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ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA (Examen físico (Determinar el nivel de…
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA
Generalidades
Definición
Conciencia:
Continuo estado del ser.
Alteraciones
Paciente alerta con alteración del contenido de la conciencia, causando falla en una o múltiples áreas corticales.
Paciente con alteración de la excitación en donde hay disfunción en la formación reticular en el tronco encefálico y el tálamo.
Historia clínica
Debe obtenerse información de las personas que precedieron al evento del paciente.
Si ha habido una disminución insidiosa o fluctuante, es importante reunir información sobre el comportamiento reciente del paciente en el trabajo, en la casa, cambios en la personalidad, comportamientos automáticos o cambios en el nivel de vigilancia.
Saber que ocurrió un evento similar al mismo en el pasado, puede ser de ayuda
La prescripción de drogas recreacionales y la exposición a sustancias tóxicas debería investigarse.
Fisiología y localización
Estado de alerta
:arrow_right: responsabilidad del SRAA, que va desde el tronco a la corteza.
Encefalopatía
:arrow_right: Disminución de la síntesis de acetilcolina, glutamato y GABA.
Coma
:arrow_right: Paciente está inconsciente y no responde a estímulos externos. Resulta de un daño estructural en la SRAA, corteza cingulada anterior y la corteza da asociación (precuneal y cuneal) o de una disfunción cerebral profunda.
Examen físico
Inspección
Observar patrones respiratorios, movimientos y postura:
Respiración en racimos e hiperventilación :arrow_right_hook: Lesiones bilaterales, corticales y pontinas
Respiración atáxica :arrow_right_hook: Lesión en el tegmento pontino
Respiración de Cheyne-Stokes
Mioclonías multifocales
Determinar el nivel de alerta y conciencia
Paciente alerta pero inatento:
Somnoliento, facilmente estimulable. Sigue órdenes simples y puede tener una expresión de desconcierto.
Paciente comatoso:
El nivel de alerta se describe en términos de la apertura de los ojos. El paciente puede abrirlos por estímulos como voz alta, estímulos táctiles nocivos, o pueden no tener apertura ocular.
Fundoscopia
Hemorragia retiniana --> Por rotura de aneurisma subaracnoideo
Papiledema agudo --> Aumento de la PIC
Respuesta motora
Evaluar seguimiento de órdenes, localización del dolor, flexión anormal o respuesta de extensión. Es importante tanto el tipo de respuesta motora, como su simetría.
Diagnósticos diferenciales
Enfermedades estructurales
Tiene signos focales o de lateralización. Sin embargo, la ausencia de déficit focal no excluye necesariamente daño estructural.
Causas bilaterales
Encefalopatía anóxica isquémica
Hemorragia subaranoidea
Causas unilaterales
Hematoma intraparenquimatoso
Hematoma epidural o subdural
Causas bitalámicas
Infartos talámicos bilaterales
Causas del tronco
Hemorragia pontina
Oclusión de la arteria basilar
Causas cerebelosas
Infarto cerebeloso
Hemorragia cerebelosa
Disfunción cerebral difusa
Convulsiones (estado no convulsivo o postictal)
Desorden metabólico-endocrino agudo
Trastornos electrolíticos
Enfermedad de Adisson
Hipotiroidismo
Causas tóxicas
Monóxido de carbono
Etanol
Anticolinérgicos
Opioides
Antidepresivos
Exámenes auxiliares
Luego de estabilizar vía aérea, respiración y circulación:
Química sérica:
Nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa y electrolitos, osmolalidad sérica, arterial gases en sangre, pruebas de función hepática, recuento sanguíneo completo, tiempo de protrombina, tiempo de protrombina activado, análisis de toxicología en orina, nivel de alcohol en suero y electrocardiograma
En casos seleccionados
. pruebas de tiroides, niveles séricos de drogas específicas, cetonas en orina, cultivos de sangre y niveles de cortisol.
TAC
Lesiones múltiples o difusas, edema, hemorragia, hidrocefalia o variaciones en el tejido cerebral.
:arrow_left: Si es normal
Angiografía por resonancia magnética
→ Por la sospecha de oclusión de la basilar.
Venografía por resonancia magnética
→ Para confirmar permeabilidad de las venas y senos cerebrales.
Punción lumbar
Análisis de células, glucosa, proteínas, Gram y cultivos, así como PCR si se sospecha de un virus. Si se sospecha hemorragia subaracnoidea, debe ser centrifugado para evaluar xantocromía.
EEG
Para evaluar estatus epiléptico no convulsivo.
FOUR SCORE
Respuesta ocular
Respuesta motora
Reflejos pontinos
Respiración
Diagnósticos diferenciales del coma
Sx enclaustramiento
Los pacientes preservan la conciencia, pueden parpadear y mover sus ojos verticalmente para responder órdenes. Pueden ver, oír y sentir dolor. Generalmente ocurre por una oclusión aguda de la arteria basilar, o hemorragias pontinas;
Abulia extrema
Mutismo akinético. Los pacientes no tienen habla o movimientos, pero pueden preservar el estado de conciencia. Resulta de lesiones en el giro cingulado anterior.
Coma psicog´rnico
Dura 1-2 días, a menudo tiene un despertar repentino y amnesia completa del episodio y los eventos que los precedieron.