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Abordagem ao Paciente com Ascite (Tratamento (Diuréticos (terapia…
Abordagem ao Paciente com Ascite
Tratamento
Prevenção de sintomas
Dispneia
Dor abd.
Distensão abd.
Prevenção de complicações
Restrição de água
Aumenta ADH, diminui clearance de água livre
Hiponatremia dilucional (se Na<120)
Necessidade de balanço hídrico negativo!
Restrição de sódio
2g/dia
Excreção urinária de Na
Meta: alcançar excreção >78 mmol/dia
Controlar Na, K e Cr séricos
Diuréticos (terapia mandatória)
Espironolactona (1ª linha)
Associa Furosemida se ascite persistente e EDEMA
Recomendado: 100mg Espiro + 40mg Furosemida
Dose máxima: 400mg + 160mg
Ef. Adversos: Ginecomastia, câimbras
PARAR se:
Encefalopatia
Na < 120 mesmo c/restrição hídrica
Cr > 2
Aumento K+
Acidose metabólica
Perda de Peso (registrar diariamente)
ñ deve ultrapassar 0,5kg/dia, na ausência de edema
ñ deve ultrapassar 1kg/dia, na presença de edema
Albumina
Repor 6-8g/L, smp que se ultrapasse 5L de líq. retirado, na veloc. 1ml/min
Previne dist. hemodinâmicos e danos renais
PBE: Protocolo de Barcelona
Etiologia
Hepática (80%)
Complicação mais comum da Cirrose (50% em 10 anos)
Doenças Peritoneais
Infecciosas - Tuberculose
Neoplásicas
Cardiogênica
ICC
Nefrogênica
Sd. Nefrótica
Menos Comuns - Pancreática, biliar
Diagnóstico
Anamnese
Investigar fatores de risco
Exame físico
= ou > 1500ml p/ detectar Macicez móvel
Sinal do Piparote (>5L)
Semicírculos de Skoda
Em pé - abdome em avental
Sinais de dça de base
Medir CA do pcte (palpável)
Exames
USG
Detecta presença de pouco volume
Paracentese
Análise Laboratorial
Citometria (Contagem de Polimorfonucleares)
maior que 250 PMN = Ascite Neutrocítica = PBE na prática
GASA
Albumina sérica - Albumina líq.ascítico
Maior 1,1
Hipertensão Portal
HP Sinusoidal - cirrose hepática - alb.baixa
HP Pós-Sinusoidal - ICC - alb.normal >3
Além de: Sd. Nefrótica, Hipotireoidismo
Transudato: <2,5 g/dl
Proteína Total
Maior 2,5
Ascite Cardíaca
Menor 2,5
Cirrose não complicada
Menor 1,1
Dça Peritoneal
Carcinomatose
Tuberculose
Exsudato: >2,5 g/dl
Proteína Total
Maior 2,5
Tuberculose peritoneal, Carcinomatose, Pancreatite
Menor 2,5
Ascite Nefrótica
PBS (secundária)
DHL > 250
Glicose < 50
Prot.Totais > 1g/dl
Coloração gram: +
Fisiopatologia
Paciente Cirrótico
Teoria da Vasodilatação periférica
Hipertensão portal
Vasodilatação esplâncnica
Ativação de mecanismos retentores de sódio
Retenção de sódio e água (Ascite)
Aumento da pressão e permeabilidade dos capilares
Aumento do retorno linfático
Paracentese
Pode ser diagnóstica e terapêutica
Técnica
Decúbito dorsal c/ bexiga vazia
Lidocaína 2% s/ vasoconstritor
Traçar linha imaginária em QIE (últ. 1/3 entre cicatriz umbilical e crista ilíaca)
Antissepsia + campo fenestrado
Coleta do líq. p/ análise
Aspecto macroscópico
Bioquímica
Citometria
Citologia
Cultura
Se volumosas
Deve estar assoc. DIU e Albumina
De controle
48h após tto: <25% dos PMN
Ausência de resp.; subst. ATB de acordo c/ antibiograma
Se há presença de PBE
Indicações
Início recente
Suspeita de infecção
Cirróticos admitidos no hospital
Contraindicação
Coagulopatia
CIVD
Fibrinólise evidente
Complicações (raras)
Hematoma de parede abd.
Perfuração de alça e peritonite
PBE
Tratamento da PBE
Ceftriaxona 2g/dia EV, 1x/dia, por 5 dias
Cipro, EV, 200mg, 12/12h, por 5 dias
Profilaxia Secundária
Esquema oral por tempo indeterminado
Norfloxacina 400mg 1x/dia
Profilaxia.Primária: Sangramento, HDA, prot.líq < 1
Definição
Acúmulo de volume maior que 25-50ml na cavidade peritoneal
Desequilíbrio dos mecanismos reg. dos fluidos extracel.
Classificação
Critérios de Gravidade
Grau 1 (leve)
não evidente, detectada apenas por método de imagem.
Grau 2 (moderada)
distensão abd s/sinais de tensão.
Grau 3 (acentuada)
distensão abd evidente e tensa.
Complicada
com PBE ou SHR
Não complicada
não infectada e ausência de SHR
Refratária
Ascite Refratária
Recidiva precocemente após paracenteses volumosas
Sem resp. satisfatória após 1 sem. de tto medicamentoso
Sem resp. a tto diurético intensivo.
Efeitos colaterais DIU impossibilita > doses.
Excluir causas de má resp. ao tto
TTO
Repouso
Medicamentoso
Transplante hepático
Paracentese a cada 2 sem.
TIPS
Shunt peritoneovenoso