กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาทารกที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ
Amniotic fluid embolism
ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ความหมาย
-ทารกที่มีน้ำหนักต่ำกว่าน้ำหนักปกติเมื่อเทียบกับน้ำหนักทารก ณ อายุครรภ์นั้น หรือทารกในครรภ์ที่ประมาณน้ำหนักต่ำกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 เมื่อเทียบกับอายุครรภ์นั้น
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
1 การเจริญเติบโตช้าแบบได้สัดส่วน
2 การเจริญเติบโตช้าแบบผิดสัดส่วน
สาเหตุ
- สภาพแวดล้อม: อยู่ในภูมิประเทศที่สูง ทำให้ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง
- ภาวะทุพโภชนาการ: มารดา BW < 45 kg. หรือน้ำหนักไม่เพิ่มระหว่างตั้งครรภ์
- ได้รับรังสีทำลาย cell ในไตรมาสที่ 1 ซึ่งเป็นระยะที่ cell แบ่งตัวได้รวดเร็ว
- ยาและสารเสพติด
- ความผิดปกติของโครโมโซม
- ทารกพิการแต่กำหนด: พิการระบบหัวใจและหลอดเลือด
- การติดเชื้อของทารกในครรภ์
การรักษา
- วินิจฉัยภาวะ IUGR ให้ได้ตั้งแต่แรกเริ่ม
- ตรวจ U/S ทุก 2-3 week เพื่อดูการเจริญเติบโตและ NST สัปดาห์ละ 2 ครั้งจนกระทั่งพัฒนาการของปอดเต็มที่
- รับไว้ในโรงพยาบาลเมื่อมีภาวะแทรกซ้อน
- หากทารกอยู่ในภาวะเสี่ยงมาก พิจารณาให้คลอดโดยเร็วที่สุดและบาดเจ็บน้อยที่สุด
ผลต่อมารดา
- เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดเนื่องจากพบทารกมีภาวะ fetal distress ในอัตราค่อนข้างสูง
- เพิ่มภาระในการเลี้ยงดูและส่งผลกระทบต่อจิตใจ
ผลต่อทารก
- มีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycernia) ในระยะแรกเกิดได้ง่ายเพราะการสะสมไกลโคเจนในตับและไขมันใต้ผิดหนังน้อยกว่าปกติ
- ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ (hypocalcemia) ซึ่งเป็นผลมาจากภาวะ acidosis ในรายที่มี intrauterine asphyxi
- ภาวะความเข้มข้นของเลือดสูง (polycythemia) จากการขาดออกซิเจนเรื้อรังขณะอยู่ในครรภ์
- ภาวะตัวเหลือง (hyperbilirubinemia) จากการที่เม็ดเลือดแดงมีการแตกสลายเพิ่มขึ้น
- เสี่ยงต่อภาวะ mecronium aspiration syndrome
ความหมาย
น้ำคร่ำซึ่งมีส่วนประกอบต่างๆ ได้แก่ น้ำไขมัน เส้นผมขน และขี้เทาของทารกหลุดเข้าในหลอดเลือดดำของมดลูกและผ่านเข้าไปในกระแสโลหิตไปอุดตันปอดทำให้เกิดความล้มเหลวของระบบไหลเวียนโลหิตหัวใจระบบหายใจเป็นเหตุให้เสียชีวิตได้
สาเหตุ
- มีการฉีกขาดของถุงน้ำคร่ำบริเวณริมรก (marginal seperation)
- มีการลอกตัวของรกรกลอกตัวก่อนกำหนดหรือมีการฉีกขาดของปากมดลูก
- มดลูกมีการหดรัดตัวที่รุนแรงซึ่งอาจเกิดจากการตรวจภายในการได้รับ Prostaglandins หรือ Oxytocin
- Dead Fetus in Utero เยื่อหุ้มทารกเปื่อยลอก
ปัจจัยส่งเสริม
- อายุมากกว่า 35 ปี
- มีบุตรหลายคน (Multi parity)
- การหดรัดตัวของมดลูกผิดปกติส่วนมากจะถี่และรุนแรง
- ทารกตายในครรภ์
- มีขี้เทาในน้ำคร่ำ
- ปากมดลูกเปิดหมด ยังไม่ได้เจาะถุงน้ำหรือถุงน้ำยังไม่แตก
อาการและอาการแสดง
- หายใจลำบากหอบเขียว
- ปอดบวมน้ำ crepitation
- ความดันโลหิตต่ำ, หัวใจเต้นเบาเร็ว
- หมดสติตายใน 2-3 นาที
- เลือดออกไม่หยุด
- การแข็งตัวของเลือดผิดปกติมีจุดเลือดออกเป็นจำๆตามผิวหนัง
- ทารกในครรภ์ขาด
การรักษา
- การรักษาแก้ไขภาวะช็อกอย่างเร่งด่วน
- ถ้าทารกในครรภ์ยังมีชีวิตอยู่การผ่าตัดทารกออกทางหน้าท้องโดยด่วน (ภายใน 30 นาที) จะช่วยชีวิตทารกได้
- บันทึกความดันโลหิตไม่ให้Systolic pressure ต่ำกว่า 90 mm. Hg. ถ้าควบคุมไม่ได้ต้องมีการหยดสารน้ำผสม Dopamine ทางหลอดเลือดดำ
- บันทึกสารน้ำเข้าออกโดยจำนวนปัสสาวะที่ออกไม่ควรน้อยกว่า 30 มิลลิลิตรต่อวัน
- ตรวจสอบว่าผู้คลอดเกิดภาวะ DIC โดยการเจาะเลือดตรวจสอบ PT & PTT Platelet count Fibrinogen level หากผลผิดปกติควรให้สารเลือกซดเซย FFP (Fresh frozen plasma)
- ถ้าผู้คลอดรอดชีวิตต้องส่งต่อเพื่อปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคระบบทรวงอกและระบบไหลเวียนของเลือดเพื่อการดูแลรักษาโรคแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
มารดาวัยรุ่น (Teenage or adolescent pregnanc
สาเหตุ
•ปัจจัยด้านวัยรุ่น
-การเปลี่ยนแปลงด้านร่างกายจิตใจพัฒนาการทางเพศเริ่มสมบูรณ์
-การมีประจำเดือนครั้งแรกเร็วทำให้มีการตกไข่เร็วจึงสามารถตั้งครรภ์อายุน้อยได้
•ปัจจัยด้านครอบครัว
-สัมพันธภาพในครอบครัวไม่ดีพ่อแม่ทะเลาะกันบรรยากาศในบ้านไม่น่าอยู่
-ครอบครัวแตกแยกพ่อแม่แยกทางกันวัยรุ่นว้าเหว่ขาดความรัก
-ภาระหน้าที่ของพ่อแม่ที่ต้องทำงาน-> ไม่มีเวลาคุยกับลูกก่อนให้เกิดความเหินห่างมากขึ้น
•ปัจจัยด้านสังคมและสิ่งแวดล้อม
-ระดับการศึกษาหรือสถานะทางสังคมและเศรษฐกิจต่ำ
-การจัดการเรียนการสอนเรื่องเพศศึกษาในโรงเรียนไม่จริงจังเนื้อหาไม่ทันต่อสถานการณ์ของสังคม
-รูปแบบการใช้ชีวิตอย่างเสรี
-ความใกล้ชิดสนิทสนมกับเพื่อนต่างเพศทำให้มี SI ตั้งแต่อายุน้อย
-การดื่มสุราการใช้สารเสพติดเพิ่มความเสี่ยงต่อ Sl
•ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี
-เข้าถึงสื่อออนไลน์ต่างๆได้ง่าย
-การติดต่อผ่านสื่อสังคมออนไลน์ทำให้วัยรุ่นถูกล่อลวงไปสู่การมีเพศสัมพันธ์ได้ง่าย
•ปัจจัยเสริม
-การถูกข่มขืนโดยบุคคลในครอบครัวหรือบุคคลอื่น
ผลกระทบ
ผลกระทบด้านร่างกาย
ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ-> วินิจฉัยการตั้งครรภ์ได้ช้า-> late ANC
ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ-> วินิจฉัยการตั้งครรภ์ได้ช้า-> late ANC
ไม่กล้ามาฝากครรภ์-> ไม่ได้รับการคัดกรอง
Unplanned & unwanted pregnancy-> ทำแท้งและมีภาวะแทรกซ้อน
การเจริญของระบบต่างๆในร่างกายยังไม่สมบูรณ์จึงเพิ่มความเสี่ยงดังนี้
-ภาวะทุพโภชนาการภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
-ภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์
-ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
การติดเชื้อระหว่างการตั้งครรภ์ เช่น โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และโรคที่เกิดในวัยเด็ก เช่น โรคสุกใสคางทูม ไอกรน เป็นต้น
ภาวะศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับซ่องเชิงกราน (CPD) เกิดกระบวนการคลอดยาวนาน
การตกเลือดหลังคลอด
อัตราการตายของมารดาสูงขึ้น
ผลกระทบต่อทารก
ทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อยจากภาวะทุพโภชนาการของมารดา
การคลอดก่อนกำหนดหรือเกินกำหนด
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
อัตราตายปริกำเนิดสูงขึ้น
ทารกได้รับการดูแลไม่เหมาะสมทั้งด้านร่างกายและจิตใจบางคนถูกทารุณกรรมหรือถูกทอดทิ้ง
มารดาอายุมาก (elderly pravida)
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ด้านร่างกาย
ด้านจิตใจ
- อัตราการตายสูงขึ้นโดยเฉพาะสตรีที่ตั้งครรภ์ในช่วงอายุ 35-39 ปีมีอัตราการตายสูงกว่าสตรีที่ตั้งครรภ์ในช่วงอายุ 20-24 ปีประมาณ 4 เท่า
- เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆในขณะตั้งครรภ์ระยะคลอดและหลังคลอด
- โรคประจำตัวเรื้อรังมีความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้น)
- การใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธ์อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นการตั้งครรภ์แฝด
- สับสนในบทบาทการปรับตัวได้ช้า
- เครียดหรือวิตกกังวลกับการตั้งครรภ์มากกว่าปกติเนื่องจากมี pregnancy support น้อย รู้สึกอายเพราะตั้งครรภ์อายุมาก
ผลกระทบต่อทารก
- ความพิการแต่กำเนิดของทารกโดยเฉพาะ Down 's
- ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
3.การคลอดก่อนกำหนดหรือเกินกำหนด
4.ทารกตัวโตและคลอดไหล่ยาก
- อัตราทุพพลภาพและอัตราการตายปริกำเนิดสูง
การพยาบาล
•ระยะตั้งครรภ์: การให้ข้อมูลเรื่องการปฏิบัติตัวเน้นการให้ความรู้เรื่องการตรวจทางพันธุกรรมและให้คำปรึกษาร่วมด้วย
ระยะคลอด: ป้องกันระยะการคลอดยาวนานจากการลดลงของ elasticity ภายในเซลล์ทำให้หนทางคลอดมี rigidity เกิดการยืดขยายไม่ดีส่งผลให้เกิด prolonged labor ถ้ามีความจำเป็นต้องใช้สูติศาสตร์หัตถการอธิบายและเตรียมสตรีให้พร้อม
ระยะหลังคลอด : เฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากกล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
การตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์
ผลกระทบ
-ต่อสตรีตั้งครรภ์
-ทารก
-ครอบครัว
-สังคม
การพยาบาล
- ป้องกันการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์
- ให้คำปรึกษาสตรีและครัวครัวอย่างเหมาะสมโดยเฉพาะสตรีที่มีการตั้งครรภ์ปกติ
- สตรีที่ทำแท้งเรียบร้อยแล้วให้การดูแลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการทำแท้ง
การกระทำรุนแรงต่อสตรีตั้งครรภ์ Intimate partner violence IPV)
ความหมาย
•ความรุนแรงที่เกิดขึ้นกับสตรีก่อนการตั้งครรภ์ขณะตั้งครรภ์จนกระทั่งหนึ่งปีหลังคลอดโดยมีผู้กระทำเป็นสามี
ชนิดของความรุนแรง
- ความรุนแรงทางกาย (Physical violence)
- ความรุนแรงทางจิตใจ / อารมณ์
- ความรุนแรงทางเพศ
- การคุกคามทางกายหรือทางเพศ
•วงจรความรุนแรงแบ่งเป็น 3 ระยะ ได้แก่ ระยะเริ่มตึงเครียด ระยะของการทำร้ายและระยะดื่มน้ำผึ้งพระจันทร์
ผลกระทบ
การตั้งครรภ์และการคลอด:มีเลือดออกทางช่องคลอดเกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดรกลอกตัวก่อนกำหนดบางรายอาจเกิดการแท้งบุตร
•ทารก: ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าคลอดก่อนกำหนดมีน้ำหนักตัวน้อยมีคะแนนแอพการ์ (Apgar Score) แรกเกิดต่ำตายในครรภ์หรือตายคลอดเป็นต้น
การพยาบาล
ส่งเสริมการปรับตัวขอสตรีมีครรภ์และครอบครัวรวมทั้งส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาทารกและครอบครัว
ส่งเสริมความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองและสตรีมีครรภ์ไม่ถูกกระทำความรุนแรง
การใช้สารเสพติดในสตรีตั้งครรภ์ (Drug addicted preg)
สารเสพติดแบ่งเป็น 2 กลุ่ม
- กลุ่มที่กระตุ้นการทำงานของประสาท (Central nervous system stimulants) เช่นโคเคนยาบ้าและสารนิโคตินในบุหรี่เป็นต้น
- กลุ่มที่กดการทำงานของระบบประสาท (Central nervous system depressants)
เช่น กัญชา เฮโรอีน ฝิ่น มอร์ฟีน แอลกอฮอล์ เป็นต้น
สูบบุหรี่
ผลต่อทารกในครรภ์
-หลอดเลือดหดตัวทารกในครรภ์ขาดเลือดมาเลี้ยง
-ทารกในครรภ์เติบโตช้าเกิดก่อนกำหนด หายใจลำบาก แท้ง ตาย
-การเผาผลาญแคลเซียมเสียไปมีผลต่อการแข็งตัวของเลือด ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ IQ ต่ำ
ไม่มีสมาธิ อยู่ไม่นิ่ง
หญิงตั้งครรภ์ที่ดื่มแอลกอฮอล์
-ขาดโฟเลท ทำให้มีผลต่อการเจริญของทารก
-ทารกมี ethanol ในกระแสเลือดทารกในครรภ์มีการเจริญเติบโตน้อย
-ทารกเกิด FAS ซึ่งมีลักษณะ ช่องตาสั้น ร่องริมฝีปากบน (Phil rum) เรียบ ริมฝีปากบนยาวและบาง หนังคลุมหัวตามากจมูกแบน ปลายจมูกเชิดขึ้นตัวเล็ก บริเวณส่วนกลางใบหน้ามีการพัฒนาน้อยกว่าปกติ
หญิงตั้งครรภ์ที่เสพเฮโรอีนระยะตั้งครรภ์
-ศีรษะเล็ก ปัญญาอ่อน แขนขาพิการ ตัวอ่อนปวกเปียก ดูดนมไม่ดี มีอาการชัก เป็นต้น
-หมดสติ
-ทารกมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ
-เฮโรอีนมีฤทธิ์ยับยั้งการนำออกซิเจนไปสู่เซล
-ทารกหายใจลำบาก
-ทารกคลอดก่อนกำหนด ติดเชื้อ ถุงน้ำแตกก่อนกำหนด
-พิการแต่กำเนิด การเจริญเติบโตล่าช้า
เฮโรอีน ทำให้การแบ่งตัวของเซล และ Growth hormone ลด
ภาวะขาดยา
- แสดงอาการภายใน 24-48 ซม.
- มีอาการระบบประสาท
- เคลื่อนไหวมากผิดปกติผิวถลอกกระสับกระส่ายพักไม่ได้ (1ปี)
- แขนขาสั่น แขนขาผวาไม่เท่ากัน กล้ามเนื้อเกร็ง -หาว และจามบ่อย มีน้ำมูกน้ำตามาก ร้องเสียงแหลม ร้องกวน
- หิวตลอดเวลา ดูดไม่ดี เหงื่อออก ตัวเย็น