Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ (การดูแลผู้ป่วย ใช้เครื่องช่วย…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
พยาธิกำเนิดของการหายใจวายระดับปอด
Alveolar hypoventilation
Diffusion defect
V/Q abnormality
Shunt
พยาธิกำเนิดของการหายใจวายระดับ Tissue
Pulmonary gas exchange
Gas transport mechanism
Tissue perfusion
Membrane and enzyme function
การหายใจวายระดับ Tissue
Hypoxemic Hypoxia PaO
2 ต่ า 2. Anemic Hypoxia Hb ต่ า ซีด
Circulatory Hypoxia ระบบไหลเวยีนลม้เหลว
Histotoxic Hypoxia มี O2 มากแต่ Cellใช้ O2 ไม่ได้
Demand Hypoxia ไข้ Metabolism สูง
ประเภทของเครื่องช่วยหายใจ
• Invasive Ventilation หมายถึงการใช้เครื่องช่วยหายใจ ผ่านทาง ท่อเจาะคอ สาหรับผู้ป่วยที่ต้องช่วยหายใจมากกว่า 20ชั่วโมงต่อวัน
ข้อบ่งชี้ในการพิจารณาช่วยหายใจแบบ Invasive Ventilator
•ต้องการ ventilator support > 16 hr/day
•มีเสมหะมากและไม่สามารถควบคุมได้
•มีความบกพร่องในการกลืนและมกีารสาลักอาหารเรื้องรัง ส่งผลให้เป็น pneumonia บ่อยๆ
•ไม่ตอบสนองต่อการหายใจแบบ NIV หรือมีใบหน้าผิดรูป
• Noninvasive ventilator หมายถึง การใช้เครื่องช่วยหายใจผ่าน ทางหน้ากากครอบผู้ป่วย เหมาะกับผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ เฉพาะเวลากลางคืน หรือต้องการช่วยหายใจน้อยกว่า 12-16 ชั่วโมงต่อ วัน
ข้อบ่งชี้ในการพิจารณาช่วยหายใจแบบ Noninvasive Ventilator
•มีCO2 คั่งในเลือดตอนกลางวันหรือตอนตื่น อย่างน้อย 50มม.ปรอท
•มี CO2 คั่งในเลือดในตอนตื่นหรือตอนนอนเพียงเล็กน้อย 45-50มม. ปรอท แต่มีอาการ เช่น ปวดศีรษะช่วงตื่นนอน นอนกระสับกระส่าย ปัสสาวะรดที่นอน
•หายใจช้าหรือพร่องออกซิเจนในเวลานอน ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ เป็นต้น
ส่วนประกอบทั่วไปของเครื่องช่วยหายใจ
• ส่วนที่ปรับตั้งค่า (Setting)
-ตัวควบคุมความชื้นและอณุหภูมิ (Heated Humidifier) o อุณหภูมิที่เหมาะสมประมาณ 32-34 องศาเซลเซียส ไม่ควรเกนิ 37 องศาเซลเซียส
• ระบบสัญญาณเตอืนอนัตราย (Alarm Setting)
-RR
-TV
-MV
-PIP
• Waveform
หลักการทำงานของเครื่องช่วยหายใจ
ขบวนการของการดันอากาศเข้าปอด โดยอาศัยความดันบวก มีหลักการ เช่นเดียวกับการช่วยหายใจโดยการเป่าปาก คือ เป่าอากาศเข้าไปในปอด ของผู้ป่วยจนปอดขยายตัวได้ระดับหนึ่งแล้วหยดุปล่อยใหอ้ากาศระบาย ออก
กลไกการช่วยหายใจ
• Trigger mechanism คือ กลไกการควบคุมการจ่าย Gas ใน ระยะเริ่มต้นการหายใจเข้า
• Limit คือ ค่าที่ถูกก าหนดไม่ให้เกินค่าที่ตั้งไว้ในการหายใจเข้า
• Cycling mechanism คือ กลไกที่ใช้ในการหยุดจ่าย Gas ใช้ใน การเปลี่ยนการหายใจเข้าเป็นอ
ระยะการหายใจในเครื่องช่วยหายใจ
ระยะเริ่มหายใจเข้า เกิดได้จากผู้ป่วยกระตุ้นให้เริ่มการหายใจเข้า เรียกว่า “Trigger” ขึ้นอยู่กับประเภทของการช่วยหายใจ
ระยะหายใจเข้าเครื่องช่วยหายใจจะจ ากัดค่าที่ตั้งไว้ไม่ให้เกินกำหนด เรียกว่า “Limit”
ระยะหายใจออก Exhalation valve เปิด กลไกที่เปลี่ยนการ หายใจเข้าเป็นหายใจออกเรียกว่า “Cycle”
ระยะหายใจออก Exhalation valve ไล่อากาศออกจากปอดของ ผู้ป่วยโดยที่ผู้ป่วยไม่ต้องใช้แรง
ระยะสิ้นสดุการหายใจออก “Base line” มีการปิดของ Exhalation valve ทำให้อากาศออกจากปอดไม่ได้ แบ่งเป็น 2 ประเภท
1 Positive End Expiratory Pressure (PEEP) : แรงดันบวกค้างอยู่ในปอดใน ระยะสิ้นสุดการหายใจออก
2.Zero End Expiratory Pressure (ZEEP) : แรงดันอากาศเป็นศูนย์
ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ
Volume Cycle Ventilator
Pressure Cycle Ventilator
Time Cycle Ventilator
Dual Control
Mode of mechanical ventilation
Mode of mechanical ventilation คือ ลักษณะการหายใจ ที่ ก าหนดให้เครื่องช่วยหายใจท างาน โดยก าหนดลักษณะการเริ่มหายใจ (Trigger) ค่าคงที่ขณะหายใจ (Limit) การสิ้นสุดการหายใจ (Cycle) รวมถึงค่าแรงดันของทางเดินหายใจก่อนและขณะช่วยหายใจ (PEEP/CPAP) เป็นการช่วยหายใจแบบต่างๆ
Spontaneous breathing
Common modes of mechanical ventilator
Full support CMV
Partial Support
Assist control ventilation
Pressure support ventilation (PSV)
Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)
Full Ventilatory Support (FVS)
• เครื่องทำงานที่ต้องใช้ในการหายใจทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมด ผู้ป่วยเพียงออกแรงกระตุ้นเครื่อง ซึ่งถือว่าไม่ได้ทำงานอะไร • ได้แก่
CMV
– Volume control ventilation (VCV)
– Pressure control ventilation (PCV)
• Indications
Apnea, paralysis
Initial support in ARF
Respiratory muscle fatigue
Poor cardiac reserve: shock, heart failure
Severe tissue hypoxia
Severe lung pathology
Partial Ventilatory Support (PVS)
• ผู้ป่วยต้องทำงานเองส่วนหนึ่ง
• ได้แก่ mode ที่มี spontaneous breath ทั้งหลาย เช่น IMV, SIMV, PSV, CPAP,
• ข้อดี
Less harmful effects of Positive pressure ventilator
Prevent RM weakness & atrophy
• Indications
Prolonged ventilatory support
Weaning technique
Noninvasive ventilation
Decrease (work of breathing; WOB) in intubated pts
CMV (Control mechanical ventilation )
• เป็นรูปแบบการช่วยหายใจที่เครื่องช่วยหายใจ จะควบคุมตัวแปรในการหายใจทั้งหมด ทั้ง อัตราการหายใจ ปริมาตรอากาศ อัตราการ ไหล ความดันในทางเดินหายใจ โดยไม่มีการ ตอบโต้จากผู้ป่วย (ท างานแทนผู้ป่วย ทั้งหมด)
• การเปลี่ยนรอบการหายใจเข้าเป็นการหายใจ ออก (cycle) ขึ้นอยู่กับชนิดเครื่องช่วย หายใจ ส่วนการเปลี่ยนรอบ จากการหายใจ ออกเป็นหายใจเข้า ( trigger) จะขึ้นอยู่ กับเวลาอย่างเดียว โดยผู้ใช้ก าหนดค่า TV RR Ti และ Flow waveform
• เป็นการช่วยหายใจแบบที่เครื่องช่วยหายใจถกูกระตุ้น(trigger) โดยการหายใจของ ผู้ป่วย(assist ventilation)บางส่วนหรือ Full support หรือผู้ป่วยออกแรงมาก น้อยเพียงใด จะขึ้นกับ sensitivity, peak inspiratory flow และ respiratory drive ของผู้ป่วยเอง การตั้ง flow rate มีความสำคัญมาก ควร ให้เหมาะกับความต้องการของผู้ป่วย
Continuous Positive Airway Pressure : CPAP
เป็นการหายใจเองโดยธรรมชาติ Spontaneous breath ของผู้ป่วย แต่เป็นการหายใจในขณะที่ ความดันทางเดินหายใจมีค่าเป็นบวก ตลอดเวลาทั้งเข้าและออก
ค่าต่างๆที่ใช้ในการปรับเครื่องช่วยหายใจ
• FiO2 : 0.21-1.00 (ควรน้อยกว่า 0.6 )
• Tidal volume :8-10 ml/kg , ARDS 6-8 ml/kg
• Minute volume : (TV x RR)
• Respiratory rate : 12-16/min
• I:E ratio 1 : 1.5 – 2 COPD I สั้น : E ยาว ,ARDS 1:1 หรือ I ยาว E สั้น • Inspiratory flow rate เพื่อให้ได้ปริมาตร (TV) ที่ต้องการในระยะเวลาหายใจ เข้าที่ต้องการ :40-60 l/min
• Triggering ความไวของเครื่องช่วยหายใจในการตอบสนองการกระตุ้นจากผู้ป่วย
Pressure :-1 ถึง -2 cmH2O
Flow : 2-3 l/min
ตั้งให้เหมาะสม ไม่ต่ำ หรือ สูงเกินไป ตั้ง ต่ำเกินไป ต้องใช้แรงดึงเครื่องมากเกิน
-2 cmH2O ตั้งสูงไป ไวเกินไป เกิด auto trigger โดยผู้ป่วยไม่ได้กระตุ้นเครื่อง
• PEEP : 3-5 cmH2O เพื่อป้องกันและแก้ไข atelectasis ทำให้
Functional
Residual capacity : FRC เพิ่ม และลด shunt, ARDS ใช้ PEEP สูง
• ตั้งสูงเกิด IICP ได้
• Alarm - Pressure : 5-10 cmH2O
Volume : ควรตั้งให้เหมาะสม ประมาณ+- 15-20% ของค่าที่ใช้
การดูแลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ
ข้อบ่งชี้การใช้เครื่องช่วยหายใจ
การตั้งเครื่องเหมาะสมกับผู้ป่วยหรือไม่
การดูแลขณะผู้ป่วยใช้เครื่องเหมาะสมหรือไม่
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ความพร้อมก่อนการถอดท่อช่วยหายใจ
การดูแลผู้ป่วย ใช้เครื่องช่วย หายใจ
ดูแลให้ได้รับ O2 เพียงพอ และไม่มีการครั่งของ CO2
• ประเมินสภาพผู้ป่วย
• Check & Record Ventilator Setting
• Suction อย่างถูกวิธี
• ดูแล ET-Tube ให้อยู่ในตำแหน่ง ไม่เลื่อนหลุด
• Monitor V/S, O2sat Keep O2 sat ≥95%
• Monitor VT, MV, PIP
• สังเกตลักษณะ สี กลิ่น ปริมาณของเสมหะ
• ติดตามและประเมินค่า ABG
• ประเมินสภาพปอดโดยการฟัง Stethoscpoe
• ดูแลเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานอย่างมี ประสิทธิภาพ
• เช็คระดับน้ำใน Humidifier
• เช็คน้ำใน curcuit • เปลี่ยน circuit เมื่อครบกา หนดเวลา
• ประเมินสภาพและป้องกันการติดเชื้อของ ทางเดินหายใจ (VAP)
• สังเกตลักษณะสีกลิ่นของเสมหะ เก็บเสมหะส่ง เพาะเชื้อและ ติดตามผล
• ติดตามผล Chest X-ray
Nursing Care: ประเมินท่อเครื่องหายใจ
ตำแหนง่ของท่อช่วยหายใจ
• ปลายท่ออยู่เหนือ Carina 2 cms.
• ความลึกของท่อช่วยหายใจ (Mark) ที่เท่าไร
• วัด Cuff pressure ทุกเวร ประมาณ 20-25 CmH2O
การดูแลผู้ป่วยใช้ เครื่องช่วยหายใจ
ดูแลความเจ็บปวดทุกขทรมานและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
•ดูแล Mouth care อย่างถูกวิธี
•ป้องกัน Tissue necrosis โดยใช้ Minimal leak technique
•ระวังการดึงรั้ง •ป้องกันการดึงท่อ โดยประเมินความเสี่ยงที่ผู้ป่วย จะดึงท่อ อาจต้องมีการ Restrain
•ป้องกันแก้ไขอาการบาดเจ็บของทางเดินหายใจ
•ป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
•ป้องกันการดึงท่อโดยการผูกมัดอย่างระมัดระวัง
• ประเมินความสามารถของผู้ป่วยที่ใช้ในการ สื่อสาร
• หาวิธีการสื่อสารแทนคำพูด
• หมั่นเยี่ยมและไต่ถามความต้องการของผู้ป่วย
• ใช้คำพูดง่ายๆ สั้นๆ ในการสื่อสาร
• อธิบายให้ผู้ป่วย และญาติเข้าใจถึงความลำบาก ในการสื่อสาร
ข้อผิดพลาดในการดดูเสมหะ
◆ เข้าใจผิดว่าควรดูดเฉพาะเมื่อมีเสมหะ ไม่ควรดูดเป็น routine
◆ ไม่ควบคุมแรงดูด
◆ เลือกสายไม่ถูกต้อง ขนาดใหญ่หรือเล็กเกินไป
◆ ดันสายแรง ไม่ดึงออกเล็กน้อยก่อนดูด
◆ หมุนสายไม่เป็น ดึงออกเร็วเกินไป
◆ ไม่ใช้ finger-tip control
◆ ไม่สนใจ sterile technique
◆ ดูดด้วยคนเดียว หรือมีสองคนแต่ก็ยังจับ ET tube เอง
◆ Hyperinflateไม่เป็น ท า hyperventilation แทน
◆ แก้ปัญหาไม่ถูก เช่น สอดสายไม่เข้า
สาเหตุที่ทำให้PaO2 ลดลงขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
• เกิดจากการตั้งเครื่องไม่เหมาะสม ผู้ป่วยต้านเครื่อง
• มีภาวะ demand > supply จากพยาธิสภาพของระบบ หายใจทำให้ O2 ลดลง มีภาวะ shock ขาดตัวจับ O2(Hb)
• ขณะทำหัตถการเกี่ยวกับระบบหายใจ การดูดเสมหะ กายภาพบำบัด
• ให้ FiO2 ต่ำ PAO2 ต่ำ PaO2 ต่ำด้วย • การระบายอากาศไม่ดี CO2 คั่งในถุงลม เกิดจาก respiratorycenter ถูกกด กล้ามเนื้อช่วยหานใจท างานไม่ดี
วิธีแก้ไข ให้ PaO2 สูงขึ้น
• ลดการใช้ O2
• เพิ่ม MvO2 ให้สูงขึ้น โดยให้ O2 ไปเลี้ยง ร่างกายได้มากขึ้นโดย เพิ่มการขนส่งจากระบบ ไหลเวียน เพิ่ม Hemoglobin • ระบบการหายใจ เพิ่ม FiO2 , เพิ่มแรงดันอากาศ ในปอด , เพิ่มเวลาหายใจเข้า(inverse I:E) , เพิ่ม PEEP
• เพิ่ม ventilation โดยใช้ยาขยายหลอดลม
ข้อสังเกตว่าผู้ป่วยหายใจไม่เข้ากับเครื่อง
• อัตราการหายใจของผู้ป่วยมากกว่าของเครื่อง
• จังหวะการหายใจของผู้ป่วยกับเครื่องไม่สัมพันธ์กัน
• peak airway pressure ของ การหายใจแต่ ละครั้ง ไม่สม่ำเสมอ
• Airway pressure ลดลง หรือ เป็นลบ
การดูแล ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ป้องกัน Trachea injury
• ดูดเสมหะด้วยความนุ่มนวล
• วัด cuff pressure อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง
• Set ventilator ความดันบวกที่เหมาะสม
• ให้สารน้ าตามแผนการรักษา
• นอนยกเท้าสูง 20 – 300
• เช็ค Tidal volume, เช็คการท างานเครื่องช่วยหายใจ
• Monitor EKG, vital signs
• ดูดเสมหะให้ถูกต้อง
Respiratory
Infection
Bronchitis
Empyema
Pneumonia
Non-infection
Pulmonary embolism
COPD
Asthma
Pneumo throrax Hemothrorax
Flail-chest
ARDS
Respiratory Failure
Pulmonary embolism
เป็น ภาวะ ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดปอด
การพยาบาล :
1.การดูแลการได้รับยาละลายลิ่มเลือด
2.การ Monitor EKG สังเกต VF VT นำไปสู่ Cardiac arrest
การจำกัดกิจกรรมเพื่อป้องกันลิ่มเลือดเคลื่อนตำแหน่งจากที่เดิม
Flail Chest
เป็น ภาวะ ที่มีกระดูกซี่โครงหัก 3 ซี่ ขึ้นไป ทำให้การเคลื่อนไหวของทรวงอกผิดปกติ เรียกว่า “ อกรวน “ มีอาการเจ็บปวด พร่องออกซิเจนได้ ซี่โครงทิ่มปอด มีลม และเลือดออกได้ หัวใจถูกกดเบียด เกิด Low cardiac output
PE : ทรวงอกผิดรูป
การรักษา : ใส่ ICD ให้ยาบรรเทาปวด ให้ออกซิเจน
การพยาบาล : ดูแล ICD บริหารปอด
Asthma
หอบหืด : เสียงปอด Wheezing
ต้องได้
1.ยาพ่นขยายหลอดลม แบบเป็น Puff ให้พ่นเอง มีแบบผสม steroid ต้องดูแลให้บ้วนปากหลังพ่นยา เพื่อป้องกันการเกิดเชื้อราในช่องปาก
ทำให้ร่างกายอบอุ่นตลอดเวลา
ไม่สัมผัสกับสิ่งกระตุ้นให้อาการกำเริบ
Bronchitis
เป็น ภาวะหลอดลมฝอยอักเสบ จากเชื้อโรค
อาการ : ไข้ ไอเรื้อรัง เจ็บคอ
การรักษา : พ่นยา ยาปฏิชีวนะ Steroid
Peumonia ปอดอักเสบ
เป็น ภาวะ ที่มีการติดเชื้อในปอด ทำให้เกิดสิ่งคัดหลั่งพัฒนารูปแบบเป็น 3 ระยะ ปัญหาที่พบคือ พื้นที่ในการแลกเปลี่ยน Gas ลดลง
อาการ : ไข้สูง เหงื่อออกมากหลังไข้ ไอ เสมหะมากเหนียวข้น หอบ อ่อนเพลีย
การดูแล : ลดไข้ เพิ่มน้ำให้กับร่างกาย ละลายเสมหะ พักผ่อน ให้ออกซิเจนเพียงพอ
ARDS
เป็น ภาวะ ที่มีน้ำ ซากเม็กเลือดขาวอยู่ในหลอดเลือดที่ถุงลมเป็นจำนวนมาก เกิดขึ้นหลังการติดเชื้อรุนแรง หรือ ได้รับควัน สารพิษ
การรักษา : การได้รับออกซิเจน การขับน้ำออกจากผนังถุงลม
การพยาบาล : รักษาต้นเหตุ ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา ให้ยาขับปัสสาวะ เพื่อลดจำนวนน้ำที่ผนังถุงลม ให้ผู้ป่วยสงบ
Respiratory Failure
เป็น ภาวะ การหายใจล้มเหลว
1Oxygenation Failure การแลกเปลี่ยนก๊าซล้มเหลว (หายใจเข้า)
2.Ventilation Failure การระบายอากาศล้มเหลว (หายใจออก) เกิด CO2 คั่ง Hypercapnea
Respiratory Failure 4 รูปแบบ
1.Hypoventilation ทางออกแคบระบายออกได้น้อย
2.Diffusion การซึมซ่านลดลง / การแลกเปลี่ยนได้ลดลง
3.Shunting เลือดดำไหลลัด ไม่เกิดการฟอกที่ปอด
4.V/Q mismatch ออกซิเจน กับ Hb ในเลือด ที่มาแลกเปลี่ยนกันไม่ได้สัดส่วน จึงแลกเปลี่ยนได้ลดลง/ไม่ได้ :
Respiratory Failure 4 รูปแบบการดูแล
1.Hypoventilation ขยายทางออก โดยพ่นยา ลดบวม
2.Diffusion ลดการบวม โดย steroid ลดน้ำโดยยา
3.Shunting รักษาการไหลลัด
4.v/Q mismatch เติมออกซิเจน กับ ให้เลือดเพิ่ม Hb
การพยาบาลระบบทางเดินหายใจ
1.ให้ออกซิเจนที่เพียงพอ
2.จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา
3.ให้ยายุบบวม ขับน้ำออก
4.การบริหารปอด และกล้ามเนื้อช่วยหายใจ
5.การระบายเสมหะ
Pleural effusion
เป็นภาวะที่มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด อาจเกิดจากการอักเสบ ภาวะน้ำเกิน
มีโอกาสพัฒนาไปเป็น Empyema thoracis จากการเปลี่ยนแปลงของน้ำ มีความเข้มข้นเพิ่มมากขึ้น
Pneumo Thorax
เป็น ภาวะ ที่มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด
PE : เคาะได้เสียงโปร่ง กลวง
การรักษา : ใส่ ICD
การพยาบาล : ดูแล ICD บริหารปอด
Hemo thorax
เป็น ภาวะ มีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด
PE : เคาะได้เสียงทึบ ไม่กังวาน การสั่นสะเทือนลดลง
การรักษา : ใส่ ICD
การพยาบาล : ดูแล ICD บริหารปอด