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ATEROSCLEROSI (FATTORI DI RISCHIO
Si distinguono in:
Fattori di rischio…
ATEROSCLEROSI
MORFOLOGIA
Tipologia di placca
Placca con cappuccio fibroso spesso (spessore superiore ai 65 micron), concentrica o eccentrica, con ateroma relativamente scarso. Può presentare grossolani depositi di sali di calcio
Placca con cappuccio sottile (spessore inferiore ai 65 micron), spesso di tipo eccentrico con ateroma relativamente abbondante e frequente presenza di infiltrati infiammatori (linfociti T e monociti). Può presentare depositi di sali di calcio
Progressione della placca e lesioni complicate
- Progressiva stenosi del lume per crescita della placca fibroateromasica; può portare a stenosi nelle arterie di calibro limitato.
- Fenomeno di rimodellamento attivo per stiramento del cappuccio e della parete libera del vaso
- Complicanze acute come angina instabile o infarto
- Complicanze croniche come ischemia cardiaca cronica o cardiopatia/encefalopatia ischemica cronica
Emorragia intraplacca
Emorragia per rottura dei vasi neoformati all'interno della placca ateromasica. Va ben distinta da un'emorragia intraplacca dovuta ad una soluzione di continuo del cappuccio fibroso (vedi sopra)
Trombosi parietale e luminale
- Ulcerazione della placca con liberazione di fattore tissutale ad alte concentrazioni (protrombotico)
- Alterazione emodinamica con formazione di vortici post-stenotici
- La dimensione del trombo è un fattore decisivo per la riduzione e l'occlusione del lume vasale
Soluzione di continuo del cappuccio fibroso
Condizione dovuta all'effetto combinato della pulsazione del vaso, urto del sangue circolante e spinta esercitata dalla progressione verso la superficie dell'ateroma
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Ulcerazione del cappuccio con esposizione dell'ateroma e fenomeni di trombosi conseguenti. Ulcerazione del cappuccio, spasmo della parete e trombosi possono formare un circolo vizioso
Ulcerazione del cappuccio con fenomeni di embolizzazione dell'ateroma a livello distale (piccole necrosi ischemiche, infarto/aritmie, insufficienza d'organo)
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Piccola fissurazione del cappuccio con liberazione di sostanze vasocostrittive o protrombotiche; si forma una trombosi parietale solitamente non occlusiva
Dilatazione aneurismatica della parete
Arterie elastiche (es. aorta addominale): cedimento della parete del vaso con formazione di aneurisma a seguito dell'atrofia della componente muscolare e frammentazione delle fibre elastiche della tonaca media
Calcificazione
Formazione di un nodulo calcifico per deposizione di squame o lamine dure e friabili di calcio; la calcificazione può interessare tutta l'intima, riducendo l'arteria ad un condotto rigido
Lesioni elementari
Iperplasia intimale
Ispessimento intimale biancastro che provoca stenosi concentrica di un lungo tratto del vaso; dovuto a proliferazione nella tonaca media delle fibrocellule muscolari lisce le quali poi migrano in sede intimale.
Determina un'iperplasia accelerata, con progressione dell'iperplasia intimale verso una stenosi significativa del lume vasale in breve tempo
Placca fibroateromasica
Lesione aterosclerotica per antonomasia; predilige aorta addominale, coronarie, femorali, poplitee, carotidi interne, poligono di Willis (in ordine decrescente).
Ispessimento circoscritto dell'intima, di dimensioni variabili, rilevata, stenotiche in arterie di calibro medio e piccolo.Componenti
- Core lipidico o ateroma: presenta detriti cellulari, lipidi, proteine plasmatiche
- Spalla dell'ateroma: presenta macrofagi schiumosi, linfociti, fibrocellule muscolari lisce
- Cappuccio fibroso: formato da connettivo collagene, fibrocellule muscolari lisce, fibroblasti
Stria lipidica
Lesione giallastra piana o lievemente rilevata, si forma ovalare con limiti netti; diametro generalmente compreso tra 3 e 5 mm; possono essere singole o raggruppate. Sono conseguenti all'accumulo di lipidi nel connettivo intimale o per la presenza di cellule schiumose sotto l'endotelio.
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FATTORI DI RISCHIO
Si distinguono in:
- Fattori di rischio costituzionali (età, sesso, familiarità, anomalie genetiche)
- Fattori di rischio acquisiti (iperlipidemia, ipertensione, fumo, diabete, abuso di alcol, lipoproteina Lp(a), grassi saturi, microorganismi)
Ipertensione arteriosa
Fattore di rischio decisivo per l'aterosclerosi e soprattutto per alcune manifestazioni d'organo (cardiopatia ischemica, disturbi del circolo encefalico e aneurismi aortici/encefalici).
Terapia antiipertensiva ha un ruolo decisivo nel ridurre la mortalità per manifestazioni d'organo dell'aterosclerosi (es.: cardiopatia ischemica e ictus cerebrale)
Fumo di sigaretta
Fattore di rischio dose-dipendente, determina soprattutto cardiopatia ischemica, ictus cerebrale e aneurismi dell'aorta toracica.
Patogenesi: il fumo di sigaretta libera sostanze in grado di danneggiare l'endotelio anche tramite la liberazione di radicali liberi dell'ossigeno
Iperlipemia
Il rischio di sviluppare la malattia aterosclerotica è funzione del livello di colesterolo nel sangue e HDL. In questo sono fondamentali gli stili di vita (esercizio fisico, dieta, uso e abuso di alcol e fumo) e alcune patologie (sindrome nefrosica, ipotiroidismo e ipercolesterolemia familiare)
Diabete mellito
Distretti interessati: cardiopatia ischemica, disturbi del circolo encefalico e arteriopatia obliterante degli arti inferiori (con alto rischio di gangrena)
Patogenesi: ipercolesterolemia e glicosilazione non enzimatica delle LDL (favorisce il loro accumulo nel contesto della parete arteriosa)
Storia familiare e fattori di rischio genetici
Ereditarietà poligenica, dovuta principalmente alla familiarità per altri fattori di rischio come ipertensione, diabete, iperlipemia da ipercolesterolemia familiare
Fattori di rischio minori
Scarso esercizio fisico
Stile di vita competitivo e stressante
Obesità
Carenza estrogenica post-menopausale
Alto consumo di carboidrati
Presenza di lipoproteina Lp(a)
Omocistinuria
Alcune infezioni (Chlamydia pneumoniae e CMV)
Età e sesso
Età: le lesioni elementari compaiono già nei primi anni di vita, ma si estendono e diventano più gravi con l'aumentare dell'età. Manifestazioni ischemiche già intorno ai 40-60 anni
Sesso: fino all'età adulta, prediligono il sesso maschile; in età senile le differenze di appiattiscono (probabile ruolo protettivo degli estrogeni endogeni nel sesso femminile)
PATOGENESI
Patologia Infiammatoria cronica a carico della parete arteriosa, secondaria a danno/disfunzione endoteliale e con estrinsecazione prevalentemente intimale. Il sistema immunitario e l'infiammazione
giocano un ruolo fondamentale nella patogenesi delle lesioni, nella loro progressione e nell'instaurarsi delle complicanze
Sistema immunitario innato
- Adesione di monociti circolanti ed altri leucociti all'endotelio (macrofagi diventano la popolazione cellulare preponderante nella placca)
- Formazione di macrofagi schiumosi (foam cells) che vanno incontro a apoptosi e necrosi
- Accumulo di cristalli di colesterolo e acidi grassi con attivazione dell'infiammazione (inflammosoma NLRP3, IL-6, IL- 1beta, PCR
- Proliferazione delle cellule muscolari lisce della tonaca media e migrazione nell'intima
- Produzione e deposizione di matrice extracellulare: evoluzione da stria lipidica a placca fibroateromasica
Sistema immunitario adattativo
- Presenza di linfociti TH nella placca
- I linfociti TH1 contrastano la formazione del cappuccio fibroso, rendendolo più sottile e quindi più fragile alla rottura
- I linfociti TH17 promuovono la stabilità della placca
Accumulo di lipoproteine
- Evento successivo all'aumento della permeabilità endoteliale
- Accumulo di lipoproteine (soprattutto LDL) nella tonaca intima
- Processo di ossidazione delle LDL, successivamente inglobate dai macrofagi
- Formazione della stria lipidica
- Risposta infiammatoria dovuta alle LDL ossidate mediata dalle cellule dell'immunità innata (rilascio di citochine, chemochine, fattori infiammatori)
Primo evento
- Danno endoteliale cronico e secondario all'aumento dello shear stress per ipertensione sistemica, ipelipemia e aumento dei radicali liberi dell'ossigeno
- Fattori precipitanti: fumo, omocisteinemia, tossine, virus e reazioni immunitarie
- Aumento della permeabilità della barriera endoteliale e una maggiore adesività di leucociti e piastrine
DEFINIZIONE
Definizione
Alterazione della parete della arterie di grande e medio calibro (sia elastiche che muscolari) con irrigidimento della parete e perdita della levigatezza della superficie interna per presenza di lesioni nel lume (placche fibroateromasiche) che ostruiscono il flusso ematico
Caratteristiche
- Placche di ispessimento intimale (lesioni elementari) che possono provocare una riduzione lenta e progressiva del lume
- Evoluzione delle lezioni elementari in lesioni complicate: portano ad una stenosi serrata e occlusione di arterie
- Ischemia nelle arterie di piccolo e medio calibro e cedimento della parete nelle arterie di grande calibro
ARTERIOSCLEROSI
Indurimento e rigidità delle arterie dovuto all'ispessimento e alla perdita di elasticità della parete arteriosa
SCLEROSI CALCIFICA DELLA MEDIA
(DI MONCKEBERG)
- Interessa le arterie di tipo muscolare di medio e piccolo calibro (soprattutto degli arti superiore e inferiori, arterie temporali, arterie del bacino e dell'apparato genitale)
- Colpisce soggetti con età oltre i 50 anni e soprattutto i soggetti diabetici
Morfologia
- La calcificazione è preceduta da un'infiltrazione lipidica delle fibrocellule muscolari lisce della media o da una loro sostituzione con tessuto ialino
- Successivamente sia ha deposizione di sali di calcio (solo nella tonaca media)
- Non provoca restringimento del lume, ma solo rigidità di parete
Aspetti
- Lesione continua, il vaso prende l'aspetto di un "cannello di pipa"
- Lesione segmentaria, con calcificazioni quasi anulari, prende l'aspetto "a trachea di pollo"
Complicanze
La combinazione di sclerosi calcifica e aterosclerosi nello stesso segmento arterioso può determinare ostruzione del lume, in quanto vi è una crescita della placca aterosclerotica su un vaso inestensibile
Eziopatogenesi e diagnosi differenziale
- Patogenesi ancora non chiara, sembra essere associata al normale invecchiamento (con deposito di calcio nella tonaca media delle arterie) e all'ipertensione
- Diagnosi differenziale con:
Calcificazione metastatica
Microcalcificazione focale della membrana elastica
ATEROSCLEROSI (trattata a parte)
Colpisce le arterie sia di tipo elastico che di tipo muscolare e si contraddistingue per placche intimali a diversa morfologia
ARTERIOSCLEROSI
Interessa le arterie di piccolo calibro e le arteriole. Si caratterizza per un ispessimento a tutto spessore della parete. Può essere di tipo ialino o di tipo iperplastico (dovuto alla proliferazione di fibrocellule muscolari lisce).
Arteriosclerosi iperplastica
- Interessa arterie di piccolo calibro
- Ispessimento concentrico dell'intera parete con riduzione del lume vasale
- Aumento della quantità di collagene intracellulare, di glicosamminoglicani e di fibre elastiche in tutti gli strati della parete
Patogenesi
- Risposta delle cellule muscolari lisce al rilascio di fattori di crescita piastrinici
- Interessa soprattutto il rene, determinando una nefropatia ipertensiva maligna
Arteriolite necrotizzante
- Interessa le arteriole con infiltrazione della parete da parte di proteine plasmatiche e fibrinogeno che coagula in fibrina (necrosi fibrinoide)
- Parete ispessita e lime ridotto
- Presenza di elementi leucocitari nel lume e nella parete
Patogenesi
- Disoria dovuta all'ipertensione maligna: perdita di capacità dell'endotelio di trattenere le proteine plasmatiche
- Coinvolge surrene, colecisti, pancreas, intestino e rene (con nefropatia ipertensiva maligna)
Arteriosclerosi ialina
- Restrizione concentrica del lume vasale
- Deposito di sostanza omogeneo eosinofila PAS-positiva: ialinosi delle arteriole
Cause
- Associazione con l'ipertensione
Deposito di proteine plasmatiche e elastosi delle arterie muscolari di piccolo calibro (per storie di ipertensione di lunga data) (apposizione di fibre di collagene ed elastiche)
- Associazione con microangiopatia diabetica
Deposito di glicoproteina
Conseguenze
- Ischemia del territorio irrorato per riduzione del calibro vasalle e per difficoltà negli scambi di sostanze