
2) Shock Cardiogeno
- Complicanza più Frequente di IMA
1) Miocardica
IMA
Traumi
Cause Virali (
Miocardite
)
Cardiomiopatie Dilatative
Depressione Miocardica da Farmaci o Tossica (
Post-chemio
)
Depressione Miocardica Intrinseca (
Acidosi, Ipossia, SIRS
)
2) Meccanica
Stenosi o Insufficienza Valvolare
Difetti Setto Interventricolare
Difetti Parete Ventricolare
Aneurismi
Ipertensione Polmonare Acuta
Cuore Polmonare Acuto con Sfiancamento Ventricolo Destro
3) Aritmica
Tachicardia Ventricolare
Fibrillazione Atriale ad elevata frequenza
Tachiaritmie
Bradiaritmie (es. BAV)
Caratteristiche
Bassa Portata
per Ipocontrattilità VSX
Aumento Resistenze Vascolari Periferiche
con Vasocostrizione e pz pallido, freddo, sudato, segni di stasi venosa
Aumento PVC
Se
Edema Polmonare
vedo turgore della giugulare, aumento transaminasi, fegato da stasi. Gold Standard Ecocardiogramma
Trattamento
1) Aritmico: tratto aritmia
2) Deficit di Inotropismo: Dobutamina e Dopamina
3) Segni di Congestione Venosa con PVC molto alta (>20mmHg) vasodilatatori per ridurre precarico e postcarico e Furosemide
DD con Shock Ipovolemico: Segni di Congestione a Monte
4.2) Shock Neurogenico
Fisiopatologia
Emodinamica Normale
ma
GC può essere aumentata
e
diminuzione importante delle Resistenze Periferiche
Cause
1) Sezione del Midollo per Trauma Diretto
2) Neuropatia
3) Abuso di Farmaci Ganglioplegici o Vasodilatatori
4) Anestesia Spinale con Vasodilatazione Estrema e se bloccato anche il Simpatico Cardiaco con Bradicardia
Terapia
1)
Espansione Volemica
: Cristalloidi e Colloidi Naturali
2)
Vasocostrittori
:
Noradrenalina
(0,02-0,1 microgr/kg/min) Vasocostrittore Puro
Dopamina
se bradicardia marcata di fondo e ho bisogno di vasocostrittore
Definizione
Sindrome caratterizzata da
alterata perfusione
del microcircolo cui consegue
ipossia cellulare
e
disfuzione degli organi vitali
Importante l'
ipoperfusione
(parametro per valutare Lattati >2 mMol/L) e non l'ipotensione o la bassa gittata cardiaca perché in
fase iperdinamica
dello shock settico ho GC aumentata ma ipoperfusione con disfunzione d'organo
Fisiopatologia dello Shock
Determinanti della DO2: GC, Hb, Saturazione Hb
Ipoperfusione
di vari organi e cellule con danno multiorgano
1) Legata a
bassa GC da scarsa performance cardiovascolare
(determinanti Precarico, Postcarico, Contrattilità, FC)
2)
Distribuzione della GC
: fattori intrinseci tissutali, regolazione attività simpatico-adrenergica, alterazione anatomiche vasi, farmaci vasoattivi, inotropi, vasopressori, dilatatori
3)
Sfinteri pre e post capillari, integrità endotelio capillare, ostruzione microvascolare, fibrina, piastrine
4)
Estrazione e Diffusione O2
: affinità Hb per O2 (dissociazione ad S italica)
Es. Shock Settico: liberazione Ck con apertura sfinteri pre e post capillari (shunt arteriolo-venulari), vasodilatazione, capillary leak syndrome, danno endoteliale, CID, formazione microtrombi e liberazione TF. In questa
Fase Iperdinamica
o calda avrò GC elevata (8-10 L/min) ma ipoperfusione tissutale. Poi
Fase Fredda
per aumento catecolamine e vasocostrizione con diminuzione perfusione coronarie.
Ipoperfusione Tissutale
= Ischemia Cellulare, liberazione di Mediatori dell'Infiammazione come TNF-alfa e IL-1, liberazione ROS che causano danno multiorgano