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Historia Clínica (**ANAMNESIS (Estructura (Datos de filiación (Sexo…
Historia Clínica
**ANAMNESIS
Diagnóstico 50% de los casos
Subjetiva de la HC
Estructura
Datos de filiación
Nombres y apellidos
Sexo
Preguntar solo si no es evidente
Estado civil
Profesión, Ocupación
Residencia
Habitual y ocupacional
Edad
Nacimiento
Lugar y fecha
Dirección, teléfono
Religión
Contacto de emergencia
Etnia
Tipo de sangre
Importante para transfusiones
Raza
Cédula
Motivo de consulta
Preguntas abiertas
¿En qué le puedo ayudar? , ¿Cuál es el motivo de su visita?
PIE:
Ideas
¿Qué ideas tiene?
Expectativas
¿Qué espera de la consulta?
Preocupaciones
¿Qué le preocupa de la enfermedad?
Se realiza al empezar la consulta
Se debe resumir en 2 palabras máximo
Anotar el motivo entre comillas
Antecedentes personales
No patológicos
Habitos tóxicos
Tabaco
¿Consume tabaco?, ¿Cuantos cigarillos fuma al día?, ¿Cuántas cajetillas fuma?, ¿Desde qué edad comenzó a fumar?
PACKYEAR
Drogas
¿Consume drogas?, ¿Qué tipo de droga consume?, ¿Con qué frecuencia consume?
Alcohol
¿Consume bebidas alcohólicas?, ¿Cuántas veces a la semana consume alcohol? ¿Llega al estado de embriaguez?
CAGE
¿Alguna vez ha sentido que debería reducir su consumo de alcohol?
¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber?
¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber?
¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana para calmar los nervios o eliminar molestias por haber bebido la noche anterior?
vacunas
Esquema de vacunacion completo
¿Qué vacunas?
Alergias
¿Tiene alergias ambientales, alimenticias o a algún tipo de medicamento?
Gineco-obstétricos
Fecha de última menstruación, duración de ciclos menstruales, cuantas toallas utiliza diariamente , FUM, FUC, edad de menopausia, # de gestas, partos, abortos y cesarias
Vida sexual
¿Ha iniciado su vida sexual?, ¿ A qué edad inicio?, ¿Cuántas parejas sexuales tiene?, ¿Desea tener hijos en los próximos meses?
Métodos anticonceptivos, ETS, sexo de las parejas.
Habitos
Ejercicio
¿ Realiza actividad física? , ¿Cuántas veces a la semana hace ejercicio? , ¿Cuánto tiempo hace ejercicio?
Alimentación
¿Cuántas veces al día come?, ¿Qué tipo de alimentos consume usualmente?
Sueño
¿Cuántas horas duerme durante la noche?, ¿Cuando se levanta siente que su sueño fue reparador?
Micción, Defecación
¿Cuántas veces al día orina?, ¿Cuántas veces al día hace la deposición? ¿Es lo habitual?
Patológicos
Clínicos
¿Sufre de alguna enfermedad como diabetes, cáncer, hipertensión, asma o enfermedades crónicas pulmonares?
¿Hace que tiempo?,¿Se trato con algún médico?
Psicológicos
¿Padece de algún trastono psicológico como depresión, ansiedad, bulímia o enfermedad mental?
Traumatológicos
¿Ha estado involucrado en algún accidente?
Quirurgícos
¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica?, ¿Hace que tiempo fue?, ¿Siente algún tipo de molestia o complicación?
Medicamentos
¿Consume algún tipo de medicamento?, ¿Hace cuanto tiempo usa el medicamento?, ¿Cuál es la vía de administración del medicamento?, ¿Cuál es la dosis?
Antecedentes patológicos familiares
¿ Alguna persona de su familia como abuelos, primos, tíos padres o hermanos sufren de alguna enfermedad ?
Cardiopatía, diabetes, enf vascular, hipertensión, cáncer, enf mental, malformaciones, epilepsia
Enfermedad actual
A:
Fecha de inicio,
L:
Sitito del dolor,
I:
Irradiación,
C:
Tipo de dolor,
I:
Intensidad,
A:
otros síntomas además del dolor,
M:
Agravantes y atenuantes
¿Desde cu;ando le duele?, ¿En donde le duele?, ¿Siente que el dolor se irradia a otra parte del cuerpo?, ¿En una escala del 1 al 10 siendo 1 un dolor leve y 10 insoportable cómo se siente?, ¿Tiene otros síntomas además del dolor?, ¿Existen factores que disminuyen o agravan el dolor?
Revisión de sistemas
Examen físico
General, piel, cabeza, ojos oídos, nariz, boca/garganta, cuello, torax, mamas, cardíaco, vascular, gastrointestinal, urinario, genital femenino, genital masculino, neuropsiquiatrico, músculo-esquelético
Nombre:
Antonela Cañar
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