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PATOLOGIA VALVOLARE ACQUISITA (TIPOLOGIA DEI VIZI VALVOLARI (Correlazioni…
PATOLOGIA VALVOLARE ACQUISITA
TIPOLOGIA DEI VIZI VALVOLARI
Correlazioni anatomocliniche
Sintomi clinici
e
conseguenze emodinamiche
dipendono dal tipo di valvola e dall'entità
della lesione anatomica
Stenosi aortica e mitralica
Gravità dei sintomi è proporzionale all'area dell'orifizio:
Orifizio aortico
Area normale 2,6-4,0 cm2
Stenosi lieve >1,5 cm2
Stenosi moderata 1,0-1,5 cm2
Stenosi severa <1,0 cm2
Orifizio mitralico
Area normale 3,0-5,0 cm2
Stenosi severa 1,0 cm2
Insufficienza aortica e mitralica
La sintomatologia dipende dalla velocità con cui si instaura la patologia, dall'entità del reflusso ematico e dalle condizioni del ventricolo sinistro
Vizi valvolari del cuore sinistro
Vizi mitralici
Sia stenosi che insufficienza
Cospicua dilatazione dell'atrio sinistro con fibrosi dell'endocardio e ipertrofia dei miociti
Frequente formazione di trombi nell'auricola sinistra, favorita dalla dilatazione e dalla fibrillazione
Possibilità di distacco di emboli
Stenosi
Ventricolo sinistro: non presenta né dilatazione né ipertrofia
Ventricolo destro: ipertrofia eccentrica da sovraccarico di pressione (per aumento delle pressioni polmonari)
Insufficienza
Ventricolo sinistro: ipertrofia eccentrica da sovraccarico di volume Ventricolo destro: ipertrofia eccentrica da sovraccarico pressorio (per aumento delle pressioni polmonari
Vizi aortici
Stenosi
Ventricolo sinistro: ipertrofia da sovraccarico di pressione (senza dilatazione)
Insufficienza
Ventricolo sinistro: dilatazione e ipertrofia da sovraccarico volumetrico
Lesioni d'urto dell'endocardio sottovalvolare
Generalità
Cause dei vizi
Modificazioni anatomiche lembi valvolari e/o degli apparati tensori
Alterazioni degli anelli valvolari o delle strutture adiacenti (ventricoli/aorta)
Congenite o acquisite
Tipologia di vizi
Insufficienza
: patologie intrinseche dei lembi valvolari, degli apparati tensori, delle strutture di supporto (ostio valvolare)
Stenosi
: alterazione della normale struttura istologica della valvola, con fibrosi e calcificazione
Stenoinsufficienza
EZIOPATOGENESI
Patologie dei lembi valvolari e/o dell'apparato tensore
Endocardite infettiva
Processo infiammatorio su base infettiva che si estrinseca a livello dell'endocardio valvolare e parietale.
L'eziologia può essere: batterica, virale, saprofitica o micotica (più frequente)
Morfologia: vegetazioni trombotiche, ulcerazioni, infiltrato flogistico e colonie di microorganismi
Endocardite trombotica non batterica
Deposizione di trombi friabili; le vegetazioni trombotiche interferiscono con il normale funzionamento delle valvole
Non si registrano ulcerazioni endocardiche nè agenti infettivi
Calcificazione distrofica dei lembi valvolari aortici
Fenomeno degenerativo favorito da:
Età
Anomalie congenite valvolari (
valvola aortica bicuspide
)
Stress meccanismo sul tessuto valvolare
Ipertensione sistemica
Endocardite reumatica
Processo flogistico su base autoimmune conseguente ad infezione da streptococco beta-emolitico A (
fase cronica
)
Degenerazione mixoide
Aumento di spessore della tonaca spongiosa, che ha un aspetto mixoide; si manifesta con il
prolasso della mitrale
.
Interessa principalmente la valvola mitrale, ma in ordine anche la tricuspide, l'aortica e la polmonare.
Endocardite verrucosa atipica
(
di Libman-Sacks
)
Si riscontra nei soggetti affetti da LES disseminato; interessa prevalentemente la tricuspide.
Presenza di vegetazioni analoghe a quelle dell'endocardite trombotica non batterica; probabilmente indotta dall'azione procoagulante di sostanze prodotte dalla LES (es.: LAC)
Disfunzione valvolare secondaria
Condizione funzionale in cui
non
sono presenti anomalie morfologiche delle strutture valvolari (lembi, apparati tensori)
Vizi valvolari
secondari
ad alterazioni dell'anello valvolare o delle strutture adiacenti (aorta, ventricolo)
Condizioni più frequenti:
Valvola mitrale
: scompenso ventricolare sinistro
Valvola tricuspide
: ipertensione polmonare (tricuspidalizzazione del vizio mitralico)
Insufficienza aortica secondaria
Cause
:
Aortopatia degenerativa con dilatazione dell'aorta ascendente
Aortite a cellule giganti (forma mista con la
degenerazione mixoide
)
Ematoma dissecante dell'aorta ascendente
Prolasso delle cuspidi aortiche a seguito di aneurisma dei seni aortici o difetto interventricolare sottoarterioso
Calcificazione dell'anulus mitralico
: calcificazioni focali dell'anulus che tendono a confluire
Cause ipotizzate
Ruolo di fattori emodinamici
Ipertensione polmonare
Complicanze
Colliquazione della porzione centrale dell'anello
Ulcerazione del lembo postero-laterale
Formazione di trombi che possono embolizzare
Endocardite infettiva
Insufficienza o stenosi valvolare
Disturbi di conduzione A-V (per vicinanza dell'anulus con il fascio di His
PROTESI VALVOLARI
Tipologia di protesi valvolari
Sono formate da un
anello
(
sewing ring
), ricoperto da tessuto sintetico che ne permette l'impianto mediante fili si sutura, e da un
occlusore
, che regola il flusso con un meccanismo a valvola. A seconda della natura dell'occlusore, si distinguono valvole
meccaniche
e
biologiche
Valvole meccaniche
A basso profilo
: maggiormente utilizzate
Ad alto profilo
L'occlusore può essere una sfera o un disco (più utilizzato) di tessuto sintetico
Valvole biologiche
L'occlusore in tessuto biologico è montato su un supporto (
stent
). I materiali biologici più utilizzati sono:
Valvola aortica di suino (sta soppiantando materiali come pericardio, fascia lata, dura madre)
Valvole semilunari umane da cadavere (
homograft
)
Rispetto alle valvole meccaniche, non necessitano di terapia anticoagulante a lunga durata ma vanno incontro fenomeni degenerativi precocemente
Patologia delle protesi valvolari
Sono diverse a seconda della natura delle valvole
Fenomeni trombotici
Più frequente nelle valvole meccaniche
Possono provocare endocardite trombotica non batterica o trombosi massiva
Distacco paravalvolare
Cedimento di uno o più punti di sutura
Distacco parziale del supporto dall'anello valvolare
Può essere causato da calcificazione dell'anello o endocardite infettiva
Degenerazione del materiale protesico
Più frequente nelle valvole biologiche
Deterioramento strutturale a seguito della degenerazione del collagene e deposito di sali di calcio fosfato
Può provocare lacerazione del velo valvolare e insufficienza
Endocardite infettiva
La protesi valvolare può favorire l'impianto di un'endocardite infettiva
Può causare il distacco paravalvolare o ascessi paravalvolari