Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การตรวจพิเศษ (Ultrasound (การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสที่สองและสาม …

- - - - เป็นultrasound ที่ออกแบบสำหรับสอดเข้าช่องคลอดเพื่อตรวจ โดยทั่วไปเหมาะสำหรับการตรวจตอนตั้งครรภ์ในระยะแรก
    - - เป็น ultrasound มาตราฐานที่ตรวจทางหน้าท้อง
    - - เป็น ultrasound ที่ออกแบบพิเศษสำหรับปัญหาที่ซับซ้อน
    - - เป็น ultrasound ที่ใช้สำหรับวัดการไหลเวียนของเม็ดเลือด
    - - เป็น ultrasound ที่ออกแบมาเพื่อสร้างภาพสามมิติเพื่อการพัฒนาของทารก
    - - เป็น ultrasound เพื่อดูหน้าและการเคลื่อนไหวของอวัยวะ
    - - เป็น ultrasound เพื่อไว้ตรวจหัวใจเด็ก
  - - - :fountain_pen:4(+3)– 5(+0)
        
        พบถุงการตั้งครรภ์ขนาด 2-5 มิลลิเมตร รูปร่างกลม ขอบชัด อยู่ใกล้ยอดมดลูกค่อนไปทางด้านใดด้านหนึ่ง
      - :fountain_pen:5(+1)– 5(+5)
        
        มองเห็นถุงไข่แดง (yolk sac) อยู่ภายใน chorionic cavity ซึ่งควรจะพบทุกรายเมื่อค่าเฉลี่ยของถุงการตั้งครรภ์มากกว่า 10 มิลลิเมตร ถ้าไม่พบโอกาสที่จะเป็นตัวอ่อนตายในครรภ์สูง ควรตรวจซ้ำอีก 1 สัปดาห์ถัดมา เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
      - :fountain_pen:5(+6)– 6(+0)
        
        พบตัวอ่อนยาวประมาณ 2 – 4 มิลลิเมตรและการเต้นของหัวใจ ควรจะเห็นตัวอ่อนเมื่อค่าเฉลี่ยของเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 20 มิลลิเมตร ถ้าไม่พบโอกาสที่จะเป็นตัวอ่อนตายในครรภ์สูง ควรตรวจซ้ำอีก 1 สัปดาห์ถัดมา
      - :fountain_pen:6(+1)– 6(+6)
        
        ตัวอ่อนจะมีรูปร่างคล้ายรูปไตหรือถั่ว และเห็นถุงไข่แดงและ vitelline duct แยกออกจากตัวอ่อนชัดเจน ตัวอ่อนยาวประมาณ 4 – 10 มิลลิเมตร ถ้าไม่เห็นหัวใจเด็กสามารถวินิจฉัยว่าเป็นต้วอ่อนตายในครรภ์ได้
      - :fountain_pen:7(+0)– 7(+6)
        
        ความยาวของตัวอ่อนจากหัวถึงก้น (Crown Rump Length) ประมาณ 11 – 16 มิลลิเมตร เห็นสมองส่วน rhombencephalon เป็นช่องว่างรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน แยกส่วนหัวและส่วนก้นออกจากกันได้ชัดเจน กระดูกสันหลังเห็นเป็นเส้นเข้มทึบ 2 เส้นขนานกัน เห็น amniotic membrane ซึ่งแบ่ง amniotic cavity ออกจาก chorionic cavity ได้ชัดเจน นอกจากนี้ยังเห็นสายสะดือด้วย
      - :fountain_pen:8+0– 8+6
        
        ความยาวของตัวอ่อนจากหัวถึงก้น (Crown Rump Length) ประมาณ 17 – 23 มิลลิเมตร กะโหลกและสมองส่วน forebrain, midbrain และ hindbrain แยกจากกันได้ชัดเจน เริ่มเห็นตุ่มของแขนและขา บริเวณท้องตำแหน่งของสายสะดือจะมีไส้เลื่อนยื่นออกมา ซึ่งเป็นภาวะปกติในช่วงนี้ amniotic cavity ขยายออก สายสะดือและ vittelline duct ยืดยาวขึ้น
    - - ตำแหน่งของถุงการตั้งครรภ์ เพื่อแยกการตั้งครรภ์นอกโพรงมดลูก ลักษณะถุงการตั้งครรภ์ ถุงไข่แดง(Yolk sac) ตัวอ่อนและความยาวของตัวอ่อน (Crown Rump Length)
      - การเต้นของหัวใจตัวอ่อน จำนวนตัวอ่อน ถ้าเป็นครรภ์แฝดต้องระบุ Amnionicity และ Chorionicity
      - ลักษณะของมดลูก รวมถึงอวัยะวอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกราน
      - ถ้าเป็นไปได้ให้ประเมินบริเวณต้นคอของทารกที่มีชีวิตด้วย
  - - - ภาวะแท้ง :no_entry:
        
        แท้งคุกคาม (Threatened abortion) ซึ่งตัวอ่อนหรือทารกในครรภ์ยังมีชีวิตอยู่ :explode:
        
        เมื่อตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบตัวอ่อนหรือทารกที่มีการเต้นของหัวใจชัดเจน หรืออาจจะไม่พบในการตรวจครั้งแรกในกรณีที่อายุครรภ์น้อยเกินไปแต่สามารถตรวจพบได้ในการตรวจติดตามในสัปดาห์ถัดมา ถ้าทำการตรวจแล้วพบว่าทารกยังมีชีวิตอยู่จะมีโอกาสดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไปอย่างปกติสูงถึงร้อยละ 90-97
        
        แสดงถุงการตัี้งครรภ์ที่เห็น yolk sac
        
        แท้งไม่ครบ (Incomplete abortion) :explode:
        
        การให้การวินิจฉัยภาวะแท้งไม่ครบสามารถทำได้ด้วยการตรวจร่างกายแล้วพบว่าปากมดลูกเปิดอยู่และยังคงมีเลือดไหลออกจากปากช่องคลอด หรือพบว่ามีชิ้นส่วนของรกหรือทารกค้างอยู่ที่ปากมดลูก แต่พบว่ามีผู้ป่วยร้อยละ5-8 ที่ตรวจพบปากมดลูกปิดแต่ยังแท้งไม่ครบ
        
        การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบว่ามีชิ้นส่วนของรกหรือทารกบางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก ซึ่งจะเห็นเนื้อรก ลักษณะสีขาว ความเข้มเสียงมาก (Hyperechoic content) ขอบเขตไม่เรียบ อาจมีของเหลวหรือเลือดอยู่ภายใน
        
        แสดงให้เห็นชิ้นส่วนของรกหรือทารกบางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก ลักษณะสีขาว ความเข้มเสียงมาก
        
        แท้งไม่ครบ (Incomplete abortion) :explode:
        
        การวินิจฉัยภาวะแท้งครบสามารถทำได้ด้วยการตรวจร่างกายแล้วพบว่าปากมดลูกปิด เลือดหยุดไหล ขนาดมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์แต่อาจจะยังลดขนาดลงมาไม่เท่ากับคนปกติ
        
        ในกรณีที่ไม่แน่ใจสามารถทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูก จะเห็นเป็นแนวเส้นสีขาวเข้ม บางและ เรียบตลอดแนว หรือ มีของเหลวที่เป็นเลือดอยู่ภายในเล็กน้อยและไม่พบชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์เหลืออยู่
        
        แสดงโพรงมดลูกที่ว่าเปล่า เห็นเป็นแนว เส้นสีขาวเข้ม และบางเรียบตลอดแนว
      - การตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกที่ผิดปกติ (Abnormal intrauterine pregnancy) :no_entry:
        
        ถุงการตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อน (Blighted ovum) :explode:
        
        การตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อนหรือตัวอ่อนสลายไปตั้งแต่ระยะเริ่มแรก การวินิจฉัยภาวะนี้จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง มีเกณฑ์ดังต่อไปนี้ :star:
        
        :fire:Mean Sac Diameter(MSD) มากกว่า 10 มิลลิเมตรจากการตรวจทางช่องคลอด หรือมากกว่า 20 มิลลิเมตรจากการตรวจทางหน้าท้องแต่ยังไม่พบ Yolk sac
        
        :fire:Mean Sac Diameter(MSD) มากกว่า 18 มิลลิเมตรจากการตรวจทางช่องคลอด หรือมากกว่า 25 มิลลิเมตรจากการตรวจทางหน้าท้องแต่ยังไม่พบตัวอ่อน (Embryo)
        
        :fire:ถุงน้ำของการตั้งครรภ์ (Gestational sac) มีรูปร่างผิดปกติอย่างชัดเจน (deformed)
        นอกจากนี้ยังอาจพบลักษณะอื่นๆ ที่บ่งชี้ว่ามีความเป็นไปได้สูงที่จะเป็น Blighted ovum แต่ไม่เสมอไป อาทิเช่น
        
        :check: Choriodecidual reaction หนาน้อยกว่า 2 มิลลิเมตรหรือมีความเข้มเสียงต่ำ (echo lucent)
        
        :check:ไม่พบ double decidual sac sign ชัดเจน
        
        :check:รูปร่างของถุงการตั้งครรภ์ (Gestational sac) ไม่สม่ำเสมอหรือขรุขระ
        
        :check:ถุงการตั้งครรภ์เคลื่อนลงไปต่ำหรืออยู่ในส่วน Lower segment ของมดลูก
        
        :check:ในกรณีที่ผลการตรวจก้ำกึ่งดังที่กล่าวมานี้หรือภาพไม่ชัดเจนควรทำการตรวจติดตามอีกครั้ง เนื่องจากมีโอกาสเป็นครรภ์ปกติได้อยู่ และเมื่อพบลักษณะที่เข้าได้ตามเกณฑ์การวินิจฉัยหรือพบว่าเมื่อผ่านไป 1-2 สัปดาห์ แล้วไม่พบการเจริญเติบโตของถุงการตั้งครรภ์ก็สามารถสรุปได้ว่าเป็น Blighted ovum
        
        ถุงตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อน
        
        ตัวอ่อนหรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ระยะแรก (Early fetal death) :explode:
        
        ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงถ้าเห็นตัวอ่อนชัดเจนแล้วไม่เห็นหัวใจเต้นสามารถให้การวินิจฉัยได้ว่าตัวอ่อนเสียชีวิตแล้ว สำหรับตัวอ่อนขนาดเล็กมากอาจใช้เกณฑ์ช่วยในการวินิจฉัยดังนี้
        
        :fire:ตรวจไม่พบการเต้นของหัวใจ เมื่อขนาดของตัวอ่อน หรือ Crown Rump Length (CRL) มากกว่า 5 มิลลิเมตรจากการตรวจทางช่องคลอด หรือมากกว่า 9 มิลลิเมตรจากการตรวจทางหน้าท้อง
        
        :fire: ในกรณีที่ผู้ตรวจไม่แน่ใจว่าที่เห็นใช่ตัวอ่อนหรือไม่ให้ทำการตรวจซ้ำในอีก 1 สัปดาห์ ถ้ายังพบลักษณะเช่นเดิมก็สามารถให้การวินิจฉัยได้ว่าตัวอ่อนเสียชีวิตแล้ว
        
        ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy) :explode:
        
        :confetti_ball:ครรภ์ไข่ปลาอุกโดยสมบูรณ์ (Complete hydratidiform mole)
        
        ซึ่งจะไม่มีทารกมีแต่เพียงเนื้อรกที่ผิดปกติ
        
        ครรภ์ไข่ปลาอุกโดยสมบูรณ์ เห็นก้อนเนื้อในโพรงมดลูกที่มีความเข้มเสียงปานกลาง ภายในประกอบด้วยถุงน้ำเล็กๆ กระจัดกระจายทั่วก้อน (Numerous cystic pattern) และพบถุงน้ำที่รังไข่(Theca luteal cyst)
        
        :confetti_ball:ครรภ์ไข่ปลาอุกแบบไม่สมบูณ์ (Partial hydratidiform mole)
        
        มีเนื้อเยื่อของทารกหรือรกปกติร่วมด้วย บางครั้งทารกในครรภ์สามารถเจริญเติบโตต่อไปได้ แต่มักจะมีความผิดปกติหลายอย่างร่วมกับภาวะการเจริญเติบโตช้า
        
        ในปัจจุบันการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในสตรีตั้งครรภ์ที่มาด้วยเลือดออกในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ช่วยให้การวินิจฉัยครรภ์ไข่ปลาอุกได้เร็วขึ้น และสามารถให้การรักษาได้ตั้งแต่ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ร่วมด้วย
        
        ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสแรก :pen:
        
        :check:มีลักษณะที่ไม่จำเพาะ ภาพคลื่นเสียงแปรปรวนหลายรูปแบบ บางครั้งจะเห็นภาพคล้ายเนื้อรกที่เสื่อมสภาพเนื่องจาก chorionic villi ยังมีขนาดเล็กมาก ซึ่งจะมีลักษณะเป็น complex echogenic mass และมีถุงน้ำเล็กๆ กระจายอยู่ภายใน
        
        :check:บางครั้งให้ภาพลักษณะคล้ายกับถุงน้ำที่ไม่มีตัวอ่อนอยู่เหมือนกับ blighted ovum แต่ถ้าเป็น partial hydratidiform mole อาจจะเห็น yolk sac หรือ fetal echo ร่วมด้วย
        
        :check:นอกจากนี้อาจจะพบถุงน้ำที่รังไข่ (Theca luteal cyst) แต่จะพบได้ไม่บ่อยเหมือนในไตรมาสที่สอง
        
        :check:จะเห็นว่าการวินิจฉัยโดยอาศัยเพียงลักษณะของคลื่นเสียงความถี่สูงนั้นแยกได้ยากจากภาวะแท้งค้าง ถ้าไม่ได้ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยาอาจให้การวินิจฉัยที่ผิดพลาดได้
        
        :check:การตรวจติดตามระดับ hCG แล้วพบว่าสูงขึ้นหรือทำการตรวจด้วยคลื่นสียงความถี่สูงซ้ำอาจช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะแท้งค้างได้
        
        ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสที่สอง :!:
        
        :check:กรณีที่เป็นการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกแบบสมบูรณ์จะพบลักษณะจำเพาะคือไม่มีทารก ในกรณีที่ขนาดใหญ่ขึ้นจะเห็นก้อนเนื้อในโพรงมดลูกที่มีความเข้มเสียงปานกลาง
        
        :check:ภายในประกอบด้วยถุงน้ำเล็กๆ กระจัดกระจายทั่วก้อน (Numerous cystic pattern) ถ้าถุงน้ำมีขนาดเล็กมากจะเห็นเป็นเกล็ดหิมะกระจายสม่ำเสมอ (Snow storm pattern) แต่ถ้าก้อนเล็กอาจเห็นเป็นก้อนที่มีความเข้มเสียงสูงล้อมรอบด้วยกล้ามเนื้อมดลูกที่มีความเข้มเสียงต่ำกว่าหรือดูคล้ายรกบรรจุอยู่เต็มโพรงมดลูก (Placental like pattern)
        
        :check:นอกจากนี้จะพบถุงน้ำที่รังไข่ (Theca luteal cyst) ร่วมด้วยร้อยละ 20-50 ส่วนใหญ่เป็นทั้งสองข้าง มีได้หลายขนาด เป็นก้อนที่ไม่มีความเข้มเสียง (Anechoic) มีแผ่นกั้นแบ่งช่องภายในหลายช่อง
        
        :check:นอกจากนี้การตรวจด้วยคลื่นสียงความถี่สูงยังมีประโยชน์ในการวินิจฉัยและประเมินการรักษาเนื้องอกของเนื้อรกที่เกิดตามหลังการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกได้
      - การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy) :no_entry:
        
        ในกรณีที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเป็นวิธีการตรวจวินิจฉัยที่มีความถูกต้องแม่นยำสูง สามารถแยกภาวะอื่นๆ ที่อาจจะให้ลักษณะทางคลินิกคล้ายภาวะแท้งคุกคามได้ ซึ่งภาวะเหล่านั้นหากวินิจฉัยได้ล่าช้าอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงตามมาได้ โดยส่วนใหญ่จะสามารถให้การวินิจฉัยได้ในการตรวจครั้งแรก ซึ่งแต่ละภาวะจะมีลักษณะที่พบจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
        
        การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะใช้ในการตรวจผู้ป่วยที่ผลการทดสอบการตั้งครรภ์เป็นบวกและมีอาการและอาการแสดงของการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งเหมาะจะตรวจในผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพคงที่ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะช่วยตรวจหาตำแหน่งของการตั้งครรภ์และช่วยในการวินิจฉัยแยกออกจากภาวะอื่น ซึ่งการตรวจจะให้ผลดังนี้
        
        แยกภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก :forbidden:
        
        ถ้าตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงพบมีหลักฐานการตั้งครรภ์ภายในโพรงมดลูกชัดเจนก็สามารถแยกการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกไปได้ แม้ว่าการตั้งครรภ์ที่พบร่วมกันทั้งภายในและภายนอกมดลูก (Heterotopic pregnancy) อาจเกิดขึ้นได้แต่ก็พบน้อยมากประมาณ 1 ต่อ 80,000 ของการตั้งครรภ์
        
        ยืนยันการวินิจฉัยตั้งครรภ์นอกมดลูก :forbidden:
        
        ลักษณะที่สำคัญเมื่อตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง คือ ไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกและตรวจพบถุงการตั้งครรภ์บริเวณอื่น ในกรณีที่มีการตั้งครรภ์บริเวณท่อนำไข่ จะมีลักษณะเป็นวงแหวนทึบเสียงล้อมรอบบริเวณที่มีความเข้มเสียงต่ำที่เรียกว่า tubal ring ซึ่งเกิดจากผนังของท่อนำไข่ถูกขยายใหญ่ขึ้นเนื่องจากภายในบรรจุด้วยถุงการตั้งครรภ์นอกมดลูก และอาจพบตัวอ่อน, yolk sac หรือการเต้นของหัวใจของทารกด้วยซึ่งจะทำให้การวินิจฉัยแม่นยำมากขึ้น ในกลุ่มนี้สามารถพิจารณาให้การรักษาได้ทันที
        
        ท่อนำไข่ด้านซ้ายที่มีถุงการตั้งครรภ์ (Tubal ring)และเห็น yolk sac อยู่ภายใน
        
        สงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก :question:
        
        ลักษณะบ่งชี้ทางอ้อมซึ่งน่าจะเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกมีดังต่อไปนี้
        
        มดลูกว่างเปล่า (Empty uterus) :!:
        
        :black_flag:จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูกอาจจะหนาหรือบางก็ได้ บางครั้งพบลักษณะเป็นถุงการตั้งครรภ์เทียม (Pseudo sac) ซึ่งเป็นเลือดหรือน้ำที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก มีความแตกต่างจากถุงการตั้งครรภ์ปกติ
        
        1 more item...
        
        ก้อนที่ปีกมดลูก (Complex mass) :!:
        
        :black_flag: ก้อนที่ปีกมดลูกอาจเกิดขึ้นจากเนื้อเยื่อการตั้งครรภ์และก้อนเลือดบริเวณปีกมดลูก ซึ่งเกิดจากเลือดที่ออกภายในท่อนำไข่ ทำให้เห็นท่อนำไข่ขยายโตขึ้นและมีเลือดออกมาทางปลายท่อนำไข่หรือเกิดจาก Tubal abortion
        
        :black_flag:ซึ่งมีการขับเอาครรภ์นอกมดลูกออกไปทาง fimbria เข้าสู่ช่องท้อง ในบางรายอาจเกิดจากครรภ์นอกมดลูกแตกจนมีเลือดและชิ้นส่วนของตัวอ่อนและถุงการตั้งครรภ์เข้าไปอยู่ในช่องท้อง
        
        :black_flag:ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง มีของเหลวปนเนื้อเยื่อในช่องท้อง ซึ่งคือก้อนเลือดปนกับเนื้อเยื่อและเลือดที่ยังไม่แข็งตัว ในกรณีที่เลือดออกมากจะเห็นเลือดเซาะแทรกไปตามอวัยวะต่างๆ ในอุ้งเชิงกราน ภาพที่เป็นจึงมีลักษณะไม่จำเพาะเห็นเป็น complex mass ที่มีขอบเขตไม่แน่นอน มีทั้งความเข้มเสียงต่ำหรือสูงไม่สม่ำเสมอปะปนกัน
        
        น้ำในอุ้งเชิงกราน (Pelvic fluid) :!:
        
        :black_flag:ตรวจพบบริเวณที่ไม่มีความเข้มเสียงในอุ้งเชิงกราน โดยเฉพาะถ้าตรวจที่บริเวณ Cul-de-sac แล้วพบว่าแอ่งใหญ่ที่สุดมีขนาดเกิน 0.5-1 เซนติเมตรขึ้นไปถือว่าผิดปกติ นอกจากนี้ถ้าพบน้ำปริมาณมากล้อมตัวมดลูกหรือเซาะแทรกขึ้นไปยังช่องท้องส่วนบน และถ้าน้ำมีลักษณะขุ่น (Echogenic fluid) ยิ่งมีโอกาสเกิดจากเลือดที่ออกจากครรภ์นอกมดลูกสูงมาก
        
        :black_flag:ในผู้ป่วยกลุ่มนี้แนะนำให้ตรวจค้นเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอนโดยเร็ว เช่น การตรวจด้วยการส่องกล้องดูภายในช่องท้อง หรือเจาะดูระดับ beta hCG ถ้าหากสูงเกินระดับวิกฤตอาจให้การวินิจฉัยได้เลย
        
        ไม่พบลักษณะผิดปกติ :!:
        
        :black_flag:ซึ่งอาจจะเป็นได้ทั้งการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มีขนาดเล็กหรือครรภ์ในมดลูกระยะเริ่มแรกที่ตรวจไม่พบด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ในกรณีนี้อาจต้องวัดระดับซีรั่ม beta hCG และ/หรือระดับซีรั่ม progesterone ในการช่วยวินิจฉัยและวางแผนการดูแลรักษา
        
        :black_flag:โดยทั่วไปถ้าระดับ beta hCG เกิน 2,000 หรือ 6,000 มิลลิยูนิต/มิลลิลิตร แล้วตรวจไม่พบถุงการตั้งครรภ์ภายในโพรงมดลูกด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดหรือทางหน้าท้องตามลำดับมีโอกาสเป็นครรภ์นอกมดลูกสูงมาก บางท่านเชื่อว่าสามารถให้การวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูกได้เลย
        
        :black_flag:แต่ในกรณีที่ระดับซีรั่ม beta hCG ยังสูงไม่ถึงระดับที่คาดว่าน่าจะเห็นถุงการตั้งครรภ์ให้ตรวจระดับซีรั่ม beta hCG ในอีก 48 ชั่วโมง ถ้าไม่ขึ้นตามปกติให้ทำการขูดมดลูก แต่ถ้าขึ้นตามปกติให้ตรวจติดตามด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเมื่อซีรั่ม beta hCG สูงถึงระดับที่คาดว่าจะเห็นถุงการตั้งครรภ์
    - - สาเหตุ :red_flag:
        
        รกเกาะต่ำ (Placenta previa) :<3:
        
        รกเกาะบริเวณส่วนล่างของโพรงมดลูก ตำแหน่งที่ใกล้หรือปิดปากมดลูก
        
        เป็นสาเหตุหลักของการมีเลือดออกในไตรมาสหลังของการตั้งครรภ์ โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 200-250 การตั้งครรภ์ และมีอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก จำแนกความรุนแรงของรกเกาะต่ำออกได้ 4 ระดับ ดังนี้
        
        :warning:รกเกาะส่วนล่างของมดลูก (Low lying placenta) หมายถึง ขอบรกอยู่ห่างจากปากมดลูกด้านในน้อยกว่า 2 เซนติเมตร
        
        :warning:รกเกาะต่ำชนิดเกาะขอบ (Marginal previa) หมายถึง ขอบรกอยู่ชิดกับขอบของปากมดลูกด้านใน แต่ไม่คลุมปากมดลูก
        
        :warning:รกเกาะต่ำชนิดสมบูรณ์ (Complete previa) หมายถึง รกเกาะคลุมปากมดลูกด้านในทั้งหมด
        
        :warning:รกเกาะต่ำชนิดบางส่วน (Partial previa) หมายถึง รกเกาะคลุมปากมดลูกด้านในเพียงบางส่วน มักจะใช้ในการวินิจฉัยเมื่อมีการเปิดของปาก
        
        ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง :star:
        
        :red_flag: การตรวจด้วยหัวตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดสามารถวินิจฉัยตำแหน่งของรกและขอบรกได้แม่นยำกว่าการตรวจทางหน้าท้อง โดยเฉพาะในกรณีที่รกเกาะอยู่ทางด้านหลังและมีส่วนนำของของทารกบังขอบรกอยู่ และเชื่อว่ามีความปลอดภัยในการตรวจเมื่อทำการตรวจด้วยความนุ่มนวล
        
        :red_flag:ในกรณีทั่วไป ขั้นตอนการตรวจครรภ์ควรเริ่มด้วยการตรวจทางหน้าท้องก่อน โดยตรวจในแนวยาวตามลำตัว ขณะที่กระเพาะปัสสาวะโป่ง ดูที่ตำแหน่งส่วนล่างของมดลูกและให้ดูระยะห่างระหว่างปากมดลูกด้านในกับรก และวินิจฉัยตามเกณฑ์ข้างต้น ในกรณีที่รกเกาะส่วนล่างของมดลูกและยังเห็นปากมดลูกไม่ชัดเจนให้ทำการตรวจทางช่องคลอดหรือทางปากช่องคลอด โดยให้ผู้ป่วยปัสสาวะทิ้งก่อนตรวจจะให้ภาพที่เห็นปากมดลูกด้านในและขอบรกได้ดีขึ้น
        
        :red_flag:ควรทำการตรวจให้รอบคอบเพราะอาจมีการแปลผลผิดพลาดได้ โดยมีผลบวกลวงซึ่งมักเกิดจากการที่มีกระเพาะปัสสาวะโป่งมากจนอาจกดผนังด้านหน้ามดลูกส่วนล่างจนตีบลงให้ชิดกับผนังด้านหลัง ทำให้ดูคล้ายปากมดลูกด้านในที่จะอยู่สูงกว่าตำแหน่งปกติ อาจแปลผลได้ว่ารกเกาะต่ำ ทำให้เกิดผลบวกลวงขึ้น ในกรณีเช่นนี้แนะนำให้ผู้ป่วยปัสสาวะทิ้งบางส่วนแล้วทำการตรวจซ้ำ บางครั้งการหดรัดตัวของมดลูกส่วนล่างทำให้กล้ามเนื้อหนาตัวขึ้นจนแปลผลผิดว่าเป็นรกได้ ถ้าสงสัยภาวะนี้ให้ทำการตรวจซ้ำในอีก 30 นาที (20) สำหรับผลลบลวงนั้นอาจเกิดขึ้นได้จากการที่มีศีรษะทารกบดบังทำให้เห็นภาพของปากมดลูกและผนังมดลูกไม่ชัดเจน ในกรณีนี้ให้ทำการตรวจเพิ่มเติมทางช่องคลอด
        
        สายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็กโดยผ่านปากมดลูกด้านใน (Vasa previa) :<3:
        
        สายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็กโดยผ่านปากมดลูกด้านในเป็นภาวะที่มีเส้นเลือดทอดผ่านถุงน้ำคร่ำโดยไม่มีรกหรือ Wharton's jelly ปกคลุม อยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารกและใกล้กับปากมดลูกด้านใน ถ้าเกิดมีการแตกของถุงน้ำคร่ำจะทำให้เกิดการฉีกขาดของเส้นเลือดทำให้ทารกเสียเลือดจนถึงแก่ชีวิตได้ การวินิจฉัยภาวะ vasa previa ให้ได้ก่อนคลอดสามารถทำได้ด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง
        
        ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง :star:
        
        :red_flag: การวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดและทางปากช่องคลอดจะมีประสิทธิภาพดีกว่าการตรวจทางหน้าท้อง ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูงจะเห็นเส้นเลือดเส้นเดี่ยวหรือหลายส้นทอดผ่านเยื่อหุ้มเด็กบริเวณปากมดลูก
        
        :red_flag:บางครั้งอาจจะเห็นการเต้นเป็นจังหวะตามชีพจรทารก ในรายที่สงสัย vasa previa ควรยืนยันการตรวจด้วย Doppler flow และต้องแยกภาวะ Funic presentation ซึ่งเป็นภาวะที่สายสะดืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารกและใกล้ปากมดลูก การวินิจฉัยแยกจากภาวะ Funic presentation สามารถทำได้ด้วยการดันส่วนนำของทารกให้เคลื่อนขึ้นร่วมกับการกดบริเวณส่วนล่างของตัวมดลูกจะพบว่าสายสะดือจะมีการเคลื่อนตาม ซึ่งต่างจาก vasa previa จะไม่พบการเคลื่อนตัวของเส้นเลือด
        
        รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption) :<3:
        
        รกลอกตัวก่อนกำหนดเป็นภาวะที่มีการลอกตัวของรกในตำแหน่งปกติก่อนทารกคลอด ทำให้มีเลือดออกในชั้นใต้รก โดยออกมาจากเส้นเลือด Spiral arteries ซึ่งอาจจะมีเลือดออกทางช่องคลอด (Reveal type) หรือคั่งสะสมอยู่หลังรกหรือเยื่อหุ้มเด็ก (Conceal type)
        
        การวินิจฉัยอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิกคือเลือดออกทางช่องคลอด มดลูกหดรัดตัวและกดเจ็บ แต่มีประมาณร้อยละ 10 เป็นชนิด concealed จะไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด การตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงมีประโยชน์ค่อนข้างน้อย เนื่องจากมีความไวในการวินิจฉัยไม่ถึงร้อยละ 50 แต่ยังคงมีประโยชน์ในกรณีที่มีลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจนและจำเป็นต้องแยกกับภาวะรกเกาะต่ำ
        
        ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง :star:
        
        :red_flag:เมื่อทำการตรวจด้วยเครื่องเสียงความถี่สูงจะพบว่ารกมีการแยกตัวจากชั้นเยื่อบุโพรงมดลูก และมีเลือดออกหลังรกบริเวณ subchorionic และ retroplacenta ลักษณะเลือดที่ออกอาจจะเห็นเป็นบริเวณความเข้มเสียงต่ำหรือความเข้มเสียงสูงต่ำปนกัน เมื่อเป็นก้อนเลือดคั่งใหม่จะมีความเข้มเสียงมากขึ้น ในรายที่เลือดออกใหม่อาจจะเห็นเป็นบริเวณ echogenic
        
        :red_flag:ซึ่งให้ลักษณะภาพคล้ายกับเนื้อรกปกติได้ทำให้เห็นเป็นเพียงเนื้อรกที่ดูหนาขึ้น แต่ก้อนเลือดที่คั่งอยู่สักระยะหนึ่งจะเริ่มมีการสลายตัวและมีความเข้มเสียงไม่สม่ำเสมอทำให้แยกออกจากเนื้อรกได้ชัดเจนขึ้น นอกจากนี้กล้ามเนื้อมดลูกที่มีการหดรัดตัว เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกและ vascular plexus ที่อยู่หลังรกจะให้ภาพคล้ายกับเลือดออกหลังรกได้ จึงควรระมัดระวังในการแปลผลซึ่งมีข้อสังเกตในการวินิจฉัย ดังนี้
        
        :check:รกจะหนามากกว่าปกติ ทั้งเป็นเพราะมีก้อนเลือดอยู่ใต้ต่อตำแหน่งรก
        
        :check:อาจมีแนวของกล้ามเนื้อมดลูกให้เห็นตลอดแนวหลังรก เป็นแนวเรียบ ซึ่งจะเห็นก้อนเลือดวางอยู่บนแนวนี้
        
        :check:ความเข้มเสียงมักจะไม่สม่ำเสมอเท่ากับกล้ามเนื้อมดลูก (มีความเข้มเสียงต่ำ) และรก (มีความเข้มเสียงสูงกว่า)
        
        :check:แนวต่อระหว่างรกกับก้อนเลือดมีลักษณะไม่เรียบ
        
        :check:รกถูกยกตัวขึ้นบางบริเวณที่มีเลือดคั่งอยู่ข้างใต้ และจะมีบริเวณที่หนาเท่าปกติให้เห็นปะปนอยู่ด้วย
        
        :check:อาจเห็นรอยแยกระหว่างแนวของรกและกล้ามเนื้อมดลูกในตำแหน่งที่มีผิวสัมผัสติดกันตามปกติ แยกออกจากกันที่ตำแหน่งของก้อนเลือด
        
        รกลอกตัวก่อนกำหนด เห็นก้อนเลือดอยู่หลังรก
        
        เลือดออกบริเวณขอบรก (Marginal sinus separation) :<3:
        
        เลือดที่ออกบริเวณขอบรกเชื่อว่ามาจากเส้นเลือดดำที่ขอบรก อาจจะเห็นเป็นก้อนเลือดที่ขอบรก ก้อนเลือดสามารถแผ่ขยายออกห่างจากรกโดยแทรกไปในชั้นใต้ Chorion ซึ่งมีความต้านทานต่ำ เลือดที่ออกในลักษณะนี้มีอันตรายน้อยกว่าเลือดที่ออกหลังรกเพราะรบกวนการทำงานของรกไม่มาก
        
        ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง :star:
        
        :red_flag: เมื่อตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบก้อนที่มีรูปร่างเหมือนพระจันทร์เสี้ยว (Crescent shape) บริเวณขอบรก มีความเข้มเสียงต่ำถ้าเลือดออกมาได้ไม่นานและเห็นขอบรกยกสูงขึ้นเล็กน้อย
        
        :fire:ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติของรก การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อหาความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับรกจึงมีความสำคัญ บางครั้งสามารถให้การวินิจฉัยและเฝ้าระวังได้ก่อนที่จะมีเลือดออก โดยการตรวจรกนั้นควรจะบันทึกรายละเอียดของ ตำแหน่ง ขนาด รูปร่าง เนื้อรก และลักษณะบริเวณด้านหลังรก
  - - - ถึงแม้ว่าภาวะมดลูกปริหรือแตกจะพบได้ในหญิงตั้งครรภ์ปกติทั่วไปก็ตาม แต่ส่วนใหญ่แล้วพบในหญิงที่มีแผลบริเวณมดลูกจากการผ่าตัดคลอดในครรภ์ก่อนได้บ่อยที่สุด
      - ภาวะที่มีรอยแยกของผนังมดลูกโดยที่ผิวชั้นนอก (Serosa) ยังคงติดกันอยู่และยังไม่มีส่วนของถุงน้ำคร่ำหรือทารกออกไปอยู่นอกมดลูกเรียกว่า ภาวะมดลูกปริ (Uterine dehiscence) สามารถทำให้มีเลือดออกในช่องท้องและช่องคลอดได้ในปริมาณไม่มากนัก
      - แต่ถ้ามีการแยกของผนังมดลูกทุกชั้นจนมีส่วนของถุงน้ำคร่ำหรือทารกออกไปอยู่ในช่องท้องแล้วจะเรียกว่า ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture) ซึ่งภาวะนี้ทำให้มีอัตราการบาดเจ็บและเสียชีวิตของทั้งทารกและมารดาค่อนข้างสูง เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการวินิจฉัยอย่างเร่งด่วน
      - ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง :star:
        
        :checkered_flag:พบบางส่วนของทารกอยู่นอกมดลูก
        
        :checkered_flag:พบบางส่วนของถุงน้ำคร่ำโป่งนูนผ่านรอยแยกของผนังมดลูก
        
        :checkered_flag:พบรอยแยกของเยื่อบุโพรงมดลูกและผนังกล้ามเนื้อมดลูก
        
        :checkered_flag:พบก้อนเลือดและเลือดออกอยู่ในช่องท้องภายนอกมดลูก
        
        :checkered_flag:บางครั้งอาจพบเลือดออกภายในถุงน้ำคร่ำร่วมด้วย
    - - ภาวะรกติดถือเป็นความผิดปกติในการฝังตัวของรก โดยที่ Chorionic villi ฝังตัวบุกรุกลึกเข้าไปถึงชั้น decidual basalis และสัมผัสกับกล้ามเนื้อมดลูก เชื่อว่าเกิดจากการที่ชั้น Neitabuch layer ของ decidual หายไปหรือมีน้อย
      - ถ้ามีการบุกรุกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกด้วยเรียกว่า Placenta increta และอาจมีการฝังตัวทะลุผ่านชั้นกล้ามเนื้อมดลูกออกไปถึงชั้น serosa เรียกว่า Placenta percreta มีการศึกษาพบว่าภาวะรกติดมีความสัมพันธ์กับประวัติการผ่าตัดคลอด การขูดมดลูกและการมีภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะนี้เป็นภาวะที่อันตรายเนื่องจากทำให้เกิดการตกเลือดในระยะคลอดและหลังคลอด มีอัตราการตายสูง
      - ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง :star:
        
        :checkered_flag:แถบความเข้มเสียงต่ำของชั้น Decidual basalis หายไป และมีการขยายขนาดของเส้นเลือดดำ
        
        :checkered_flag:เมื่อมีการตรวจติดตามพบว่าแถบความเข้มเสียงต่ำบริเวณหลังรกบางลงและพบมีแอ่งเลือดของรก (Placental lake) แผ่ขยายจากเนื้อรกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งเรียกลักษณะที่พบนี้ว่า "Swiss cheese" appearance
        เนื้อรกบุกรุกขยายเลยชั้นผิวนอกของมดลูกหรือบุกรุกออกไปชิดอวัยวะข้างเคียงโดยเฉพาะกระเพาะปัสสาวะ
        
        :checkered_flag:แถบความเข้มเสียงต่ำของกล้ามเนื้อมดลูกที่อยู่ระหว่างรกและชั้นเยื่อบุผิวนอกของมดลูก (Serosa) หรือกระเพาะปัสสาวะหายไปหรือบางมาก เส้นเลือดของมดลูกที่อยู่ใกล้รกขยายใหญ่ขึ้น บางบริเวณไม่สามารถหากล้ามเนื้อมดลูกได้
        
        :checkered_flag: จากการตรวจด้วย Doppler พบว่ามีการไหลเวียนของเลือดอย่างรวดเร็วหรือมี turbulent blood flow ในแอ่งเลือดของรก (Placental Lake) ที่กินลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก
      - แสดงแถบความเข้มเสียงต่ำบริเวณหลังรกบางลงและพบมีแอ่งเลือดของรก (placental lake) แผ่ขยายจากเนื้อรกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งเรียกลักษณะที่พบนี้ว่า " Swiss cheese " apperance
      - การตรวจด้วย droppler พบว่ามีแถบความเข้มเสียงต่ำบริเวณหลังรกบางลงและพบมีแอ่งเลือดของรกที่มี turbulent blood flow ภายใน ในรายที่ไม่สามารถบอกขอบเขตของการบุกรุกของรกได้แน่นอน ในรายที่สงสัยอาจตรวจด้วย MRI ซึ่งบอกขอบเขตของการบุกรุกได้ดีกว่า
  - - - สาเหตุ :question:
        
        ภาวะรกค้าง (Retain piece of placenta) :red_flag:
        
        ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้คลอดรกออกมาได้ไม่ครบได้แก่ การมีรกน้อย (Placenta succenturia) และการมีรกติด การมีเศษชิ้นรกค้างอยู่ในโพรงมดลูกสามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจรกที่คลอดออกมาว่าครบหรือไม่ และทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงก่อนที่จะทำการขูดมดลูกเพิ่มเติม
        
        ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง :checkered_flag:
        
        ลักษณะภาพที่เห็นจะมีลักษณะไม่จำเพาะ ก้อนเลือดและเศษชิ้นรกให้ภาพที่มีลักษณะคล้ายกันได้ โดยจะเห็นเป็นก้อนที่มีความเข้มเสียงสูง (Echogenic mass) อยู่ในโพรงมดลูก ในบางครั้งอาจเห็นเป็นก้อนที่มีความเข้มเสียงไม่สม่ำเสมอ (Heterogeneous mass) แต่โดยมากถ้าตรวจพบก้อนลักษณะแบบนี้มักจะเป็นก้อนเลือดที่ค้างอยู่ ในกรณีที่ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและพบว่าโพรงมดลูกเรียบดีหรือมีแถบความเข้มเสียงสูงอยู่ในโพรงมดลูกโดยที่ไม่พบก้อนมักจะไม่พบว่ามีเศษชิ้นรกเหลืออยู่
        
        ภาวะรกค้างเห็นเป็นก้อนที่มีความเข้มเสียงสูง (Echogenic mass) อยู่ในโพรงมดลูก
        
        ภาวะรกติด (Placental accreta) :red_flag:
- - - - ไม่มีความแปรปรวนของ FHR เมื่อมองด้วยตาเปล่า
        สัมพันธ์กับภาวะ asphyxia ของทารกในครรภ์สูง
    - - สังเกตเห็นความแปรปรวนของ FHR ได้แต่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm สัมพันธ์กับภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์ แต่อาจไม่มี asphyxia ก็ได้
    - - ช่วงขนาดของความแปรปรวนอยู่ระหว่าง 6-25 bpm มักพบในทารกปกติ
    - - ความแปรปรวนของ FHR มากกว่า 25 bpm สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ และยังเป็นการตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน
  - - - การเพิ่มขึ้นของ FHR มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที อย่างน้อย 2 ครั้งในช่วงการตรวจ 20 นาที อาจเกิดในช่วงใดของการตรวจภายใน 40 นาทีก็ได้
    - - การเพิ่มขึ้นของ FHR ไม่เป็นไปตามเกณฑ์หรือไม่มีการ เพิ่มขึ้นของ FHR เลยในการตรวจนาน 40 นาที
    - - อาศัยหลักการเดียวกับการตรวจ NST แต่มีการกระตุ้นด้วย กล่องเสียงเทียม (artificial larynx) ซึ่งมีความถี่ 100 – 105 dB หรือ 1000 –2000 Hz เพื่อลดระยะเวลาในการตรวจ NST ให้สั้นลง ซึ่งวิธีนี้ จะทำให้ FHR baseline เพิ่มขึ้น อย่างน้อย 10 bpm ใน 10 วินาที อาจนานถึง 5-10 นาที ซึ่งจะช่วยทำให้ทารกที่อยู่ในระยะหลับ มีการตอบสนองส่งผลให้ผลตรวจ NST ดีขึนได้
  - - - Early deceleration :<3:
        
        การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้าๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะตรงกับจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30วินาที
      - Variable deceleration :<3:
        
        การลดลงของ FHR อย่างฉับพลัน สามารถสังเกตได้ด้วยตาเปล่า โดย FHR จะลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm คงอยู่นานมากกว่าหรือเท่ากับ 15 วินาที และไม่นานเกิน 2 นาที โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก
        หรือไม่ก็ได้ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดน้อยกว่า 30วินาที
      - Late deceleration :<3:
        
        การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้าๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะเกิดช้ากว่าจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30วินาที
        
        !
- - - - Hyperstimulation หมายถึง มดลูกหดรัดตัวนานกว่า 90 วินาที
      - Suspicious หมายถึง มดลูกหดรัดตัวจะพบ late deceleration มากกว่าร้อยละ 50
      - Unsatisfactory หมายถึง ไม่สามารถอ่านผลการหดรัดตัวของมดลูกหรืออัตราการเต้นของหัวใจได้ เช่น ในกรณีหญิงตั้งครรภ์อ้วนมาก
- - - - การจัดกลุ่มความเสี่ยงโดยดูจากอายุมารดาในขณะตั้งครรภ์ :<3:
        
        โอกาสที่เกิดดาวน์ซินโดรมของทารกในมารดาอายุต่างๆ ซึ่งโอกาสูงขึ้นตามอายุมารดา
      - การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตราซาวน์) :<3:
        
        ซึ่งช่วงอายุครรภ์ที่เหมาะสมที่สุดในการตรวจอยู่ที่ประมาณ 20-22 สัปดาห์ สืบเนื่องจากหลักฐานทางการแพทย์ในปัจจุบันพบว่าความพิการแต่กำเนิดบางชนิดค่อนข้างมีความสัมพันธ์กับการเกิดดาวน์ซินโดรม ซึ่งความเสี่ยงจะมากหรือน้อยนั้นมีความแตกต่างกันออกไปขึ้นอยู่กับชนิดของความพิการแต่ละอย่างที่ตรวจพบ
      - โดยเฉพาะในช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ เพื่อวัดความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก :<3:
        
        แสดงความหนาของน้ำที่สะสมใต้ต้นคอทารก (Nuchal Translucency: NT thinckness) ภาพ A แสดง NT ที่มีความหนาปกติ และ ภาพ B แสดง NT ที่มีความหนาผิดปกติ ซึ่งเป็นลักษณะที่พบได้ในกรณีทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม
      - การเจาะเลือดมารดาในระหว่างตั้งครรภ์เพื่อวัดระดับสารชีวเคมีต่างๆ :<3:
  - - - :checkered_flag:กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม
      - :checkered_flag: กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม
      - การตรวจคัดกรองจึงไม่ใช่การตรวจที่สามารถให้คำตอบได้ว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ ซึ่งการจะบอกได้เช่นนั้นต้องทำการตรวจที่เรียกว่า การวินิจฉัยก่อนคลอด กล่าวโดยคร่าวๆคือ ในผู้ที่ผลตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมแน่นอน และในทางกลับกันถ้าผลการตรวจคัดกรองจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ก็ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะไม่เป็นดาวน์อย่างแน่นอน
    - - ตรวจเมื่ออายุครรภ์ 11- 13 wks
      - คัดกรองได้ประมาณ 80%
      - ประกอบด้วยวัดความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก :<3: (Nuchal translucency)โดยใช้อัลตราซาวด์ร่วมกับตรวจหาสารค่าชีวเคมีในกระแสเลือดของสตรีตั้งครรภ์ 2 ชนิด Beta-hCG , PAPP-A
        
        beta-hCG (beta human chronic gonadotrophin) ผลิตจากรก ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรมจะได้ค่าสูงขึ้นกว่าปกติ
        
        PAPP-A (pregnancy associated plasma protein) ผลิตจากรก ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรมจะได้ค่าต่ำกว่าปกติ
    - - Tripple screening (AFP + Beta hCG
        
        คัดกรองได้ประมาณ 60%
        
        AFP (Alpha fetoprotein) ซึ่งผลิตจากถุงไข่แดงของตัวอ่อนและตับ ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะได้ค่าต่ำกว่าปกติ
        
        beta-hCG (beta human chronic gonadotrophin) ผลิตจากรก ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรมจะได้ค่าสูงขึ้นกว่าปกติ
        
        uE3 (unconjugated estriol) ซึ่งผลิตจากรกและต่อมหมวกไตของตัวอ่อน ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรมจะได้ค่าต่ำกว่าปกติ
      - Quadruple screening (+inhibin-A)
        
        คัดกรองได้ประมาณ 80%
        
        inhibin-Aผลิตจากรก ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรมจะได้ค่ามากกว่าปกติ
    - - คัดกรองได้ประมาณ 90%
      - ถ้าตรวจคัดกรองช่วงไตรมาสแรกพบเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำให้ตรวจ Quadruple screening ในไตรมาสสองต่อ
      - ถ้าตรวจวินิจฉัยพบว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงให้ตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยวิธีการเจาะน้ำคร่ำ
  - - - จะกระทำเมื่ออายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ โดยใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา (ในบางที่อาจใช้เครื่องมือพิเศษที่ทำผ่านทางช่องคลอดได้) และนำชิ้นส่วนของรกเพียงเล็กน้อยออกมาตรวจ โดยไม่ได้มีการเจาะเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ หรือ โดนตัวทารก แต่อย่างใด อัตราการแท้งจากการเจาะประมาณ 1%
      - ข้อดีของการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีนี้คือสามารถทำได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก และทราบผลได้เลยในอีกประมาณ 2-3 สัปดาห์ ซึ่งถ้าผลพบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมและสตรีตั้งครรภ์ตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ ก็สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ยังไม่มากนัก ซึ่งทำให้ภาวะแทรกซ้อนโดยรวมน้อยกว่า และผลกระทบทางด้านจิตใจต่อสตรีตั้งครรภ์มีน้อยกว่า
      - แสดงการตัดชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้องมารดา (transabdominal CVS) และการตัดชิ้นเนื้อรกผ่านทางปากมดลูก (transcervical CVS)
      - การพยาบาล :<3:
        
        :check:ภายหลังการตรวจให้พักผ่อนให้เต็มที่ งดการทำงานทุกชนิด 1 วันที่บ้าน
        
        :check:งดการมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 2-3 วัน
        
        :check:สังเกตอาการผิดปกติ เช่นเดียวกับการเจาะน้ำคร่ำ
    - - ซึ่งจะทำให้ช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ (อย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 20 สัปดาห์)โดยใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดาเข้าไปในโพรงมดลูก และดูดส่วนที่เป็นน้ำคร่ำออกมาประมาณ 20 ซีซี โอกาสแท้งจากการเจาะประมาณ 0.5%
      - จึงเป็นการวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับการตรวจคัดกรองแบบ Triple test ในช่วงไตรมาสที่สอง ซึ่งวิธีการทำจะเริ่มจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดสัดส่วนของทารก และค้นหาความพิการแต่กำเนิดที่อาจพบได้
      - การวินิจฉัยก่อนคลอดเพื่อค้นหาว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่นั้น วิธีการเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจโครโมโซมทารกเป็นวิธีที่ได้รับความนิยมและปฏิบัติกันมาอย่างแพร่หลาย แม้ว่าจะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้บ้างแต่ก็ถือว่าไม่มากนัก ในเรื่องของผลการตรวจ โดยทั่วไปมักใช้เวลาประมาณ 3-4 สัปดาห์จึงจะทราบผล แต่ข้อดีของวิธีเจาะน้ำคร่ำคือ โอกาสการไม่ได้ผลหรือต้องมาทำการตรวจซ้ำ (Uninformative result) ถือว่าต่ำกว่าวิธีอื่นโดยเฉพาะการทำ CVS เพราะโอกาสไม่ได้ผลจากการเจาะน้ำคร่ำประมาณ 0.8% เท่านั้น
      - แสดงการเจาะน้ำคร่ำของทารกในครรภ์ (Amniocentesis)
      - การพยาบาลเจาะน้ำคร่ำ :<3:
        
        :check:งดกิจกรรมที่ต้องออกแรงมาก
        
        ยกของหนัก
        
        ขึ้นลงบันไดบ่อยๆ
        
        เดินทางไกล 24 ชม. หลังตรวจ
        
        :check:งดการมีเพศสัมพันธ์ในช่วง 24 ชม. หลังเจาะน้ำคร่ำ
        
        :check:ถ้าปวดแผลบริเวณที่เจาะสามารถรับประทานยาเพื่อบรรเทาอาการปวดได้ ไม่ควรใช้ยาไอบูโปรเฟนหรือแอสไพริน เพราะอาจส่งผลข้างเคียงที่เป็นอันตราย
        
        :check:ไม่จำเป็นต้องทำความสะอาดแผลบริเวณที่เจาะน้ำคร่ำ สามารถอาบน้ำได้ตามปกติ
        
        อาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทยื :warning:
        
        :fire:มีไข้
        
        หลังจากที่เจาะแล้วอาจเกิดถุงน้ำคร่ำติดเชื้อหรือรก เกิดจากการติดเชื้อได้
        
        :fire:ปวดท้องมาก
        
        :fire:มีน้ำเดิน
        
        :fire:เลือดออกทางช่องคลอด
    - - โดยทั่วไปแล้วมักไม่นิยมเลือกใช้เป็นวิธีแรกเมื่อเทียบกับการทำ CVS หรือ การเจาะน้ำคร่ำ เนื่องจากขั้นตอนการทำถือว่ายากกว่าและต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์พอสมควร นอกจากนี้โอกาสแท้งจากการเจาะถือว่าสูงกว่าวิธีอื่น คือ ประมาณ 1.4%
      - ข้อบ่งชี้ :checkered_flag:
        
        อายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ :fire:
        
        ทารกในครรภ์มีความจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดในโรคอื่นๆที่ต้องใช้การตรวจเลือดสายสะดือ :fire:
        
        โรคธาลัสซีเมีย
        
        ซึ่งต้องตรวจ Hemoglobin typing จึงอาจใช้การเจาะเลือดสายสะดือ เพื่อนำเลือดของทารกในครรภ์มาตรวจเรื่องธาลัสซีเมียและตรวจโครโมโซมไปในคราวเดียวกัน
      - โดยทั่วไปแล้วการเจาะเลือดสายสะดือทารกจะทำในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 18-22 สัปดาห์ หลังจากได้มีการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อยืนยันอายุครรภ์และหาความพิการแต่กำเนิดที่อาจพบได้แล้ว จึงหาตำแหน่งสายสะดือที่เหมาะสม
      - ภาวะแทรกซ้อน :warning:
        
        การมีเลือดออกที่ตำแหน่งของสายสะดือที่โดนเจาะหรือกลายเป็นก้อนเลือดที่บริเวณดังกล่าว (Cord hematoma) :!:
        
        แท้ง ประมาณ 1.4% :!:
        
        Feto-maternal hemorrhage :!:
        
        การที่มีหัวใจทารกเต้นช้า (Fetal bradycardia) :!:
      - แสดงการเจาะเลือดจากสายสะดือทารก (Cordocentesis)
      - การพยาบาล :<3:
        
        ประเมินภาวะเลือดออกจากสายสะดือ จากเครื่องอัลตตราซาวด์และ Fetal monitoring 30-60 นาที ภายหลังตรวจ :check:
        
        ตรวจนับการเต้นของหัวใจทารก :check:
        
        เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน :check:
        
        ตรวจสอบภาวะเด็กดิ้น :check:
        
        Electronic mornitoring :check:
  - - - มีความเสี่ยงต่อการเกิดทารกดาวน์สูงกว่า 1 ใน 200 (ณ ขณะที่ตรวจเลือด) ซึ่งมีความเสี่ยงสูงเช่นเดียวกับหญิงตั้งครรภ์ที่อายุมากกว่า 35 ปี หญืิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้จะได้รับคำแนะนำจากแพทย์ และให้ทางเลือกในการตรวจโครโมโซมของทารก โดยการเจาะตรวจน้ำคร่ำหรือการนำชิ้นเนื้อรกไปตรวจ
      - การตรวจคัดกรองให้ผลบวกไม่ได้หมายความว่าทารกจะเป็นดาวน์ซินโดรมเสมอไป แต่เสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ทารกดาวน์ซินโดรมมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป ซึ่งต้องเจาะจน้ำคร่ำตรวจต่อไป
    - - มีความเสี่ยงต่อการเกิดทารกดาวน์ต่ำกว่า 1 ใน 200 (ณ ขณะที่ตรวจเลือด) ซึ่งมีความเสี่ยงน้อยและไม่มีความจำเป็นต้องทำการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซมของทารก หรือตรวจเนื้อรก
      - การตรวจคัดกรองให้ผลลบไม่ได้หมายความว่าทารกไม่มีโอกาสเป็นดาวน์ซินโดรม แต่โอกาสเสี่ยงน้อยมาก
- - - - :check:การเต้นของหัวใจ การเคลื่อนไหว การหายใจ และ tone ของกล้ามเนื้อ จัดเป็นสัญญาณเฉียบพลัน ซึ่งทั้งหมดที่กล่าวมาจะถูกควบคุมด้วยระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system, CNS) ที่ไวต่อภาวะขาดออกซิเจนแตกต่างกัน
      - :check:ดังนั้นถ้ามีความผิดปกติหรือไม่พบพฤติกรรมเหล่านี้แสดงถึงความผิดปกติของสภาวะสมดุลกรด-ด่างภายในร่างกายขณะที่ตรวจ
      - :check:แต่ถ้าพฤติกรรมเหล่านี้ยังปรากฏให้เห็นแสดงว่าระบบประสาทส่วนกลางยังทำงานได้ดีอยู่ การหายไปเพียงอย่างใดอย่างหนึ่งก็ไม่ได้หมายความว่า ทารกอยู่ในภาวะคับขัน ขาดออกซิเจน หรือมีภาวะ acidosis แต่อาจเป็นแค่ความแปรปรวนของพฤติกรรม เช่น อยู่ในวงจรหลับตื่น (sleep cycle) หรือได้รับสารที่มีฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลางซึ่งจะเกิดเพียงชั่วคราวเท่านั้น มักพบได้บ่อยเวลาตรวจดูการหายใจและการเคลื่อนไหวที่อาจตรวจไม่พบในระยะเวลาสั้น ๆ เพียงแค่ 20-40 นาที
      - :check: ภาวะขาดออกซิเจน ไม่จำเป็นที่จะต้องพบร่วมกับ acidosis เสมอไป ถ้ามีภาวะขาดออกซิเจนแบบฉับพลัน จะตรวจพบความผิดปกติของสัญญาณต่าง ๆ ได้แก่ nonreactive NST การหายใจและการเคลื่อนไหวลดลง แต่ถ้าเป็นภาวะขาดออกซิเจนแบบรุนแรง ทารกจะหยุดเคลื่อนไหวและ tone ก็หายไปด้วย โดยภาวะขาดออกซิเจนที่เกิดขึ้นจะส่งผลต่อพฤติกรรมต่าง ๆ ซึ่งจะเรียงลำดับตามพัฒนาการของพฤติกรรม
      - :check:จากการศึกษาของ Vintzileos ในปี ค.ศ. 1983(20) พบว่า tone จะเริ่มมาแรกสุด คือ พบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 7-8 สัปดาห์ ตามด้วยการเคลื่อนไหวตอนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ การหายใจเริ่มปรากฏอายุ 20 สัปดาห์และสุดท้าย variability ของการเต้นของหัวใจซึ่งจะเกิดหลังสุด โดยพบในช่วงไตรมาสที่ 3 ดังนั้นสิ่งที่เกิดก่อนมักจะหายไปหลังสุด และสิ่งที่เกิดหลังสุดเมื่อมีภาวะขาดออกซิเจนก็จะแสดงให้เห็นเป็นอย่างแรก
    - - :check: เป็นลักษณะที่เกิดมานาน เรื้อรัง ไม่ได้เพิ่งเกิด ณ ขณะนั้น เช่น ปริมาณน้ำคร่ำลดลง เกิดจากภาวะ redistribution ของเลือดที่กระจายไปเลี้ยงทุกส่วนของร่างกายจะไหลเวียนไปยังอวัยวะที่สำคัญเพิ่มมากขึ้น ทำให้การไหลเวียนของเลือดไปที่ไตน้อยลง มีผลลดการสร้างปัสสาวะของทารกในครรภ์ ทำให้ปริมาณน้ำคร่ำน้อย ซึ่งจะเกิดแบบค่อย ๆ เป็น ค่อย ๆ ไป
      - :check:อีกอย่างที่จัดเป็น สัญญาณเรื้อรัง คือ ลักษณะของรก ถ้าในรายที่รกเริ่มมีการเสื่อมสภาพ จะดูได้จากการแบ่ง grade ถ้า อยู่ใน grade 3 คือมี calcification ภายในจะทำให้การไหลเวียนและแลกเปลี่ยนสารอาหารไม่ดี พบว่าร้อยละ 44 จะสัมพันธ์กับ abnormal fetal heart rate pattern และร้อยละ 14.8 สัมพันธ์กับภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption)
  - - - :<3: ทารกในครรภ์ โดยปกติจะได้รับออกซิเจนจากเลือด ดังนั้นการหายใจด้วยปอดจึงยังไม่จำเป็นมากนัก แต่ก็ยังต้องมีอยู่เพื่อให้เกิดการไหลเวียนของนํ้าครํ่า ทำให้มีการเจริญเติบโตที่สมบูรณ์ของปอด fetal breathing movement จัดเป็นการเคลื่อนไหวแบบ paradoxical คือ ในจังหวะหายใจเข้า จะมีการยุบเข้าของทรวงอกกะบังลมจะเลื่อนต่ำลงไปด้วย แต่ในขณะหายใจออก ทรวงอกจะขยายทางด้านข้าง ส่วนกะบังลมจะเลื่อนขึ้นตามไปด้วย
      - :<3:ถ้ามีการเคลื่อนไหวของทรวงอกและกะบังลมหรือสะอึกนานต่อเนื่อง อย่างน้อย 30 วินาทีตั้งแต่หนึ่งครั้งเป็นต้นไปใน 30 นาที ถือว่าปกติ การหายใจยังสัมพันธ์กับอายุครรภ์ ปริมาณออกซิเจนที่ได้รับ ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดแม่ หรือ การได้รับยากดประสาทอื่น ๆ ทารกจะหายใจมากหลังอาหารเช้า และจะน้อยลงเรื่อยๆจนตํ่าสุดในเวลา 19.00 – 24.00 น.และ เริ่มอีกในเวลา 4.00 – 7.00 น. และสามารถหยุดหายใจได้นานถึง 122 นาที
      - :<3: ถ้าในรายที่มีภาวะดังกล่าว อาจต้องใช้เวลาในการตรวจเพื่อดูการหายใจของทารกนานขึ้น ถ้าหยุดหายใจไปนาน แต่ยังขยับหรือเคลื่อนไหวส่วนอื่น ๆ ได้ดี ก็ถือว่าสุขภาพยังดีอยู่ มีบางกรณี เช่น การเกิดภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์ พบได้บ่อยในมารดาที่เป็นเบาหวาน อาจพบการหายใจของทารกอย่างต่อเนื่อง แต่ถ้าไม่มีการเคลื่อนไหวหรือพฤติกรรมอื่น ๆ เลย ในกรณีนี้ถือว่าทารกอยู่ในภาวะเสี่ยงสูง ไม่น่าไว้วางใจ
    - - :pencil2:การตรวจ tone(fetal tone, FT) คือ การเคลื่อนไหวแบบเหยียดงอของแขนขา หรือ กำและคลายมือ (flexion และ deflexion) จะทำได้ยากขึ้นถ้าทารกอยู่ในท่างอตัว ทำให้เห็นการเคลื่อนไหวไม่ค่อยชัด แต่ถ้า tone หายไปจริง เช่น เหยียดแล้วไม่คลาย หรือกำมือแล้วไม่ปล่อย แสดงว่าผิดปกติ มีโอกาสเกิด acidosis ของทารกในครรภ์ค่อนข้างสูง รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงของทารกเสียชีวิตในครรภ์
      - :pencil2: ถ้ามีการเคลื่อนไหว ในลักษณะกำและคลายมือเต็มที่และกำมือใหม่ หรือ งอแล้วเหยียดของลำตัวหรือ แขนขา โดยต้องเป็นลักษณะของ complete flexion อย่างน้อย 1 ครั้ง แปลผลว่าปกติ
      - :pencil2:การเคลื่อนไหว (fetal movement, FM) การขยับแขนขาหรือมือ แตะแรงหรือเบา ก็จัดว่าเป็นการเคลื่อนไหวของทารกได้หมด โดยต้องเห็นอย่างน้อย 3 ครั้งใน 30 นาที การเคลื่อนไหวของแขนขาและลำตัว พร้อม ๆ กัน ถือว่าเป็น 1 ครั้ง ไม่นับแยกกัน
    - - :fountain_pen: การตรวจ non stress test เป็นการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยอาศัยความสัมพันธ์ระหว่าง จังหวะการเต้นหัวใจทารกที่เร็วขึ้น ในขณะที่ทารกดิ้น การเต้นหัวใจทารกถูกควบคุมด้วย โดยระบบประสาทอัตโนมัติ ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลาในแต่ละช่วงจังหวะของการเต้นของหัวใจ(Beat to beat variability) เนื่องระบบประสาทอัตโนมัติยังเจริญเติบโตไม่เต็มที่ และหัวใจจะเต้นเร็วขึ้นเมื่อทารกเคลื่อนไหว
      - :fountain_pen: การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะลดลงถ้ามีภาวะขาดออกซิเจน หรือมีความผิดปกติของระบบประสาท จังหวะที่เร็วขึ้นของหัวใจ (fetal heart acceleration) จะเปลี่ยนแปลงตามอายุครรภ์ คือถ้าอายุครรภ์ตั้งแต่ 32 สัปดาห์ขึ้นไป หัวใจจะเต้นเร็วขึ้น 15 ครั้ง/นาที นาน15 วินาที เมื่อทารกดิ้น ถ้าอายุครรภ์ตํ่ากว่า 32 สัปดาห์จะเพิ่ม 10 ครั้ง/นาที นาน มากกว่า 10 วินาที ในการตรวจ NST จะใช้เวลาประมาณ 20 นาที ถ้ามีการดิ้น 2 ครั้ง และอัตราการเต้นหัวใจเพิ่มขึ้นดังกล่าว แสดงว่าการทดสอบให้ผลลบ หรือเรียกว่า reactive นั่นคือทารกมีสุขภาพดี อย่างน้อยภายใน 7 วันหลังการตรวจ ถ้า 20 นาทีแรกทารกไม่ดิ้นเลยให้ขยายเวลาตรวจไปเป็น 40 นาที เพราะทารกอาจหลับได้
    - - น้ำคร่ำถูกนำมาใช้เป็นเครื่องมือในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ ซึ่งจะมีความหมายมากในรายที่น้ำคร่ำน้อย เพราะบ่งชี้ได้ถึงภาวะเครียดของทารกทำให้สร้างปัสสาวะได้น้อย หรือ อาจเป็นปัจจัยให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน ได้อีกด้วย
      - ปริมาณน้ำคร่ำในที่นี้ใช้แอ่งที่ลึกที่สุด (deep vertical pocket, DVP) ซึ่งวัดด้วยอัลตราซาวด์ โดยวางหัวตรวจให้อยู่ในแนวตั้ง หาแอ่งที่มีน้ำคร่ำลึกมากที่สุด โดยที่ไม่มีส่วนของทารกหรือสายสะดืออยู่บริเวณนั้น จากนั้นให้หมุนหัวตรวจ 90 องศา ในแนวตั้งฉาก เพื่อดูว่าเป็นแอ่งที่มีปริมาณน้ำคร่ำมากจริง จึงทำการวัดความลึกในบริเวณนั้น โดยตามเกณฑ์ต้องมีอย่างน้อย 1 แอ่งที่มีความลึกมากกว่า 2 เซนติเมตร แปลผลว่า ปกติ
      - ข้อสังเกต :warning:
        
        :red_flag:ปริมาณน้ำคร่ำมากผิดปกติหรือครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) ซึ่งแอ่งที่ลึกที่สุดมีค่ามากกว่า 8 เซนติเมตร ควรตรวจหาความผิดปกติโดยละเอียดของมารดาและทารกในครรภ์ เช่น ความผิดปกติของระบบประสาท ทางเดินอาหาร หรือ โครโมโซม เป็นต้น ซึ่งในรายแบบนี้ถ้านำมาแปลผล biophysical profile ผลวิเคราะห์ที่ได้จะน่าเชื่อถือลดลง
        
        :red_flag:ปริมาณน้ำคร่ำน้อยผิดปกติ (oligohydramnios ) หรือมีแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร มักจะสัมพันธ์กับภาวะทารกโตช้าในครรภ์ และมีแนวโน้มที่จะเกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ เพราะอาจเกิด repetitive deceleration ได้บ่อยในระยะเจ็บครรภ์คลอด การที่ปริมาณน้ำคร่ำน้อย จากการที่มีเลือดไปเลี้ยงทารกลดลงทำให้เกิด redistribution ของเลือดเพื่อกระจายไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ เลือดที่ไปไตน้อยลงเลย ทำให้ปัสสาวะไม่ค่อยออกมีผลให้น้ำคร่ำลดลงตาม ดังนั้นปริมาณน้ำคร่ำจึงจัดได้ว่าเป็น พารามิเตอร์ที่สำคัญอันหนึ่งในการบอกถึงการไหลเวียนและระบบการแลกเปลี่ยนซึ่งเป็นการทำงานหลักของรก
    - - โดยวิธีการตรวจและแปลผล BPP นั้น จะมีคะแนนรวมทั้งหมด 10 คะแนน แบ่งเป็น 0 และ 2 คะแนน ในแต่ละพารามิเตอร์ ดังแสดงในตารางที่ 4 ในบางครั้งจากการประเมินพบว่าไม่สามารถให้ 2 คะแนนเต็มได้ แต่ก็ไม่ถึงกับจะไม่มีหรือเป็น 0 คะแนนไปซะทีเดียว ถ้าให้คะแนนตามเดิมอาจทำให้คะแนนรวมน้อย เพิ่มการมี intervention ให้กับทารก ทั้งที่จริง ๆ แล้ว อาจไม่มีปัญหาอะไร ในปี 1983 Vintzileos และคณะ(20) จึงได้เสนอเกณฑ์ที่เพิ่มหัวข้อให้ 1 คะแนน ลงไปด้วย โดยจะแบ่งให้คะแนนเป็น 0, 1 และ 2 คะแนน แต่ก็ไม่เป็นที่นิยมใช้ ส่วนใหญ่ยังคงใช้ตามเกณฑ์ของ Manning อยู่ในปัจจุบัน
    - - :<3:การดูแลให้ถือตามคะแนนที่ได้จากการตรวจ โดยให้คะแนนเต็ม 10 คะแนน จากการทำ NST ร่วมกับตรวจอัลตราซาวด์ดูพฤติกรรมต่าง ๆ ทั้งนี้ BPP จัดเป็นการตรวจเพื่อยืนยัน หรือเป็น back up test ในรายที่ตรวจเบื้องต้นด้วย NST แล้วผิดปกติ หรือ nonreactive แต่ถ้าบางรายยังไม่ได้ตรวจ NST แต่ทำอัลตราซาวด์ก่อน แล้วได้ 8 คะแนนเต็มไม่จำเป็นต้องตรวจด้วย NST ก็ได้
      - :<3:8-10 คะแนน โดยที่ปริมาณน้ำคร่ำปกติ แปลผลว่าทารกในครรภ์ยังปกติดี ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอด โอกาสเกิด asphyxia ใน 1 สัปดาห์ น้อยกว่า 1 ใน 1000
      - :<3:6-8 คะแนน ให้พิจารณาตามปริมาณน้ำคร่ำ ถ้าน้ำคร่ำปกติ โอกาสเกิด asphyxia น้อย แต่ต้องตรวจ BPP ซ้ำใน 24 ชั่วโมง แต่ถ้าน้ำคร่ำน้อย โอกาสเกิด asphyxia สูงขึ้น
      - :<3:0-4 คะแนน ทารกอยู่ในภาวะคับขัน ควรรีบให้คลอด
      - การให้คะแนนและแปลผลการตรวจ biophysical profile ตามระบบของ Manning
        
        Fetal breathing movement
        
        คะแนน = 2
        
        คะแนน= 0
        
        ไม่มีการหายใจของทารก หรือ หายใจสั้นกว่า 30 วินาที ในช่วงเวลา 30 นาที
        
        1episode ของการหายใจของทารกที่นานมากกว่า 30 วินาที ภายในช่วงเวลา 30 นาที
        
        Body or limb movements
        
        คะแนน = 2
        
        คะแนน= 0
        
        ไม่มีการเคลื่อนไหวของทารก หรือ น้อยกว่า 2 episode ในช่วงเวลา 30 นาที
        
        3 episode ของการเคลื่อนไหวลำตัวและ แขนขาภายในช่วงเวลา 30 นาที โดยการเคลื่อนไหวของลำตัวและแขนขาพร้อมกัน นับเป็น 1 episode
        
        Fetal tone/posture
        
        คะแนน = 2
        
        คะแนน= 0
        
        1 more item...
        
        1episode ของการเหยียดของแขนขา หรือ ลำตัว หรือ กำมือ/คลายมือ ซึ่งต้องกลับคืนสู่ตำแหน่งที่งอ หรือคลายมือ
        
        Amniotic fluid evaluation
        
        คะแนน = 2
        
        2 more items...
        
        Non stress test
        
        1 more item...
      - การแปลผลและแนวทางการดูแลรักษาตาม Biophysical profile score ตามระบบของ Manning
        
        คะแนน
        
        การแปลผล
        
        ความเสี่ยงการเกิด asphyxia (%)
        
        การดูแลรักษา
        
        10/10 , 8/8 (ไม่มี NST) , 8/10(น้ำคร่ำปกติ)
        
        No evidence of asphyxia
        
        0
        
        เฝ้าติดตาม
        
        1 more item...
        
        5-10
        
        2 more items...
        
        Chronic compensated asphyxia
        
        Acute asphyxia possible
        
        2 more items...
        
        8/10
        (น้ำคร่ำน้อย)
        
        6/10(น้ำคร่ำปกติ)
        
        6/10 (น้ำคร่ำน้อย)
        
        2 more items...
    - - :recycle:การตรวจด้วย BPP สามารถนำมาใช้ในการตรวจทั้งเป็นการตรวจเบื้องต้น และเป็นการตรวจยืนยัน หรือ back up test เพื่อเฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ตามข้อบ่งชี้ Manning(22) แนะนำว่าสามารถเริ่มทำ BPP ได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 25 สัปดาห์ แต่การศึกษาส่วนใหญ่แนะนำให้ทำตั้งแต่ อายุครรภ์ 28-30 สัปดาห์ขึ้นไป ทำ สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง หรือทำทุกวันขึ้นกับข้อบ่งชี้หรือความเสี่ยงในแต่ละราย(23-25)
        
        :recycle: ซึ่ง BPP นำมาใช้ในการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ของสตรีตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง ไม่ว่าจะเป็น ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ เบาหวาน ทารกโตช้าในครรภ์ เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หรือครรภ์เกินกำหนด เป็นต้น จาก Cochrane review ในปี ค.ศ. 2000(23) พบว่า BPP ไม่ได้เหนือกว่า การตรวจด้วย NST เพียงอย่างเดียว
        
        :recycle:แต่สามารถลด อัตราตายปริกำเนิดเหลือ ร้อยละ 0.8 เพราะพบว่า BPP เพิ่มอัตราการชักนำการคลอดให้สูงขึ้น ทั้งนี้คงขึ้นกับการเลือกใช้ ถ้าใช้เป็น back up test น่าจะลดผลบวกลวงจาก NST เพียงอย่างเดียวได้ดี แต่ถ้าจะใช้ตรวจเบื้องต้น ก็อาจมีผลบวกลวงสูงด้วยเช่นกัน
    - - ในรายที่ยังไม่คลอดและต้องการเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์ การตรวจยืนยันสุขภาพทารกในครรภ์(back up test) ด้วย BPP สามารถทำได้ในกรณีนี้ ถึงแม้ปริมาณน้ำคร่ำจะน้อยก็ยังประเมินได้ โดยจากการศึกษาของ Vintzileos ในปี 1986 พบว่าภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดไม่ได้มีผลต่อคะแนนในการตรวจ BPP แต่อย่างใด แต่พบว่าในรายที่ BPP น้อยกว่า 8 จะสัมพันธ์กับการติดเชื้อในโพรงมดลูก สูงถึงร้อยละ 93.7 แต่ถ้ามากกว่า 8 พบว่ามีการติดเชื้อเพียงร้อยละ 2.7(26) บ่งชี้ว่า BPP สามารถนำมาใช้ทำนายภาวะติดเชื้อภายในโพรงมดลูกในรายที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดได้อีกวิธีหนึ่ง
    - - :pencil2:ต้องมีผู้ที่มีความชำนาญในการตรวจพฤติกรรมของทารกด้วยอัลตราซาวด์
      - :pencil2:ผลบวกลวงจากการตรวจสูง เพราะพฤติกรรมบางอย่างจะแสดงออกเป็นช่วงๆ เช่น การหายใจ tone ทำให้ได้คะแนนจากการตรวจ BPP น้อย ส่งผลให้ได้รับการรักษาเกินความจำเป็น ได้ เช่น การศึกษาของ Ozkaya ใน ปี 2012 พบว่า BPP score ในช่วงกลางคืนจะมากกว่าตอนเช้า อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ จากปริมาณน้ำคร่ำและการหายใจของทารก
      - :pencil2:พลาดที่จะวินิจฉัยปัญหาจาก abnormal fetal tracing เพราะจากการแปลผล BPP จะเห็นว่าถ้าได้คะแนน 8 ใน 8 โดยที่ไม่ทำ NST ก็ไม่ต้องทำอะไรเพิ่มเติม แต่บางครั้งต้องระวังว่า อาจจะพลาดในการตรวจ acute marker จาก NST เช่น deceleration จาก cord compression ก็เป็นได้
    - - ปัจจัยทางมารดา
        
        :check:การได้รับยาหรือสารต่าง ๆ เช่น กลุ่มยานอนหลับ, ยาที่มีผลข้างเคียงทำให้ง่วงซึม เช่น aldomet ซึ่งเป็นยาลดความดันโลหิต, กลุ่มยากระตุ้นประสาท
        
        theophylline, ยาหรือสารเสพติด
        
        โคเคน
        
        แอมเฟตามีน
        
        ยา indomethacin
        
        :check:สูบบุหรี่
        
        :check:ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น มีเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรือได้รับยาที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือด
        
        :check:ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ทุพโภชนาการ
        
        :check:ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ เช่น ชัก รกลอกตัวก่อนกำหนด หรือ ketoacidosis
      - ปัจจัยด้านทารก
        
        :check:การแปรปรวนของพฤติกรรมทารกในครรภ์ บางครั้งอาจจะลดลงได้
        
        :check:มีการหายใจอย่างต่อเนื่อง
        
        :check:การเคลื่อนไหวที่ไม่ได้เป็นรูปแบบปกติทั่วไป
        
        :check:ภาวะน้ำคร่ำน้อย
        
        :check:ภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์
        
        :check:การเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมเล็กน้อย โดยที่น้ำคร่ำปกติ