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Pneumo (Inspeção TÓRAX (Regiões do tórax (Região posterior (Região…

- - - - 3 principais
        
        Paraesternal
        
        Passa pela borda do esterno - de um lado a outro
        
        Hemiclavicular
        
        Desce a partir do 1/2 da clavícula (passando pelo mamilo)
        
        Medioesternal
        
        Passa pelo ponto médio do esterno
      - Região axilar
        
        3 linhas verticais
        
        Linha axilar média
        
        Linha axilar posterior
        
        Linha axilar anterior
      - 2 linhas horizontais
        
        Traçada a partir da 3ª articulação condroesternal
        
        Localização da 3ª articulação
        
        Achar no esterno: junção manubrioesterna (ângulo de Louis) - nível da 2ª articulação
        
        Traçada a partir da 6ª articulação condroesternal
        
        Localizada logo no início do apêndice xifóide
    - - 2 linhas verticais
        
        Escapular
        
        Passa pela borda interna da escápula
        
        Vertebral
        
        Ocorre sobre processos espinhosos das vértebras
      - 2 horizontais
        
        Passa pela borda superior da escápula
        
        Passa pela borda inferior da escápula
  - - - Região do esterno - limitada por 2 linhas paraesternais (de cada lado)
    - - Prolongamento das linhas para-esternais até a região do pescoço (limites superiores - 1º anel da traquéia)
    - - Limitado
        
        Anteriormente: borda superior da clavícula
        
        Posteriormente: borda superior do trapézio
        
        Medialmente: prolongamento da linha paraesternal
    - - Limites
        
        Superior: Borda inferior da clavícula
        
        Inferior: linha horizontal virtual da 3º articulação condroesternal
        
        Medialmente: linha paraesternal
        
        Lateralmente: borda anterior do deltóide
    - - Limites
        
        Superior: linha horizontal virtual da 3ª articulação
        
        Inferior: linha horizontal virtual da 6ª articulação
        
        Interno: linha paraesternal
        
        Externo: linha axilar anterior
    - - Limites
        
        Superior: 6ª articulação
        
        Inferior: arcada costal
        
        Lateral: linha axilar anterior
    - - Região infra-axilar
        
        Limites
        
        Superior: 6ª articulação costal
        
        Inferior: arcada costal
      - Região axilar
        
        Limites
        
        Superior: Côncavo da axila
        
        Inferior: linha virtual da 6ª articulação costal
    - - Região escapular
        
        Projeção superficial da escápula do esterno
      - Região infra-escapular
        
        Superiormente pela linha horizontal do ângulo da escápula em direção a linha espinhal e inferiormente pelo final da parede torácica
      - Região supra-escapular
        
        Delimitada pela projeção da borda superior da escápula, borda superior do trapézio e linha espinhal
      - Região interescapular
        
        Entre a borda interna da escápula e a linha espinhal
- - - - Mantém relação entre: diâmetros ântero-posterior e lateral 1:2
      - Diâmetro lateral é 2x maior que o diâmetro ântero-posterior
    - - Tórax globoso - Tonel
        
        Diâmetro ântero-posterior aumentado
        
        Relação ântero-posterior com lateral: 1:1 - adquirindo forma globosa
        
        Extremamente comum
        
        Acompanham
        
        Doenças c/ obstrução crônica ao afluxo aéreo - bronquite crônica e enfisema (DPOC)
        
        Asma crônica e as bronquiectasias difusas
        
        Decorre de hiperinsuflação pulmonar que acompanha essas doenças
        
        Apresenta uma forma inspiratória constante
      - Tórax em peito de pomba
        
        Anormal proeminência anterior do esterno
        
        Pode ser congênito ou adquirido
        
        Congênito
        
        Pronuncia-se conforme crescimento da criança
        
        Raro: ossificação prematuro das linhas de suturas esternais
        
        Adquirido
        
        Mais frequente - acompanha os defeitos congênitos do septo interatrial
        
        Causas
        
        Asma grave persistente da infância
      - Tórax em peito escavado
        
        Oposto ao peito de pomba
        
        Rebaixamento do tórax - arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente que o esterno
        
        Mais frequente ser congênito e s/ repercuções clínicas
        
        Decorrente de:
        
        Repuxamento excessivo das fibras anteriores do diafragma que se prendem ao esterno, inferior, e apêndice xifóide
      - Sifoescoliose torácica
        
        Anormalidade da coluna vertebral predominantemente lateral (escoliose), posterior (cifose) ou ambas (cifoescoliose)
        
        85% a cifoescoliose é de natureza idiopática
        
        Predominância do sexo feminino 4:1
        
        Complicação: cor pumonale crônico
  - - - Forma
        
        Íntima relação com volume pulmonar de cada lado
      - Volume
        
        Modificado pelos distúrbios que ocorrem nos próprios pulmões
    - - 90% do ar dos pulmões estão nos espaços aéreos
      - Atelectasia
        
        Perda do volume pulmão comprometido - retirada do ar dos alvéolos
        
        Hemitórax lesado: retraído em relação ao normal
        
        Mediastino desvia-se p/ lado lesado - compensar a perda volumétrica
        
        Atelectasia bilateral: mediastino desvia-se p/ lado mais comprometido
      - Consolidação dos espaços aéreos
        
        Substituição do ar por: transudatos, exsudatos ou céls - volume pulmonar preservado
        
        Mediastino permanece na posição normal.
        
        Ar dos alvéolos é substituídos por outros fluidos q ñ gasoso
        
        2 hemisféricos parecem simétricos
      - Fibrose cicatricial
        
        Volume pulmonar do pulmão c/ fibrose reduz - devido regidez do pulmão, dificultando a distensão
        
        Tecido intersticial fisiológico substituídos por tecido fibroso de cicatrização
        
        Desvio do mediastino e retração do hemitórax comprometido
      - Derrame pleural
        
        Espaço pleural com volume aumentado
        
        Pulmão é colabado - compensa o aumento do volume da cavidade pleural
        
        Atingir grandes volumes: hemitórax comprometido = > volume e abaulado em relação ao fisiológico
        
        Mediastino desviado p/ lado oposto ao derrame
      - Hérnia diafragmática
        
        Invasão do conteúdo abdominal p/ cavidade torácica
        
        Desvio do mediastino p/ lado oposto ao comprometido
        
        Em anormalidades da coluna (cifoescoliose) ou defeitos da caixa torácica - 1 dos pulmões é comprimido
        
        Logo, o volume do hemitórax será reduzido em relação ao oposto
- - - - Auxílio: classificação da gravidade da insuficiência respiratória
      - Nº de incursões/min mesmo em pessoas saudáveis varia. Em repouso - entre 16 e 20
      - Insuficiência respiratória: + de 35 rpm/min = gravidade // Igual ou superior a 30 rpm/min = pneumonia grave
      - Taquipnéia - aumento da frequência respiratória
      - Bradpnéia - diminuição da frequência respiratória
      - Apnéia - parada total da ventilação
      - Ventilação minuto = Frequência respiratória X Volume corrente (vol de ar q entra ou sai dos pulmões em cada ciclo respiratório)
      - Processos restritos - pulmões + rígidos - aumento do trabalho mecânico p/ vencer forças elásticas
        :. Reversível redução do volume corrente
  - - - Praticamente não existe movimento lateral
      - Tórax anterior: aumenta primariamente seu diâmetro ântero-posterior
      - 1ºs 4 arcos costais (q cobrem lobos superiores) realizam mov p/ cima e p/ frente na inspiração
      - 5º e 6º arcos costais (q cobrem o lobo médio e a língula à esquerda) fazem mov ântero-posteriores e laterais
      - Mov inspiratórios da 7ª à 10ª costela (q cobrem os lobos inferiores) será apenas lateral
      - Contração do diafragma: promove mov p/ baixo e lateral dos arcos costais inferiores
      - Movimento paradoxal do diafragma inferior
        
        Casos em que o diafragma está retificado e rebaixado
        
        Contrações de suas fibras = reduzido movimento p/ baixo
        
        Irá diminuir o diâmetro lateral do tórax inferior
    - - Acometido por patologias unilateral da:
        
        caixa torácica, sua musculatura, diafragma, pleura ou pulmão
      - Pode ser evidente quando o paciente inspira profundamente
      - Seja qual for a estrutura lesada, o tórax move-se menos
    - - Hipoventilação
        
        Retenção de CO2 e redução de O2 no sangue
        
        Faz com que haja estimulação do sistema respiratório
        
        No entanto, o centro bulbar pode estar inibido: por trauma, infecção ou intoxicação (álccol ou droga)
        
        Esse defeito pode estar relacionado à via nervosa ou musculatura da respiração
        
        Percebida: mov ventilatórios reduzidos em frequência e amplitude
        
        Pode haver bradipnéia e mov podem ser superficiais
        
        Consequências: hipoxemia e cianose
      - Ventilação: regulada p/ manter tensão de O2 e CO2 no sangue arterial em níveis constantes
      - Hiperventilação
        
        Ocorrendo por estimulação persistente do comando ventilatório
        
        Proveniente de:
        
        Hiperventilação neurogênica central - infarto ou compressão de estruturas bulbares, hipoglicemia
        
        Alterações metabólicas - hepático, septicemia e intoxicações por salicitatos
        
        Pode ser um fenômeno compensatório de acidose metabólica (uremia e cetoacidose diabética)
        
        Haverá estimulação de quimiorreceptores centrais e periféricos - aumento da [H+] - no líquor e sangue
        
        Os mov respiratórios serão amplos, profundos, regulares e de frequência aumentada - neurogênica central
        
        Frequência inalterada ou diminuída; períodos de apnéia inspiratória a cada mov - hiperventilação compensatória
    - - Apnéia e hipopnéia do sono
        
        Mov ventilatórios são usualmente regulares
        
        Porém, nem sempre continuam da mesma forma durante o sono
        
        REM
        
        Diminuição do tônus muscular e a ventilação pode cessar (apnéia) ou haver sua redução (hipopnéia)
        
        FC, pressão sanguínea, ritmo respiratório e calibre das vias aéreas são desestabilizados
        
        Compreende a 20-25% do sono total.
        
        Sono pode se apresentar intercortado e as pessoas apresentarem sonolência durante o dia
        
        Pessoas mais suscetíveis: homens de meia-idade, obesos, de grande porte físico, pescoço curto e que roncam muito durante a noite.
        
        Consequências: cefaleia matinal. sonolência diurna, HA, depressão, insônia, impotência sexual, história de acidentes automobilísticos
      - Arritmias da ventilação
        
        Respiração de Cheyne-Stokes
        
        Hiper-responsividade dos quimiorreceptores de CO2 no sangue - resposta ventilatória exagerada.
        
        Isso faz com que haja uma correção p/ + - eliminação de mais CO2 do que necessário = apnéia
        
        Pode ocorrer na: insuficiência cardíaca e distúrbios neurológicos
        
        Níveis de CO2 ficam oscilando p/ + ou p/ -
        
        Ocorre mais na fase Ñ-REM do sono - onde o controle da respiração é influenciado pela PaCO2
- - - - Inflamações
        
        Osteomielite: acomete raramente a costela
        
        Há formação de abscessos periosteal c/ febre, toxemia e dor local
        
        Empiema pleural: fistulizar p/ parede do tórax
        
        Inflamações crônicas: tuberculose (ganglionar - envolvendo gânglios intercostais.
      - Tumores
        
        São raros.
        
        O que se vê c/ frequência: carcinoma brônquico periférico - cresce e invade parede torácica contígua
        
        Podem ser originados
        
        Partes moles
        
        Arcabouço ósseo
        
        Além dos pulmões, metástases de tumores da mama, próstata, tireoides e rins são mais frequentes q/ tumores 1ºs da parede torácica
      - Cicatrizes
        
        Importantes de doenças passadas
        
        Cicatrizes de toracotomia
        
        Drenagem pleural
        
        Toracoplastia
        
        Mastectomia
        
        Causas:
        
        Procedimentos cirúrgicos prévios no tórax
        
        Traumatismos
        
        Complicações tardias: empiema e infecções pulmonares crônicas
        
        Traumatismo torácico ou de abdome - lacerar o diafragma e = hérnia diafragmática
- - - - Ligeiramente + longa do q inspiração
      - Essas fases podem estar individualizada pela presença de uma pausa
    - - Auscultado na região anterolateral do pescoço, sobre a laringe ou logo acima da fúrcula esternal
      - Enquanto paciente respira normalmente c/ boca entreaberta
    - - Após resp de uma mistura gasosa de baixa densidade - prod pela turbulência do ar na laringe e traqueia
  - - - Auscultado próximo ao 1º e 2º espaços intercostais
    - - Zonas superiores das regiões interescapulovertebrais
  - - - Achados inespecíficos e podem resultar de defeitos na geração ou na transmissão sonora, ou em ambos.
- - - - Propriedades do som; particularidades da audição humana
      - Meio de propagação sonora (parede torácica) e técnica de ausculta
  - - - Indica o nº de vibrações por unidade de tempo - expresso em ciclos/seg (Hz)
      - Maioria dos sons (normais ou anormais) tem freq situada na faixa inferior do espectro normal da audição (16 a 300 Hz)
      - Nessa faixa de freq , a sensibilidade do ouvido é baixa qdo comparados c/ sons de freq alta (200 a 5000 Hz) - sons pulmonares + difícil de ouvir
    - - Determinada por vários fatores
        
        Amplitude da vibração; fonte geradora de energia oscilatória
        
        Distância em q a onda vibratória deve viajar e o meio do qual caminha a onda
      - Esses fatores irão determinar se os sons (normais ou anormais) produzidos nas vias resp serão percebidos como fracos ou fortes pele esteto
      - Ocorrência de meios físicos heterogêneos, obstrução das vias resp e barreiras (gases, líq, musculatura desenv ou tecido adiposo) - entre a fonte geradora e a superf - dificulta a percepção dos sons
    - - Caracteriza o quão duradoura é sua percepção auditiva
      - Sons respiratórios normais e anormais são relatados quanto a fase de seu aparecimento (inspiração e/ou expiração) e duração no ciclo respiratório
      - Ruídos adventícios são descritos como: contínuos ou descontínuos - dependendo de suas durações
    - - Característ q torna possível distinguir sons de mesma freq fundamental - oriundos de diferentes fontes (Ex: um violão e u violino)
    - - São produzidos através da vibração de corpos em um meio elástico
      - Produz turbulências aéreas e vibração das estruturas pulmonares = sons da resp
- - - - Dispneia acompanhadas de sensação de constrição ou aperto no tórax
      - Dor torácica difusa
      - Sibilância
      - Tosse
        
        Pode ser seca ou produtiva
        
        Decorrente da irritação brônquica e/ou do aumento da produção de muco.
  - - - Caracterizada por:
        
        Sibilos, roncos e/ou estertores grossos
        
        Inspeção e palpação podem estar normais
        
        Nesse caso há tbm: hipersonoridade, redução do frêmito toracovocal e murmúrio vesicular, bilateralmente.
        
        Pode haver aumento da freq resp e redução bilateral da expansibilidade - se paciente hiperinsuflado (asma em crise)
    - - Caracterizada por:
        
        Excessiva secreção de muco na árvore brônquica
        
        Manif clínica:
        
        I) Tosse c/ expectoração mucopurulenta de peq vol, que persiste por meses
        
        II) Alternando períodos de melhora e piora, dependendo se há: infecções, poluição atmosférica e uso de tabaco
        
        Quadro clínico: dispneia crônicas (podendo estar associada a chieira - broncoespástico reversível) e sinais de obstrução crônica das vias aéreas
        
        Crise de exacerbação aguda: Acentuação da tosse + dispneia + escarro purulento > volume
        
        Exame físico
        
        Estertores grossos disseminados em ambos os hemitórax
        
        Roncos e sibilos são frequentes e pode-se encontrar redução bilateral da expansibilidade
        
        Hipersonoridade e redução do frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular nos indivíduos c/ enfisema associado
        
        Acontece após um ataque crônico e agressivo das pequenas vias aéreas e o parênquima pulmonar
        
        Agente mais agressor: fumaça do cigarro
        
        É um resultado do desequilíbrio entre fatores de proteção e fatores de agressão
        
        É tbm uma inflamação crônica em torno das glândulas de muco dos brônquios cartilaginosos - portanto, dça das gdes vias aéreas
        
        Patologia: Bronquiolite crônica obstrutiva (bronquite crônica obstrutiva) e destruição alveolar (enfisema)
      - Sinais físicos de obstrução do fluxo
        
        Tórax globoso
        
        Movimento paradoxal do tórax inferior
        
        Uso da musculatura inspiratória acessória
        
        Expiração ativa e prolongada
        
        Sons respiratórios reduzidos
    - - Caracterizada por:
        
        Dilatação irreversível dos brônquios em consequência de destruição de componentes da parede destes ductos
        
        Comprometem:
        
        Segmentos, lobos pulmonares ou vários lobos em ambos os pulmões.
        
        Manifestação clínica
        
        Hemoptises são frequentes
        
        Tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta abundante, principalmente pela manhã
        
        Evolução
        
        1) Doença incipiente o exame físico do tórax e a radiografia costumam ser normais
        
        2) À medida que as bronquiectasias se tornam abundantes, a inspeção pode revelar anormalidades:
        
        2,1. (aumento da frequência respiratória, redução da expansibilidade uni ou bilateral)
        
        2,2. Alteração do frêmito toracovocal (habitualmente diminuição devido à broncoconstrição associada)
        
        2,3. Pode haver hipersonoridade à percussão e redução do murmúrio vesicular
        
        À ausculta encontram-se, na área correspondente às bronquiectasias, estertores grossos, roncos ou sibilos
    - - Bronquite aguda
        
        Causada por vírus que compromete as vias respiratórias desde a faringe
        
        Manifestações clínicas
        
        Sintomas gerais (febre, cefaleia), desconforto retroesternal, rouquidão, tosse seca
        
        Seguida após alguns dias de expectoração mucosa q se transforma em mucopurulenta, se houver infecção bacteriana 2ª
        
        À inspeção, palpação e percussão normais
        
        Ausculta
        
        Estertores grossos em ambos os pulmões
        
        Roncos e sibilos esparsos, inconstante
        
        Exame físico
        
        São variáveis, dependendo da localização e da extensão das áreas comprometidas.
- - - - Ocupação dos espaços alveolares por células e exsudato
      - Manifestação clínica: dispneia e tosse, que pode ser seca ou produtiva
      - Exame físico: aumento do FTV, submacicez ou macicez à percussão e presença de estertoração fina.
      - Qdo há expectoração, é comum a presença de sangue misturado com muco ou pus (expectoração hemoptoica)
      - Hemoptises frequentes na TUBERCULOSE
      - Além de sensação de desconforto retroesternal, qdo há comprometimento da pleura, surge dor localizada em um dos hemitórax c/ caract de dor pleurítica
  - - - Desaparecimento de ar dos alvéolos sem que o espaço alveolar seja ocupado por células ou exsudato
      - Achados: Redução do FTV e macicez
      - Causas + comuns: neoplasias e corpos estranhos - ocluem o lúmen de brônquios
      - Oclusão em um brônquio principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro
      - Oclusão em brônquios lobares ou segmentar, a atelectasia fica restrita a um lobo ou a um segmento pulmonar
      - Quanto maior a área comprometida, mais intensas serão as manifestações clínicas:
      - Dispneia, sensação de desconforto e tosse seca
      - Ausculta: Redução do murmúrio vesicular, ressonância vocal diminuída
  - - - Hiperaeração = de alterações anatômicas caracterizadas pelo aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal
      - Acompanhadas de modificações estruturais das paredes alveolares
      - Clinicamente: representada pelo enfisema pulmonar - variedade anatômica dependendo da sede e da extensão do comprometimento dos ácinos e dos lóbulos
      - Manifestação clínica: dispneia, que se agrava lentamente
      - Início: ocorre apenas aos grandes esforços, mas, nas fases avançadas, aparece até em repouso
      - Final: surgem as manifestações de insuficiência respiratória.
      - Exame físico:
        
        Fase inicial: redução do murmúrio vesicular e expiração prolongada
        
        C/ evolução: tórax em tonel, FTV diminuído e hipersonoridade.
  - - - Causas: insuficiência ventricular esquerda e a estenose mitral
      - Líquido se acumula no interstício, causando dispneia de esforço, dispneia de decúbito e dispneia paroxística noturna
      - Além de: tosse seca, estertores finos nas bases e, às vezes, sibilância.
      - Percussão: Submacicez nas bases pulmonares
  - - - Consequência de eliminação de parênquima em uma área que sofreu necrobiose
      - Pode ocorrer em: abscessos, neoplasias, micoses, mas a causa principal ainda é a tuberculose
      - Manifestações clínicas: muito variáveis, predominando tosse produtiva e vômica fracionada ou não.
      - Exame físico
        
        Para ser detectada: necessário que a caverna esteja próxima à periferia do pulmão e que tenha diâmetro mínimo de mais ou menos 4 cm.
        
        Palpação. Expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado (se houver muita secreção).
        
        Percussão. Som claro pulmonar, hipersonoridade ou som timpânico (quando ocorrer nível hidroaéreo).
- - - - Pleurite: inflamação dos folhetos pleurais
        
        Pode ocorrer:
        
        Tuberculose, as pneumonias, a doença reumática e outras colagenoses
        
        Viroses e as neoplasias da pleura e pulmão.
      - Presença do atrito pleural.
      - Pleurite aguda
        
        Sintoma é a dor localizada em um dos hemitórax, com características de dor pleurítica
        
        Além de dor, podem ocorrer tosse, dispneia, febre e outros sintomas relacionados c/ causa da pleurite
        
        Medida que inflamação evolui: Além de dor, podem ocorrer tosse, dispneia, febre e outros sintomas relacionados com a causa da pleurite
        
        Causando o desaparecimento da dor pleurítica e do atrito pleural
        
        Síndrome pleurítica pode evoluir para a síndrome de derrame pleural
      - Palpação. Expansibilidade e frêmito toracovocal normais ou diminuídos
      - Percussão. Som claro pulmonar ou submacicez
      - Ausculta. Atrito pleural.
  - - - Acúmulo de ar no espaço pleural
      - Penetra através de:
        
        Lesão traumática, ruptura de bolha subpleural
        
        Certas afecções pulmonares (tuberculose, pneumoconiose, neoplasias) q põem comunicação um ducto c/ espaço pleural.
      - Manifestações clínicas
        
        Dor no hemitórax comprometido, tosse seca e dispneia, no exame físico chama a atenção o FTV reduzido e a hipersonoridade
        
        Intensidade da dispneia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotórax
        
        Pode haver derrame pleural associado, configurando o hidropneumotórax.
      - Percussão. Hipersonoridade ou som timpânico (hidropneumotórax).
      - Ausculta. Murmúrio vesicular diminuído ou abolido. Ressonância vocal diminuída
  - - - Observados nas: pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses, síndrome nefrótica e na insuficiência cardíaca
      - Pode haver dor sem as características de dor pleurítica, tosse seca e dispneia cuja intensidade depende do volume do líquido acumulado.
      - Exame físico: FTV reduzido e macicez
      - Palpação. Expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal reduzido ou abolido na área do derrame
      - Ausculta. Murmúrio vesicular reduzido ou abolido na área do derrame.
      - Percussão. Macicez ou submacicez.
- - - - Lobos superiores
        
        Paciente sentado e médico a sua frente
        
        P/ reduzir chances de infecções, paciente pode posicionar sua cabeça virando-a p/ o lado
        
        Médico coloca sua mão, de forma q tampa a região supraclavicular, apoiando as pontas dos dedos nos músc trapézios
        
        Irá unir os dois polegares ao nível da linha medioesternal - região infraclavicular - fazendo uma prega cutânea
        
        Paciente respira profundamente e observa-se o afastamento dos polegares - os quais devem ser simétricos p/ ambos os lados
        
        Pode ser realizado tbm no tórax posterior
      - Lobo médio e língula
        
        Palpação da expansibilidade lateral
        
        Paciente sentado e de frente ao examinador
        
        Mãos devem alcançar o côncavo axilar - de cada lado - até nível da prega axilar posterior
        
        Dois polegares juntam-se na linha médio esternal através da prega cutânea
      - Lobos inferiores
        
        Estão situados, quase totalmente, no tórax posterior
        
        Expansibilidade quase totalmente lateral
        
        Paciente sentado e de costas p/ examinador
        
        Coloca-se a mão no côncavo axilar, alcançando a prega axilar anterior
        
        Dois polegares se juntam na região da linha vertebral - através de uma prega cutânea
        
        Durante a respiração profunda verifica-se afastamento dos dois polegares
  - - - Mediastino superior - através da posição da traqueia
      - Mediastino médio - através do impulso cardíaco apical
    - - Paciente sentado ou em decúbito dorsal - c/ cabeça levemente fletida: manter relaxado o esternocleidomastoideo
      - Importante: região inferior da traqueia - fossa supra-esternal (porção q acompanha o trajeto da traqueia intratorácica)
      - Com o dedo indicador: toca-se a fossa supra-esternal nas partes moles ao lado da traqueia (de um lado e depois do outro)
      - Dedo deve palpar a parede lateral dela qdo esta se desvia p/ aquele lado
      - Durante inspiração profunda: traqueia estando em posição mediana, continua palpando as partes moles
    - - Encontra-se na linha hemiclavicular - nível do 4º ou 5º espaço intercostal E
      - Desvios
        
        P/ E: devido à cardiomegalia e tbm desvio do mediastino (= da atelectasia do lobo inferior ou de todo pulmão E)
        
        Lado D: aumentos volumétricos: ICA deslocado devido = de volumoso derrame pleural, pneumotórax ou gde massa tumoral à D
        
        Se o ICA está desviado - palpa-se a traqueia
        
        Se a traqueia é mediana: causa do desvio é devido cardiomegalia
  - - - Cursa c/ maior ou menor sensibilidade local
      - Palpação: revela grupo muscular espástico - confirma origem da dor
      - Surge à palpação bem mais raramente - e apenas em processos inflamatórios intensos da pleura
    - - Não se acompanha de hiperestesia cutânea
    - - Gde sensibilidade no local
  - - - Produção do som: através de rápidas vibrações de um corpo em um meio elástico - como o ar
      - Sua intensidade/altura depende da energia e da frequência do som produzido
      - Porém, perde energia ao ultrapassar dois meios diferentes - como ar e líquido - pois, as ondas são refletidas e absorvidas
      - Transmissão das ondas sonoras: melhor em meios sólidos - líquidos e, por último, - ar
      - Sons vocais: produzidos pelas vibrações das cordas vocais na laringe
      - Assim, é transmitido a cavidade oral e aos seios paranasais - aumentado sua intensidade e modificado seu timbre
      - Transmitido p/ árvore traqueobrônquica até parede torácica = vibração dessas estruturas
    - - Palpação: feita c/ a superfície palmar dos dedos das mãos
      - Paciente: falar em voz alta o nº 33
      - Começa-se a palpação pelo hemitórax tido como s/ alterações à inspeção e à palpação da expansibilidade
      - Avalia-se o hemitórax: de cima p/ baixo nas regiões posterior, laterais e anterior
      - Depois: passa p/ a região do hemitórax suspeito - começando pela região tida como s/ alterações
      - Examina-se sempre a área suspeita por último - tendo como referência o lado oposto
      - Frêmito toracovocal: deve ser uniforme - exceção da área do lobo superior D (> proximidade da árvore brônquica à parede do tórax)
      - Havendo obstruções - atelectasias - o som ñ é mais transmitido e frêmito torna-se abolido
      - Afecções pleurais - antipáticas ao FTV X afecções do parênquima - simpáticas ao frêmito
      - Outras formas de abolição: tumores pulmonares sólidos de dimensões moderadas ou gdes - localização periférica no parênquima pulmonar
    - - Projeção dos gdes brônquios: mais perceptível (anterior e posterior)
      - Regiões infraescapulares, mamárias e axilares: intensidade intermediária // Regiões do esterno, precórdio e hipocôndrios: menor intensidade
      - Distribuição do frêmito pela superfície torácica ñ é uniforme
      - Frêmito patológico
        
        Produzido pelos sons respiratórios adventíceos das vias resp doentes = Frêmito brônquico
        
        Sons altos e rudes - como roncos e estertores grossos - produzidos em vias respiratórias de gde calibre ou lesões das vias resp intermediárias
        
        Costumam ser predominantemente inspiratórios / envolvido no acúmulo de secreções respiratórias
        
        Frêmito pleural: ruídos produzidos pela atrito das pleuras parietal e visceral - acometidas por inflamações aguda ou crônica (s/ ou c/ derrame pleural mínimo)
        
        Tende a ser mais intenso e melhor perceptível na inspiração / Mais detectado nas regiões posterolaterais e laterais das porções inferiores do tórax
- - - - Fará vibrar uma gde área - interferindo, assim, c/ vibrações de peq áreas lesadas
      - Se lesão for profunda (mais q 5 cm da superfície) - ñ há como perceber à percussão
    - - Percussão topográfica ou limitante
        
        Objetivo: delimitar as bordas de estruturas e órgãos q compõem ou encontram-se adjacentes ao tórax
        
        Paciente sentado, c/ cabeça inclinada p/ frente e braços cruzados - possibilita deslocamento lateral das escápulas e facilita exposição mais adequada do parênquima pulmonar
      - Percussão comparativa
        
        Revela possíveis anormalidades - comparando-se os lados D e E das facies anterior e posterior do tórax
        
        Deve percurtir de cima p/ baixo e de modo simétrico - regiões de 4-5 cm ao longo dos espaços intercostais
      - Percussão da coluna vertebral
        
        O dedo é colocado sobre o processo espinhoso de T1
        
        Após a obtenção de 2 ou 3 sons característicos - desce c/ o dedo percutido p/ processo espinhoso de T2 e repete a percussão
        
        Deve ser realizado em todos os processos espinhosos até o nível de T10-T11
- - - - Ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais.
      - Podem ser:
        
        FINOS / CREPITANTES
        
        Ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são agudos, e têm curta duração.
        
        Ñ se modificam com a tosse
        
        São ouvidos nas zonas pulmonares influenciadas pela força da gravidade quando originados por congestão pulmonar.
        
        Produzidos pela abertura sequencial de vias respiratórias anteriormente fechadas
        
        Devido a:
        
        Pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar OU
        
        Alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas.
        
        Pacientes c/ fibrose intersticial difusa
        
        Timbre dos estertores finos pode lembrar aquele que se observa na abertura de fechos de velcro, por isso são denominados ESTERTORES em VELCRO
        
        Não são transmitidos p/ boca
        
        Podem ser vistos tbm em: edema agudo do pulmão; embolia pulmonar, pneumonias, microatelectasias pós-operatórias ou posturais em pacientes acamados
        
        Modificam-se com a postura
        
        GROSSOS
        
        Têm frequência menor e maior duração que os finos (> q 10 ms).
        
        Possuem modificações c/ a tosse e podem ser ouvidos em toda a extensão do tórax
        
        São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração.
        
        Origem na abertura e fechamento de vias respiratórias contendo secreção viscosa e espessa
        
        Bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas.
        
        Visto nas:
        
        Bronquite crônica e nas bronquiectasias; infecções de vias respiratórias superiores e fases avançadas de edema agudo de pulmão
        
        Transmitem-se p/ a boca
        
        Produzidos em brônquios lobares ou segmentares dos lobos inferiores.
  - - - RONCOS
        
        Constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência (200 Hz)
      - SIBILOS
        
        Constituídos por sons agudos, formados por ondas de alta frequência (400 Hz)
        
        São múltiplos e disseminados por todo o tórax, qdo provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica
        
        Ex: Asma e bronquite
      - Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso e secreções intra-brônquicas quando há estreitamento destes ductos
      - Como ocorrido em:
        
        Asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas
      - Seja por:
        
        Espasmo ou edema da parede ou achado de secreção aderida a ela
      - Aparecem tanto na inspiração como na expiração, mas predominam nesta última
      - São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo.
      - Regime de baixo fluxo aéreo: paredes brônquicas e sua área de secção transversal permanecem estáveis
      - Regime de alto fluxo aéreo: Provoca 1º deformação, achatando-a (instabilidade estática) e, depois, ao alcançar velocidade crítica (velocidade de flutter), vibra as paredes e o conteúdo gasoso intrabrônquico (instabilidade dinâmica)
      - Podem ser classificados como:
        
        Monofônicos: exibem frequências muito próximas e ocorrem devido a obstruções fixas de vias respiratórias superiores
        
        Polifônicos: Exibem várias frequências, que iniciam e terminam em tempos diferentes, audíveis em obstruções difusas das vias respiratórias.
    - - Som produzido pela semi-obstrução da laringe ou da traqueia
      - Ocorre devido a:
        
        Difteria, laringites agudas, câncer da laringe e estenose da traqueia
        
        Crianças
        
        Provocado por dças infecciosas agudas como laringotraqueobronquites e epiglotites OU
        
        Condições não infecciosas: aspiração de corpo estranho, ingestão de agentes corrosivos e edema alérgico
        
        Adultos
        
        Casos de bócio, tumores traqueia, ou edemas e inflamação das cordas vocais de etiologia variada
      - Respiração calma e pouco profunda: intensidade pequena
      - Respiração forçada: aumento do fluxo de ar provoca significativa intensificação deste som
      - Som musical, em geral com energia acústica mais intensa e duradoura do que os sibilos monofônicos
      - Em alguns casos, esse ruído pode ser ouvido mesmo sem o uso de estetoscópio.
      - Tal ruído é mais bem auscultado junto ao local da obstrução
      - Obstrução extratorácica
        
        Estridor tende a ser inspiratório, uma vez que nessa fase a pressão intraluminal cai em relação à pressão atmosférica
        
        Isso facilita o fechamento da via respiratória e agrava a obstrução.
      - Obstrução intratorácica
        
        Fechamento das vias respiratórias tende a ocorrer na fase expiratória, bem como o aparecimento do estridor
- - - - Folhetos visceral e parietal da pleura deslizam um sobre o outro, durante os movs respiratórios, s/ produzir qualquer ruído
    - - Anormalidade / Pleurite:
        
        Por estarem recobertas de exsudato, passam a produzir um ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração
        
        Com frequência comparado ao ranger de couro atritado, o qual recebe a denominação de atrito pleural
        
        Principalmente qdo as superfícies pleurais tornam-se rugosas, por depósito de fibrina inflamação ou infiltração neoplásica
    - - Colocando uma das mãos de encontro à própria orelha e atritando-a com a outra mão, com forte pressão
  - - - Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica
      - Condições normais: constitui-se de sons incompreensíveis, isto é, não se distinguem as sílabas que formam as palavras
      - Qdo consolidada: (pneumonia, infarto pulmonar), a transmissão é facilitada
      - Mais intensa: Regiões interescapulovertebral superior e esternal superior (exatamente nas mesmas áreas onde se ausculta respiração broncovesicular)
      - Mais forte em homens do que em mulheres e crianças, em decorrência do timbre da voz
      - Condensação pulmonar
        
        – inflamatória, neoplásica ou pericavitária
        
        Há aumento da ressonância vocal ou broncofonia
        
        Percepção de sons mais intensos, com componentes de frequência mais altas (sons mais agudos), e, às vezes, de maior nitidez
        
        Ocorre quando o tecido pulmonar adquire melhores condições de condutibilidade do som, devido à homogeneização do meio
        
        Exs de 3 situações
        
        Condensações pneumônicas e as cavidades de parede espessa,
        
        Presença de cavidades - maior ressonância das vibrações intracavitárias
        
        Aproximação de vias respiratórias de grande calibre da parede torácica
      - Atelectasia, espessamento pleural e derrame
        
        Diminuição da ressonância
        
        Ocorrem dificuldades na produção ou na propagação das vibrações sonoras da laringe à parede torácica
        
        Conforme acontece nos casos de afonia, rouquidão, obstrução das vias respiratórias ou aumento da heterogeneidade do parênquima pulmonar, por exemplo, ENFISEMA PULMONAR
        
        Espessamentos dos folhetos pleurais, ou coleções líquidas e gasosas na cavidade pleural, também podem levar à redução ou à abolição da transmissão da voz
    - - Quando se ouve com nitidez a voz falada
    - - Quando o mesmo acontece com a voz cochichada - representa a expressão estetoacústica mais clara da facilitação da transmissão das ondas sonoras
    - - Ressonância da voz diminuída
      - Ressonância da voz aumentada
      - Ressonância da voz normal
      - Broncofonia – ausculta-se a voz sem nitidez
      - Pectorilóquia fônica – ausculta-se a voz nitidamente
      - Pectorilóquia afônica – ausculta-se a voz mesmo se cochichada.
    - - Relaciona-se com a intensidade da voz produzida
      - É mais evidente nas proximidades da laringe, da traqueia e dos grandes brônquios e mais distorcida nas regiões periféricas do pulmão
      - A distribuição sonora é ligeiramente assimétrica, sendo mais intensa no hemitórax direito