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Disnea - Coggle Diagram
Disnea
Tratamiento
💊💉
Inicial
Oxigenoterapia :arrow_right: Buscar acceso IV y tomar muestras de sangre :arrow_right: Iniciar monitoreo cardíaco y con pulsooxímetro :arrow_right: Facilitar acceso a equipo de manejo de VA :arrow_right: Hacer EF y buscar las posibles causas reversibles.
EN LO POSIBLE HACER POCUS :!!:
Pensar en las causas potencialmente mortales: SCA, ICA, arritmias, taponamiento pericárdico, TEP, neumonía, exacerbación de EPOC, asma, angioedema/anafilaxis, envenenamiento, trauma.
URGENTE
GOALS:
1️⃣Optimizar la oxigenación arterial.
2️⃣Determinar si el px necesita manejo de emergencia de la VA y soporte ventilatorio.
3️⃣Establecer posibles causas e iniciar tx.
:warning: OJO con la oxigenación en px con EPOC.
Hacer ECG y CXR lo más pronto posible para buscar la causa y tomar decisiones para el manejo (Conjunto: Clínica + Paraclínicos + Imágenes:!:).
NO urgente
Hacer HC (descrita en la otra sección).
Prestar atención a la historia de la enfermedad, buscar comorbilidades, tomar signos vitales, SatO2, hacer EF. Considerar causas potencialmente mortales.
Tener en cuenta px adultos mayores inmunocomprometidos, con enfermedades subyacentes pulmonares o cardíacas, y con signos vitales anormales.
Causas pulmonares
:confetti_ball:
TEP
Sospechar en px con disnea aguda (en reposo) y taquipnea.
FR:
Antecedente de TVP, inmovilización prolongada, trauma o cirugía reciente, embarazo, malignidad, ACV o paresia, anticonceptivos orales, tabaquismo y AP o AF de hipercoagulabilidad.
Considerar: Embolismo graso, síndrome torácico agudo por anemia falciforme y embolismo de líquido amniótico.
EPOC
Sus exacerbaciones generalmente son causadas por infecciones respiratorias (virales o bacterianas) y pueden presentarse con disnea.
:warning: Sospechar émbolo pulmonar cuando el px NO mejora con el tx estándar de EPOC
Asma
Sus exacerbaciones se presentan con disnea y sibilancias; si es muy severa puede incluir uso de musculatura accesoria, frases entrecortadas, diaforesis, agitación y ausencia de respuesta al tx.
Tórax silencioso en broncoespasmo severo.
Fatiga extrema, cianosis y depresión del estado mental :arrow_right: Pensar en paro respiratorio.
Neumotórax y neumomediastino
Neumotórax simple :arrow_right: Neumortórax a tensión potencialmente mortal.
FR para NT 1rio:
Tabaquismo, antecedentes familiares y síndrome de Marfán. Usualmente en los 20. Síntomas: Disnea súbita y dolor pleurítico en reposo.
FR para NT 2rio:
EPOC, fibrosis quística, tuberculosis, SIDA y nuemonía por Pneumocystis.
Infección
Una bronquitis o neumonía pueden causar disnea o hipoxia.
Síntomas: Tos productiva, fiebre, y dolor pleurítico.
Se necesita CXR para hacer dx, pero puede no revelar nada al inicio de la enfermedad.
Edema NO :<3: o SDRA
Puede estar causado por sepsis, shock, trauma, inhalación de tóxicos, infecciones, transfusiones sanguíneas y OD.
Síntomas:
Disnea progresiva, hipoxia e infiltrado bilateral en CXR.
Difícil SDRA vs. IC descompensada, pero BNP y un eco ayudan a diferenciar:
:arrow_down: BNP = NO IC descompensada.
:arrow_up: BNP = IC + SDRA.
Edema de altitud
✈Ocurre en px que han ascendido rápidamente a altitudes >2500m.
Síntomas
(2-4 días): Tos NO productiva, disnea de esfuerzo (puede progresar a en reposo) y fatiga. Pueden estar acompañados de cefalea y edema cerebral.
Injuria directa
Contusión o laceración en px con trauma de tórax.
Hemorragia
Por una herida o enfermedad de base (tuberculosis, malignidad, etc.)
Diagnóstico
:red_flag: Principalmente se basa en la anamnesis, el examen físico y el cuadro clínico del paciente; dependiendo de lo anterior, se solicitan paraclínicos e imágenes de apoyo.
Paraclínicos e imágenes
CXR:
Piensa en los hallazgos de enfermedades como:
IC (cardiomegalia, cefalización de vasos, edema intersticial y congestión vascular).
Neumonía (infiltrado es gold standard pero no siempre está).
Neumotórax (descompresión por aguja antes de CXR).
EPOC y asma (amplios volúmenes pulmonares y diafragma aplanado: atrapamiento de aire)
Ultrasonido:
Hallazgos de IC descompensada, taponamiento pericárdico, neumotórax, derrame pleural; también isquemia, TEP, trombosis de venas proximales profundas.
Sirve pa todo :arrow_right: HACER POCUS :!!:
ECG:
Dx de isquemia (alteración del ST), signos de TEP (disfunción de VD), derrame pericárdico (alternancia eléctrica) y otras enfermedades.
Biomarcadores cardíacos:
No siempre salen positivos a la primera, hay que hacer varias mediciones. Pueden estar elevadas por TEP, sepsis, pericarditis, miocarditis, tx con warfarina, falla renal, entre otras.
BNP:
Me ayuda con el dx de IC descompensada; pero puede estar elevada por otras causas como sobrecarga de volumen, falla renal, etc.
IC: <100 :red_cross: 100-500 :question: >500 :check:
Dímero D:
Depende de la probabilidad del paciente de tener un TEP. Puede estar falsamente elevado en condiciones de malignidad, cirugías reciente o en adultos mayores.
Gases arteriales y venosos:
Además de conocer la oxigenación, también me da datos del equilibrio ácido-base y el bicarbonato sérico. También me ayuda en la sospecha de pacietes somnolientos por retención de CO2.
Monitoreo de CO2:
Capnografía (End-tidal CO2) me brinda una monitorización dinámica del estado ventilatorio en px con distrés respiratorio agudo.
:arrow_up: EtCO2: Está empeorando.
:left_right_arrow: EtCO2: Está estable.
:arrow_down: EtCO2: Está mejorando.
TAC de tórax y V/Q scan:
TAC me ayuda a dx TEP, malignidad, neumonía y edema pulmonar; pero tiene riesgos como nefropatía inducida por contraste, reacción alérgica al contraste y malignidad por radiación.
V/Q scan me sirve para dx TEP en px a los que no les puedo hacer TAC y tienen CXR normal.
Peak flow y pruebas de función pulmonar:
Ayuda a diferenciar las causas cardíacas de las pulmonares en la disnea y a determinar la severidad de broncoconstricción en asma severa
Fuerza inspiratoria negativa:
NIF y CVF me ayudan a buscar si hay enfermedades neuromusculares o musculoesqueléticas que pueda estar causando la disnea.
Historia Clínica
Anamnesis
Preguntar por características generales, antecedentes, intubaciones previas, tiempo de evolución, severidad, dolor torácico, trauma, fiebre, DPN, hemoptisis, tos y esputo, medicamentos, consumo de tabaco y/o drogas y condiciones psiquiátricas.
Examen Físico
Hallazgos generales
FR (taquipnea, eupnea o bradipnea), pulsooximetría (no es precisa en shock, hipotermia, envenenamiento por CO y metahemoglobinemia) y demás signos vitales (hipotensión).
Sonidos respiratorios anormales:
Estridor
Obstrucción de vía aérea. En inspiración (obstrucción por encima de cuerdas vocales) y en espiración (obstrucción por debajo de cuerdas vocales)
Sibilancias
Obstrucción por debajo de la tráquea. Es común en asma, anafilaxis, cuerpo extraño en un bronquio principal, IC descompensada o presencia previa de un tumor.
Crépitos
Indica presencia de fluido interalveolar, como en la neumonía, la IC descompensada y/o fibrosis pulmonar. :red_cross: Su ausencia no descarta el dx.
:arrow_down: Intensidad
Causado por cualquier cosa que impida la entrada de aire a los pulmones, como EPOC severo, asma severa, nemotórax simple y a tensión, hemotórax, etc.
Signos cardiovasculares
Ritmo cardíaco anormal, murmullo cardíaco (por compromiso de las válvulas), presencia de S3 (disfunción ventricular sistólica), S4 (disfunción de VI), sonidos cardíacos de baja intensidad (taponamiento) y presión venosa yugular elevada (IC desompensada).
Inspección
Aspecto de la piel (hipoxia, alergia, mala perfusión) y extremidades (edema periférico por IC descompensada y/o acropaquia por hipoxia).
Causas extrapulmonares
:card_index_dividers:
Cardíacas :<3:
:red_flag:
SCA:
Adultos mayores cursando con un IM presentan disnea como único síntoma. :forbidden: NO pasar por alto estos casos.
:red_flag:
IC descompensada:
Puede estar dada por sobrecarga de volumen, ICFEp, ICFEr u obstrucción del flujo de salida; precipitada por isquemia y arritmias.
Síntomas: Disnea de esfuerzo hasta edema pulmonar severo.
Signos: Taquipnea, crépitos, distensión yugular, S3 y edema periférico.
:red_flag:
Edema pulmonar rápido:
Inicio súbito y progresión rápida de un edema pulmonar, secundario a isquemia, arritmias, crisis HTA u OD.
:red_flag:
IC de alto gasto:
Precipitada por anemia, embarazo, beriberi (def de tiamina) y tirotoxicosis.
Signos: Taquicardia, pulso saltón, soplos carotídeos y zumbidos en venas yugulares internas
:red_flag:
Cardiomiopatía:
Sus alteraciones fisiológicas pueden causar edema pulmonar y manifestarse como disnea. Tiene posibles causas como isquemia, HTA, abuso de alcohol o cocaína y enfermedades sistémicas.
:red_flag:
Arritmias:
Como la FA, flutter auricular, bloqueos AV de 2do y 3er grado y algunas taquiarritmias pueden causar disnea.
Neurológicas 🧠
:checkered_flag:
ACV:
Alteraciones respiratorias cuando son casos muy severos o cuando se afectan las regiones involucradas en la respiración; puede darse por neumonía aspirativa, edema pulmonar nuerogénico y patrones respiratorios anormales que pueden conllevar a hipoxia o hipercapnia.
:checkered_flag:
Enfermedad neuromuscular:
Algunas como la esclerosis múltiple, sx de Guillain-Barré, miastenia gravis y ELA, pueden causar debilidad de los músculos respiratorios :arrow_right: Falla respiratoria aguda.
Tóxicas y metabólicas 🏴☠️
:black_flag:
Envenenamiento:
Algunas toxinas pueden causar alteraciones en la función respiratoria, como es el caso de envenenamiento por organofosforados (broncoespasmo), destilados de petróleo, paraquat y botulismo (parálisis flácida).
Salicilato OD :arrow_right: Estimula el centro respiratorio medular, causa hiperventilación y alcalosis respiratoria seguida de acidosis metabólica.
CO :arrow_right: Tóxina letal que altera el transporte de oxígeno; se manifiesta con taquipnea y disnea aguda (moderada) o edema pulmonar (severo).
:black_flag:
Sepsis:
Causa compromiso respiratorio secundario a taquipnea y fatiga respiratoria. Puede estar dada por neumonía subyacente, compensación para acidosis láctica u otros procesos.
:black_flag:
Acidosis:
DKA :arrow_right: Puede causar taquipnea y disnea en el intento de corregir la acidosis metabólica. Antecedente de 4Ps. En casos severos genera hiperventilación, alteración del estado mental, dolor abdominal y vómitos.
Por toxinas :arrow_right: Por ej. metanol y etilenglicol, que causan una acidosis metabólica y taquipnea para compensar.
:black_flag:
Anemia:
Aguda por hemorragias, hemólisis o alteraciones en la producción pueden causar disnea por la falta de capacidad para transportar el oxígeno.
Sx torácico agudo
(complicación): Predominante en raza africana; se presenta con dolor torácico, fiebre y disnea. CXR muestra infiltrado pulmonar nuevo.
Otras :recycle:
Vía aérea:
Objetos extraños.
Angioedema.
Anafilaxis.
Infecciones de faringe y cuello.
Traumas.
Miscelánea:
Cáncer de pulmón.
Derrame pleural.
Procesos intraabdominales.
Ascitis.
Embarazo.
Obesidad masiva.
Definición
Percepción de una incapacidad para respirar de forma cómoda. En este caso se va a utilizar para englobar toda respiración alterada o inadecuada.
Los dx más comunes en adultos mayores:
IC descompensada, EPOC, TEP y asma.
Fisiopatología
El sistema respiratorio está diseñado para mantener la homeostasis con respecto al intercambio gaseoso y el estado ácido-base. Ej: Acidemia :arrow_right: Disnea.
La disnea es un fenómeno complejo que involucra la estimulación de:
Receptores a lo largo de la vía aérea superior, pulmones y pared torácica.
Quimioreceptores en el seno carotídeo y la médula.
Signos de alarma
:warning:
:no_entry: Piensa en
paro respiratorio
si hay:
Depresión del estado de conciencia.
Incapacidad para mantener el esfuerzo respiratorio.
Cianosis.
:no_entry:
Signos de distrés respiratorio severo:
Retracción y uso de musculatura accesoria.
Frases entrecortadas.
Incapacidad de permanecer en decúbito supino.
Diaforesis y piel oscura.
Agitación u otra alteración del estado de conciencia.