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Pie Diabetico (fisiopatología) (Macroangiopatia diabética: factor de…
Pie Diabetico (fisiopatología)
Introduccion
Definición: alteracion clinica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y precio desencadenante traumatico, se produce la lesion y o ulceracion del pie.
3 factores fundamentales:
Neuropatia: predispone a microtraumas inadvertidos.
Isquemia: 2ria a lesiones arterioescleroticas.
Ateromatosis arterial: frecuentemente multisegmentarias y afectan al sector femoro-popliteo y tibio-peroneo bilateral.
Infeccion: 2ria a alteriaciones inmunologicas e isquemia.
Neuropatía
: complicacion mas frecuente de la enfermedad.
Secuencia de procesos fisiologicos
Alteraciones metabolicas: las principales
Acumulacion de sorbitol
Via metabolica del sorbitol (independiente de insulina, dependiente de la concentracion de glucosa no fosforilada) y formacion de polioles.
Glucosa :arrow_right: enz. aldosa-reductasa :arrow_right: sorbitol (irreversible)
Aldosa reductasa en: cristalino, pericitos de los capilares retiniandos, riñon, endotelio vascular y cel. Schwann de nervios perifericos.
Posibilidad: genera lesion por la produccion de edema intraneural en relacion a la presion que genera el poliol, que luego repercute en una lesion progesiva a las cel. de Schwann (desmielinizacion).
:arrow_down: fosfoinositoles: altera el diaglicerol intracelular :arrow_right: afecta la bomba Na/K ATPasa.
Protein-kinasa: regula la bomba Na/K ATPasa, indispensable para la conduccion neurológica.
Se encuentra disminuida.
Déficit de mioinositol
: concentraciones 5X mas en el nervio que en el plasma. Su deplesion (promovida por el aumento de sorbitol) es normalizado parcialmente por la insulina.
Eslabon del cliclo: controla niveles intraneurales de la actividad ATP-asa del Na y K.
Niveles elevados de glucosa compinten con el transporte intracelular de mioinositol
Disminucion de la actividad ATP-asa de la membrana
: cuando se utiliza inhibidores de la aldosa-reductada, disminuye el mioinositol y la actividad de la ATP-asa.
Esto mejora la dismfuncion nerviosa e ingremetnta la generacion de las fibras nerviosas
Glicosilacion no enzimatica de las proteinas
: una de las consecuencias de mayor trascendencia metabolica.
Afecta a todas las proteinas: mielina, tubulina y otras
Mielina glicosilada: reconocida por diferentes macrofagos que la endocitan.
Esto se acompaña de una degradacion proteica.
Alteraciones vasculares: parece no haber una relacion causal entre la afectacion de los vasos del perineuro y el desarrollo de la polineuropatia.
Especulaciones:las alteraciones estructurales puede ser por una aumento en la permeabilidad capilar, que induzca un efecto toxico en la funcion y morfología de la celula.
Otros
Autoinmune
: se han encontrado infiltrados inflamatorios cerca de los nervios y ganglos autonomos
:arrow_up: LT activados con neuropatia autonoma cardiovascular y Ac. organo-especificos.
Herencia
: el diabetico puede estar predispuesto a presentar o no complicaciones, independientemente del control metabolico y años de evolucion de DM.
Factor responsable de las complicaciones: HIPERGLUCEMIA CRONICA Y MANTENIDA.
Signos y sintomas: solo el 10-15% de los casos.
:arrow_down: velocidad de conduccion nerviosa es evidente en el 70-80% de los diabeticos, incluso antes de manifestaciones clinicas
25 años de evolucion: >50% presentan signos.
4/10 diabeticos presentan alguna alteracion neurologica cuando se les diagnostica DM.
Anatomia patologica
: desmielinizacion, degeneracion axonal e hipertrofia e hiperplasia de las celulas de Schwann (compensatorio).
Edema endoneural: 2rio al cumulo de polioles.
SNA: alargamiento y degeneracion de ganglios simpaticos.
Parcialmente reversible: disminucion de la densidad de las fibras nerviosas y desmielinizacion segmentarial
Irreversible: desmielinizacion axonal.
Macroangiopatia diabética
: factor de desarrollo de aterioesclerosis.
75-80% de los diabeticos mueren por complicaciones cardiacas, vasculares viscerales, de las extremidades o cerebrales.
Isquemia de miembros inferiores: 1/4 de diabeticos.
Lesion ateromatosa: se desarrolla de forma mas rapida, precoz y extensa.
Arteriopatia de MMII: relacionada con tabaquismo e HTA.
Inicia con retencion de lipoproteinas en el espacio subendotelial.
Fase inicial: acumulacion de depositos lipídicos forma estrias.
Monocitos: fagocitan lipoproteinas oxidadas. Luego se convierten en celulas espumosas que liberan citocinas que inducen modificacion y proliferacion de celulas musculares lisas en la pared arterial
La progresiva acumulacion de lipidos y celuas (core lipidico), detritus celulares y calcio. esto recubierto por una capa fibrosa (colageno, fibras musculares lisas, macrofagos y linfocitos)
Alteraciones lipidicas
: prevalencia 2-3X superior a la poblacion en general.
Las mas frecuentes: :arrow_up: trigliceridos, 2rio a :arrow_up: VLDL y :arrow_down: HDL
:arrow_up: de TGC: mayor sintesis hepatica de las VLDL
2ria al :arrow_up: de sustratos en el higado (acidos grasos libres y glucosa)
Consecuencia de la resistencia de insulina: hiperglicemia y :arrow_up: lipolisis (liberacion de AGL) :arrow_right: disminye la actividad de la lipoproteinlipasa
:arrow_down: HDL-colesterol: 10-20% de valores normales (DM II)
Debido a :arrow_down: sistesis y al catabolismo acelerado por actividad de la lipasa hepatica.
Indice LDL/HDL >5: potente factor de riesgo coronario.
Alteraciones de las LDL: pequeñas y patron B.
Patron B: se asocia con TC y HDL (fenotipo lipoproteico aterogeno)
Hipelipemia posprandial: Aterogeno por los quilomicrones inetestinales.
Remanentes de quilomicrones: contribuyen a este proceso de manera similar a las LDL.
Representan un mayor substrato de accion para la LDL.
Alteraciones de la hemostasia
: multiples alteraciones.
Fibrinogeno: aumento en su nivel plasmatico, factor de riesgo cardiovascular.
Contribuye directamente al proceso arteriosclerotico, efectosinergico con LDL.
Trombosis: aumento de la agregacion plaquetarioa (factores de coagulacion VIII y X)
:arrow_up: PAI-1: trombofilia favorecida por :arrow_up: TGC y LP-a
Hiperglicemia: PGI2 esta disminuida, conduce a un estado de trombofilia y contractilidad arterial.
Hiperinsulinismo
: "ausencia de la respuesta normal a la insulina en los tejidos perifericos, especialmente del aclaramiento de la glucosa plasmatica".
En musculo e higado.
Insulna plasmatica: >16 U/mL (basal) y >63 U/mL (2 hrs despues de carga de glucosa).
1.6X riesgo cardiovascular
Expresion inmediata: aumento de los niveles perifericos de insulina, representando una adaptacion por menor sensibilidad tisular.
Sensibilizando al proceso de arterioesclerosis.
Sindrome X: la resistencia a la insulina es el comun denominador.
Consiste: obesidad centripeta, DTA, intolerancia a la glucosa (o DM II), hipertrigliceridemia y :arrow_down: HDL.
La insulina favorece la proliferacion de las celulas musculares lisas parieteles.
Especificidad desbordada: reaccion cruzada con el receptor IGF-I
Incrementa tejido conectivo y disminuye la sintesis de PG.
HTA por Hiperinsulinismo: diferentes mecanismos
:arrow_up: reabsorcion de Na en tubulo renal, incremento de la actividad simparica y :arrow_down: actividad ATPasa-Na, K y ATPasa-Ca.
Glicosilacion de proteinas
: reaccion no enximatica entre un glucociso y el grupo N-terminal de la cadena polipetídica, produciento aldimina (base de Schiff) y (luego de un reordenamiento molecular lento) compuesto de Amadori.
Compuesto de Amadori: cetoamina o fructosamina. El aumento de este guarda relacion con la glucosa.
Se puede volver en almidina (base de Schiff) o en PAG o degradarse
PAG: compuestos estables, irreversibles, que se acumulan en la pared arterial y en otros orgamos.
MCF y cel. endoteliales: al entrar en contacto con PAG producen FNT, IL-1, FCDP, IGF-1. Producen un incremento en la sintesis proteica.
PAG-ADN: mutaciones, alteraciones en las placas de ateroma en las art. coronarias.
Glicoslilacion del colageno: disminuye la accion de colagenasa y aumenta la rigidez parietal
LDL-colageno glicosilado: atrapamiento en la capa intima de la arteria y aumento de la susceptibilidad a los procesos oxidativos.
Infeccion
: es multifactorial.
Alteraciones de la flora microbiana
: pie constituye un potencial e importante punto de inicio de infecciones.
Neuropatia autonómica (perdida de funciones vasomotoras y reflejo de sudoracion) :arrow_right: aparicion de grietas :arrow_right: disminucion de flujo sanguineo (capilares) :arrow_left: apertura de shunts arterio-vensos
Flora implicada: la habitual en la superficie cutanea.
Staph.
coagulasa (-), cocos gram(+) y diteriodes.
Mayores de 65 años: bacilos gram(-), levaduras y hongos filamentosos
Zonas secas: 1K bacterias/cm2.
Etiologia de ulceras infectadas: polimicrobiana.
Bacilos gram(-): aerobios y anaerobios facultativos (
E. coli, Proteus, Klebsiella
),
Pseudomonas
y anaerobios (
Peptostreptococcus, Bacteroides
)
Colonizacion por dermatofitos: factor de primer orden
Fisuras epidermicas y erosiones crean la facilidad para infecciones para bacterias piogenas.
Disminucion de los mecanismos de defensa
:
Neuropatia sensoria: afecta la sensibilidad nociceptiva y termica.
Sustrato para la aparicion de necrosis decubito que afecta a un pie deformado.
Fibras C sensoriales: parte de la red de respuesa nociceptiva y neuroinflamatoria.
Libera: sustancia P, serotonina, CGRP. Condiciona la liberacion de histamina (incremento de la permeabilidad del endotelio capilar)
Alteracion de la respuesta inflamatoria
: afectan a la serie blanca (diapedesis, adherencia leucocitaria, quimiotaxis y capacidad destructuva de los PMN)
Afecta las 3 fases del proceso inflamatorio y de cicatrizacion:
Aumento del aporte sanguineo en la zona lesionada
Acumulacion de exudado hiperproteico.
Formacion de tejido de colageno fibroso.
Disminucion del aporte sanguineo: evoluciona hacia necoris e infeccion.
Isquemia: favorece el crecimiento de anaerobios, mas que todo si hay aerobios concomitantes.
Gangrena gaseosa por clostridio: desarrolla mitosis por anaerobios no clostridiales.
Denervacion de vasos sanguineos: disminucion de la respuesta inflamatoria.
Engrosamiento del endotelio: altera la fase de migracion leucocitaria.
Disminucion de la adherencia de los leucos: incremento de infecciones bacterianas
Afecta la piapedesis: es fundamental la glicolisis.
Atraviesa el endotelio capilar: la progresio es mediatizada por gradientes quimicos.
Quimiotaxis: alterada por determinantes geneticos.
PMN: disminucion de la fagocitosis y destruccin de bacterias.
Relacionado con la generacion de factores bactericidas derivados del O2, dependiente del metabolismo de la glucosa (via pentosa fosfato)
Tejido colageno fibroso: la respuesta inflamatoria es escencial.
Déficit de insulina: asociado a disminucion de granulocitos y fibroblastos, mayor edema y disminucion de estructuras capilares.
FCP: influye en la mala evolucion de las heridas.