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Historia clínica electrónica historia clinica electronica (La historia que…

- - - - Que permite identificar que:
        
        -Solicito los servicios de un profesional
        
        -Fue atendido por un profesional
        
        -Identifico los problemas de salud
        
        -Inicio un proceso de atencion
- - - - facilitando al
        médico la auditoría continua de la atención prestada previamente al paciente
        
        relacionándola con la prestada a
        otros pacientes
        
        y con la información científica de la bibliografía
    - - Enlazando la evolución de
        los episodios de atención
        
        En conjunto con los cambios en el estado de
        salud del paciente
    - - seguimiento de los acontecimientos que constituyen un episodio de atención
        
        Incluyendo los que están fuera del centro de salud
    - - Mecanismos que faciliten los resultados de pruebas y remisiones previas
        
        que eviten interacciones medicamentosas, que calculen el coste de las
        decisiones
        
        y lo hagan explícito y que aporten recomendaciones basadas en la evidencia científica
    - - Debería mejorar
        
        La visión del conjunto de los problemas de salud
        
        Del paciente y de su familia
- - - - Estructurado
      - Y seriado de los problemas de salud del paciente
      - Ordenado
  - - - Otras Pautas preventivas.
        
        Seguimiento de niños sanos.
        
        Escoliosis en adolescentes y otras.
      - Complicaciones del embarazo y el parto.
      - Enfermedades genéticas.
      - Hábitos de vida, toxicomanias.
      - Enfermedades crónicas.
      - Cáncer.
      - Infecciones.
    - - Históricos: aquellos que se acumulan a
        partir de la información obtenida en la entrevista inicial
      - Presente: la información se analizará entre los datos de seguimiento.
    - - son los que permiten situar al paciente
        en la sociedad;
        
        Son datos de identificación
        
        Fecha y lugar de nacimiento
        
        Sexo con que se identifica el paciente
        
        Nombre y Apellidos
        
        N° de seguridad social y quizás de DI o Tarjeta profesional
        
        Otros datos sociales
        
        Situación familiar
        
        Situación laboral
        
        Dirección telefónica
        
        Estudios
        
        Dirección postal
- - - - La hoja de evolución permite la anotación de la consulta
        que se está atendiendo.
        
        Objetivo: lo que el médico encuentra, en la exploración del paciente o en las pruebas complementarias solicitadas por él mismo o por el especialista
        
        Valoración: una apreciación del profesional, con el
        enunciado del problema de salud, el grado de certidumbre, el diagnóstico diferencial y la gravedad del mismo.
        
        Subjetivo: lo que el paciente manifiesta, a su propia
        iniciativa o a preguntas del médico (síntomas)
        
        Plan: las acciones que el médico emprende o manda
        hacer para resolver el problema y sus consecuencias
    - - Acciones que el médico emprende o manda
        hacer para resolver el problema y sus consecuencias
        
        De seguimiento
        
        Terapeutico
        
        De diagnostico
    - - Registra, en orden cronológico, los
        problemas de salud que requieren seguimiento, asignándole un número sucesivo a cada problema
        
        Se construye a partir de la entrevista inicial y de la evolución y consultas del paciente,
        mediante algún sistema rápido y sencillo
    - - La integración con otros niveles
      - La introducción de datos
      - Anexos
      - Uso del sector publico y privado
      - Los datos mínimos
      - Utilización en el fomento del trabajo de calidad de la historia clínica electrónica
      - La tarjeta sanitaria
      - Actualización