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Pie Diabético: clínica (MACROangiopatia: la isquemia 2ria se asocia en…
Pie Diabético: clínica
Introduccion: la mayoria consulta por lesiones el pie por una ulcera por un traumatismo indoloro. Un pequeño porcentaje por dolor en reposo isquemico.
Neuropatia periferica: perdida de la sensibilidad, bulnerabilidad al traumatismo minimo.
- Le da chance a una infeccion por rotura de piel
- Si no se trata la infeccion: gangrena con probabilidad de amputacion.
- Severa: implica un pie isquemico que no presente dolor.
Isquemia: cualquier pocedimiento podológico puede provocar gangrena.
Neuropatia: periferica, descrita en DM I y II, relaciondad con el medio hiperglucemico.
- DM I, control metabolico deficiente: mayor incidencia de neuropatia.
- 1/3 de los casos presenta alteraciones neuropaticas de diversa etiologia.
Polineurosis periferica simetrica bilateral:
- Sensitiva: alteracion del dolor, propiocepsion, tactil, termica y vibratoria
- Motora: disminucion de la fuerza muscular (cintrura proximal) y alteracion de los reflejos rotulianos.
Mononeuritis motora periferica y polineuritis periferica asimetrica: complicaciones que involucran nervios perifericos unicos (mononeuropatia) o multiples (polineuropatia).
- Plexopatia: afectacion de un plexo nervioso, siendo frecuente el braquial y lumbosacro.
De nervios craneales: o neuropatia diabetica de los pares craneales.
- Orden de frecuencia: III (oculomotor), IV (troclear), VI (abducente) y VII (facial).
- Manifestaciones: dolor del lado afectado, diplopia, ptosis, oftalmoplejia bilateral.
- Evolucion: brusco. Causa vascular o traumatica debido a alteraciones en la vasa nervorum y produccion de microinfartos.
Mononeuritis craneal: frecuente en edad avanzada
- 50%: aguda, cefalea y oftalmoplejia.
- Dx diferencial: aneurisma de la art. carotida interna y lesiones en senos y base del craneo
Estudios: TAC o angiografia.
Mononeuritis del tuner carpiano, ner. radial, cubital y cutaneo peroneo: sensorial o motora
- Dx diferencia: vasculitis, coagulopatia y otras afectaciones sistemicas.
Radiculopatia: afecta la raiz del nervio.
- Aminorradiculopatia: en torax y abdomen
- Dx diferencial: abdomen agudo.
Neuropatia autónoma: puede ser causado por uremia, alchololismo, sifilis, amiloidosis y DM.
- Afecta a fibras aferentes de territorios musculares viscerales: arteriolas y glandulas (exocrinas y endocrinas)
- Alteracion de reflejos: sistema vascular, gastrointestinal, genitourinario, sudoracion y control respiratorio.
- Se presenta alteraciones simpaticas, pero predominan las parasimpaticas.
MACROangiopatia: la isquemia 2ria se asocia en diabeticos y 40-50% de las lesiones en pie (atenuadas por la neuropatia), magnificado o minimizado.
- Segun crinerios hemodinamicos y clinicos: isquema cronica, isquemia cronica citica e isquemia critica.
Claudicacion intermitente o dolor muscular: presentacion clinica mas frecuente de isquemia.
- 2ria al ejercicio.
- Afectacion arterial (femoro-popliteo y tibio-peroneo) produce una localizacion del dolor en la musculatura de la pantorrilla.
- Sintomatologia: calambre o dolor muscular, al caminar o al estar de pie y cede al detenerse.
- Es constante y no varia: "mas cercana al cansancio o fatica que como dolor"
- Distancia: acortandose en el miembro cuando sube una cuesta, andar mas rapido, el frio o despues de una comida copiosa.
- Diferenciar: artrosis, miopatias, radiculopatias o estenosis del canal raquideo (no se agravan y mejoran al progresar la deambulacion)
Pseudoclaudicacion: dolor no isquemico, que mejora al reposo pero tarda en desaparecer, con necesidad de sentarse o cambiar de postura.
Grupo muscular afectado: condicionados por la lesion arterial.
- Estenosis u obstruccion aortoiliaco: afectacion en zona glute y muslo + patologias radiculares a nivel lumbar (compresion disca o estenosis del canal raquideo) + ddisfuncion erectil peneana.
- Infrapoplíteos: mas frecuentemente afectados, musculos del pie son irrigados por estos.
- "El pie no tiene la capacidad para presentar claudicacion", se presenta mas una ulcera isquemica.
Pie frio: frecuente en pacientes con afectacion arterial de miembros inferiores.
- Alivio: fuentes de calor.
- Provoca graves lesiones en pies con neuropatia periferica.
- Neruopatia vrs. isquemico: el primero no lo estará a la palpacion, el segundo si.
Dolor en reposo mejora con declive: edema (2rio al agravamiento de la isquemia) en miembros inferiores y mejora el dolor (dormir en una silla).
Dolor en reposo: situacion fisiopatológica en la que la presion parcial de O2 es insuficiente en ausencia del ejercicio, se comporta como una isquemia neurológica.
- Con fases de exacerbacion los que requieren anelgesia. Por estar en decubito.
- En la fase del sueño: existe una disminucion de la P/A, predominando la circulacion central en deterioro de la perfusion de MMII.
- La isquemia nerviosa despierta al paciente.
- Referida en los dedos de los pies, mejora con la bipedesntacion, sedestacion y al camina (incrementa el GC)
- Dolor isquemico vrs neuropatico: el 1ero mejora a dar unos pasos, pero empero si persiste el ejercicio. El 2do mejora al caminar.
Palidez al elevar el pie: retraso del llenado capilar (isquemia evolucionada)
- Se coloca en miembro a 45°, hasta que palidezca.
- Se coloca el pie en declive, para un relleno pasivo.
- Isquemia avanzada: retraso en el tiempo de llenado capilar, rubor.
Piel y anexos: piel fina, atrofica, perdida de vello, engrosamiento de uña y sobreinfeccion ungueal (fungico)
Muchos desarrollan gangrena: en ausencia de neuropatia severa, la perdida tisula aparece en la parte distal de los dedos y talon (dolor).
- Isquemia + neuropatia: ulceras indoloras o lesion neuropatica en zona de apoyo plantar (cicatrizacion fracasada)
- Fisuras o areas necroticas en talon: sin dolor (neuropatia) o dolor (unicamente con isquemia).
- Piel perilesional: eritematoso (vasodilatacion capilar refleja). Desaparece al levantar el pie y reaparece con el declive.
- Isquemia cronica critica: estadios III y IV de Leriche y Fontaine
- Isquemia cronica: "todos los enfermos con dolor en reposos isquimico cronico, ulcera o gangrena atribuible a enfermedad obstructiva arterial demostrada objetivamente" o uno o 2 criterios
- Dolor en reposo persistente y recurrente, que ha precisado analgesia, presion sistolica en dedos igual o <30 mmHg
- Ulcera o gangrena en el pie.
- Cuando la tension transcutanea de O2 es <30 mmHg
Infeccion:las lesiones se complican. La infeccion es rapida con exudado, supuracion y edema.
- Progresion por conductos linfaticosen forma de linfangitis
- Reticular: presencia de lineas eritematosas que ascienden por el dorso del pie y la pierna en forma de malla.
- Cordonal: por la cara lateral interna del muslo en forma de cordones.
- Celulitis o infeccion de TCS: enrojecimiento en zona periulcerosa.
Casos severos: fiebre elevada con compesancion metabolica problematica.
- Signos: supuracion, celulitis, linfangitis, eritema.
- Examen de ulcera: desbridar todas las callosidades y tejido necrotico.
- Valorar profundidad: si llega al hueso, asumir la presencia de osteomielitis.
-
Clasificacion: la ulcera neuropatica (indolora con callosidad) es mas frecuente que la isquemica (dolorosa sin callosidad)
Edmonds
Ulcera neuropatica:
- Pulsos palpables
- Indolora
- Sobre zonas de presion
- Aumento del flujo sanguineo
- Tejido calloso
- Indice de presion >1.1
Ulcera neuroisquemica:
- Ausencia de pulsos
- Dolorosa
- Localizacion inespecifica
- Disminucion del flujo
- Tejido de granulacion minima
- Indice de presion <1.1
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-
Meggitt/Wagner: profundidad de la ulcera, grado de infeccion y grado de gangrena.
0: sin lesiones abiertas, puede haber deformidad o celulitis
1: ulcera superficial
2: ulcera profunda no complicada, llega al tendon, capsula articular o hueso
3: ulcera profunda complicada, hay absceso, ostiomielitis o artritis seprica
4: gangrena localizada (antepie o talon)
5: gangrena en todo el pie.