Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ANC นศพต.เปล่งโสม พุกภู่ ชั้นปีที่3 เลขที่33 (DATA images…
ANC
นศพต.เปล่งโสม พุกภู่ ชั้นปีที่3 เลขที่33
Notified
Grand Multiparity
GDMA2
DATA
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว:บิดาเป็นโรคความดันโลหิตสูง
ได้รับวัคซีนบาดทะยักครบ:2562
ประวัติการผ่าตัด:ปฏิเสธ
ประวัติการแพ้ยา:ปฏิเสธ
ประวัติการเจ็บป่วย:ปฏิเสธ
หญิงตั้งครรภ์อายุ 31 ปี GA 31 สัปดาห์ 6วัน G7-P1-1-4-2 LMP 7 สิงหาคม 2562 EDC by date:23พฤษภาคม2563 น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์57กิโลกรัม ส่วนสูง160เซนติเมตร BMI=22.6 kg./m2
ประวัติการตั้งครรภ์
ปี2548 Criminal Abortion
ปี2549 Normal Labor เพศชาย Full Term น้ำหนักแรกเกิด2,100กรัม ปัจจุบันแข็งแรงดี
ปี2551 Criminal Abortion
ปี2557 Normal Labor เพศชาย Pre Term น้ำหนักแรกเกิด3,200กรัม ปัจจุบันแข็งแรงดี
ปี2559 Criminal Abortion
ปี2562 Spontaneous Abortion ขูดมดลูกแล้ว
LABที่ส่งตรวจ
Hb E screening ภรรยา=Positive (HbE trait),สามี=Neg
ผลตรวจเลือด Hb=11.4 ,Hct=36.1 :ปกติ
การตรวจปัสสาวะ Albumin=Neg,Sugar=3+💖
ซิฟิลิสVDRL=Neg,HIV Ab=Neg
ไวรัสตับอักเสบบี HBsAg=Neg
การคัดกรองเบาหวาน
BS 50 gm. ได้ 193 mg./dL. :ผิดปกติ OGTT 112-221-171-112 :ผิดปกติ*💖
หญิงตั้งครรภ์ มีประวัติเลือดออกจากทางช่องคลอด1แผ่นอนามัย GA 13+2 wks. และเลือดหยุดไหล GA 13+6 wks.
แพทย์วินิจฉัยว่าไม่ใช่เลือดออกทางช่องคลอดจากรถเกาะต่ำ แต่เป็นเลือดค้างจากการแท้งครั้งก่อน
Problem List
มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เสี่ยงตกเลือดหลังคลอด
ทารกไม่ดิ้น2วัน ก่อนมาโรงพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
2.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
ข้อมูลสนับสนุน SD:-
OD-ผลการตรวจปัสสาวะครั้งแรกของการฝากครรภ์ตรวจพบน้ำตาล 3+
-ผลการคัดกรองเบาหวาน BS 50 gm. = 193 mg./dL.(<140mg./dL.) :ผิดปกติ OGTT 112-221-171-112 :ผิดปกติ*
-ผลการตรวจปัสสาวะ(18ก.พ.63)GA27+6 น้ำตาล=1+
-มารดาได้รับการรักษาเบาหวานโดยการฉีด NPH 21 unit เข้าใต้ผิวหนังวันละครั้งก่อนนอน
วัตถุประสงค์:-ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เกณฑ์การประเมิน:ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เช่น ทารกตัวใหญ่ เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ใจสั่น เวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม เหงื่อออกมาก เป็นต้น
กิจกรรมการพยาบาล
1.แนะนำให้มารดารักษาระดับของน้ำตาลในเลือด ดังนี้
1.1แนะนำเรื่องการรับประทานอาหาร แนะนำให้มารดาเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารให้ถูกสัดส่วนและเป็นเวลาด้วยการบริโภคผัก ผลไม้ควรเลือกรับประทานผลไม้สดดีกว่าการดื่มน้ำผลไม้ และธัญพืช เพื่อช่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด เนื่องจากเป็นอาหารที่มีสารอาหารและมีเส้นใยสูง แต่มีน้ำตาลน้อยและมีแคลลอรี่ต่ำ จำกัดการรับประทานอาหารจำพวกแป้งเปลี่ยนจากการรับประทานข้าวขัดสีเป็นข้าวซ้อมมือ เพิ่มอาารจำพวกโปรตีน เช่น เนื้อสัตว์ไขมันต่ำ เลือกเป็นเนื้อล้วน ไม่ติดหนัง และหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลสูง ขนมหวาน ผลไม้ที่มีรสหวานจัด เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อาหารที่เกลือสูง และอาหารที่ไขมันสูง
มารดาBMI22.6 kg./m2 น้ำที่ควรเพิ่มขึ้นทั้งหมดตลอดการตั้งครรภ์ 11.5-16กิโลกรัม
มารดาน้ำหนักขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ 11.6 กิโลกรัม
ให้ได้รับแคลอรี่วันละ1,710-1,995 กิโลแคลอรี่โดยให้ได้รับจากคาร์โบไฮเดรตร้อยละ50 โปรตีนร้อยละ20 และไขมันร้อยละ30
1.2ควรออกกำลังกายอยางสม่ำเสมอ เพราะจะช่วยลดภาวะดื้อต่อยาอินซูลิน ทำให้ความต้องการยาอินซูลินมีน้อยลง ชนิดของการออกกำลังกายไม่ควรทำเพื่อการลดน้ำหนัก เช่น การเดิน การว่ายน้ำ การเต้นรำ โยคะหรือการออกกำลังกายส่วนบน วันละประมาณ30นาที สัปดาห์ละ3วัน
1.3แนะนำให้มารดาได้รับการรักษาเบาหวานโดยการฉีดNPH 4 unit วันละครั้งก่อนนอน ตามแผนการรักษาของแพทย์
1.4แนะนำและเน้นย้ำให้มารดามารับการตรวจรักษาอย่างสม่ำเสมอตามแพทย์นัด
2.แนะนำให้มารดาสังเกตอาการผิดปกติ เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ใจสั่น วิงเวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม เหงื่อออกมาก ตัวเย็น หากพบอาการผิดปกติให้มารดาพักเพื่อสังเกตอาการ ถ้าไม่ดีขึ้นให้รีบพบแพทย์
3.แนะนำการดูแลความสะอาดร่างกาย โดยเฉพาะบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ เพื่อให้มารดารู้สึกสบายและป้องกันการติดเชื้อ
3.เสี่ยงตกเลือดหลังคลอด
ข้อมูลสนับสนุน
SD
มารดาให้ประวัติการตั้งครรภ์ว่าการตั้งครรภ์ในปัจจุบันเป็นการตั้งครรภ์ครั้งที่7 และแท้ง4ครั้งได้รับการขูดมดลูก
อาจทำให้เกิดภาวะรกเกาะต่ำหรือเกาะลึกได้
OD
Multiparity
เสี่ยงรกเกาะต่ำ
เสี่ยงรกเกาะลึก
มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ GDMA2
ทารกในครรภ์ในขนาดใหญ่ (น้ำหนักมากกว่า4,000กรัม)
วัตถุประสงค์:ไม่เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด
เกณฑ์การประเมิน:มารดาไม่มีภาวะตกเลือดหลังคลอดไม่เสียเลือดในระยะคลอดถึง24ชั่วโมงมากกว่า500มิลลิตร ในการคลอดแบบธรรมชาติ และไม่เสียเลือดในระยะคลอดถึง24ชั่วโมงมากกว่า1,000มิลลิตร ในการผ่าตัดคลอด
กิจกรรมการพยาบาล
1.ให้ความรู้เกี่ยวกับการตกเลือดหลังคลอด อาจจะเกิดขึ้นกับมารดาที่ตั้งครรภ์หลายครั้ง
แนะนำการดูแลตนเอง
หลีกเลี่ยงการทำงาน หรือยกของหนัก
นอนพักผ่อนให้เพียงพอ6-8ชม./วัน และควรนอนกลางวันละ1-1ชั่วโมงครึ่ง
ห้ามมีเพศสัมพันธุ์เด็ดขาด
อาการผิดปกติที่ควรรีบมาโรงพยาบาล มีเลือดออกทางช่องคลอด
2.แนะนำเรื่องการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
3.ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการวางแผนการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
1.เสี่ยงทารกเสียชีวิตในครรภ์
ข้อมูลสนับสนุน
SD:มารดาบอกว่าทารกไม่ดิ้น2วันก่อนมาโรงพยาบาล
OD:-
วัตถุประสงค์:ป้องกันไม่ให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์
เกณฑ์การประเมิน
สามารถฟังเสียงFHSได้110-160BPM
มารดาสามารถนับลูกดิ้นได้มากกว่า10ครั้ง/วัน
มารดาสามารถบอกอาการที่ต้องรีบมาโรงพยาบาลทันทีได้
กิจกรรมการพยาบาล
1.แนะนำมารดาเกี่ยวกับการนับลูกดิ้น
1.1เริ่มนับลูกดิ้นตอนอายุครรภ์16-18สัปดาห์ ทารกในครรภ์ต้องดิ้นมากกว่า 10ครั้ง โดยนับหลังจากมื้ออาหารภายใน2ชั่วโมง ทารกต้องดิ้นมากกว่า3ครั้ง
1.2สังเกตอาการหากทารกในครรภ์ดิ้นน้อยกว่า10ครั้งต่อวัน หรือดิ้นน้อยลงจากปกติให้รีบมาโรงพยาบาลทันที
2.แนะนำมารดาเกี่ยวกับอาการที่ต้องรีบมาโรงพยาบาลทันที
2.1มีเลือดออกทางช่องคลอด และปวดท้องอย่างรุนแรง
2.2มีน้ำเดิน เป็นน้ำใสออกจากช่องคลอดไม่สามารถกลั้นได้
2.3อาการเจ็บครรภ์ถี่ทุก10-15นาที และเจ็บถี่ขึ้นเรื่อยๆ
2.4ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง หรือดิ้นน้อยกว่า10ครั้งต่อวัน
2.5รู้สึกการตั้งครรภ์ผิดปกติ แพ้ท้องมากกว่าปกติ เหนื่อยงาน ปัสสาวะบ่อย
2.6มีเลือดออกกะปริดกะปรอย
4.แนะนำและเน้นย้ำให้มารดามาพบแพทย์ตามนัดอย่างสม่ำเสมอ
3.ดูแลให้ได้รับการตรวจNST อาทิตย์ละ2ครั้ง จากภาวะทารกในครรภ์ไม่ดิ้นหรือดิ้นน้อยลง และมารดาเป็นGDMA2
4.มารดาเสี่ยงต่อการคลอดกำหนด
ข้อมูลสนับสนุน
SD:-มารดาให้ประวัติว่าการตั้งครรภ์ครั้งที่4มารดาคลอดบุตรก่อนกำหนด
OD:-ปัจจุบันอายุครรภ์31สัปดาห์6วัน
วัตถุประสงค์:มารดาไม่เกิดภาวะคลอดก่อนกำหนด
เกณฑ์การประเมิน:มารดาคลอดตอนอายุครรภ์37-42สัปดาห์
กิจกรรมการพยาบาล
1.ให้คำแนะนำมารดาในการดูแลตนเอง
1.1แนะนำให้มารดาพักผ่อนอย่างเพียงพอและไม่ทำงานหนักจนเกินไป ควรนอนหลับอย่างน้อยวันละ8ชั่วโมง และตอนกลางวันควรได้งีบวันละ1-1ชั่วโมงครึ่ง
1.2แนะนำไม่ให้มารดามีภาวะเครียด ผ่อนคลายกล้ามเนื้อและจิตใจ
1.3แนะนำให้มารดาเลี่ยงการกลั้นปัสสาวะ
1.4แนะนำให้มารดารับประทานอาหารที่มีสารอาหารจำเป็นและเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
1.5แนะนำให้มารดาหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธุ์ระหว่างตั้งครรภ์
1.6แนะนำให้มารดาดูแลสุขภาพทางช่องปาก ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเข้าร่างกาย
1.7แนะนำให้มารดางดการสูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ และเสพสารเสพติดทุกประเภท
1.8แนะนำให้มารดามาพบแพทย์ตามนัดอย่างสม่ำเสมอ
5.หญิงตั้งครรภ์มีภาวะไม่สุขสบายในไตรมาสที่3
ข้อมูลสนับสนุน หญิงตั้งครรภ์มีอายุครรภ์31+6สัปดาห์
วัตถุประสงค์:หญิงตั้งครรภ์ไม่ได้รับอันตรายจากภาวะไม่สุขสบาย และมีภาวะสุขสบายมากขึ้น
เกณฑ์การประเมิน หญิงตั้งครรภ์บอกว่ามีภาวะสุขสบายมากขึ้น
การพยาบาล
มารดามีปัสสาวะบ่อยขึ้น จากการที่ส่วนนำของทารกกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ
1.อธิบายสาเหตุการเกิด เกิดจากการที่ส่วนนำของทารกเริ่มเคลื่อนสู่อุ้งเชิงกราน ทำให้มีการกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ
2.แนะนำให้สังเกตอาการผิดปกติ คือ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เช่น มีอาการปีสสาวะแสบขัด มีเลือดปน และมีไข้ร่วมด้วย
3.แนะนำให้ไม่กลั้นปัสสาวะ ปัสสาวะทุกครั้งที่ปวด
4.แนะนำเลี่ยงอาหารหรือเครื่องดื่มที่ขับปัสสาวะ
5.แนะนำเลี่ยงการปัสสาวะในท่านั่งยองๆในไตรมาส3
6.แนะนำหากปัสสาวะบ่อยในตอนกลางคืน ให้เลี่ยงการดื่มน้ำ2-3ชั่วโมงก่อนเข้านอน
มารดาอาจมีอาการเป็นตะคริวจากการการไหลเวียนของเลือดไม่มีประสิทธิภาพ
2.แนะนำให้บริหารร่างกายส่วนปลายเพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือด
3.แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ดูแลส่วนปลายในอบอุ่นในเวลากลางคืน
1.แนะนำในหญิงตั้งครรภ์เปลี่ยนอิริยาบทบ่อยๆ
4.แนะนำให้บริหารโดยเหยียดเท้าตรง ใช้มือกดหัวเข่าและกระดกปลายเท้าเข้าหาตัว
คำแนะนำส่งเสริมสุขภาพ
การฝากครรภ์
จะนัดบ่อยขึ้น จะมีการตรวจโปรตีนในปัสสาวะ น้ำตาลในปัสสาวะ วัดความดันโลหิต ติดตามอาการบวมว่ามีปัญหาเรื่องครรภ์เป็นพิษหรือไม่
การดูแลเต้านม
ระยะ2-3เดือนก่อนคลอด ร่างกายจะขับสารประเภทไขมันมาคลุมบริเวณหัวนม และลานนม การอาบน้ำไม่ควรฟอกสบู่บริเวณหัวนมมากเพราะจะชะล้างไขมันบริเวณนั้นออกไปหมดทำให้หัวนมแห้งและแตกง่าย
การนับลูกดิ้น
การนับลูกดิ้น ลูกต้องดิ้นอย่างน้อย3ครั้งหลังมื้ออาหาร โดยรวมแล้ว1วันต้องดิ้นมากกว่า10ครั้ง ดิ้นน้อยลงจากเดิมหรือไม่ดิ้นเลย ควรรีบมาโรงพยาบาล
แนะนำการวางแผนครอบครัว การคุมกำเนิด
การทำหมันหลังคลอด
การทำหมันหลังคลอดบุตรภายใน 48 ชั่วโมง ซึ่งมดลูกยังมีขนาดใหญ่ ลอยอยู่ในช่องท้อง ยังไม่หดตัวกลับเข้าอุ้งเชิงกราน หรือเรียกว่ามดลูกยังไม่เข้าอู่ จึงสามารถหาท่อนำไข่ 2 ข้างได้ง่าย วิธีที่นิยมคือ การผูกท่อนำไข่ และตัดท่อนำไข่บางส่วนออกทั้งสองข้าง โดยลงแผลผ่าตัดใต้สะดือ ขนาดแผลยาวประมาณ 2 -5 ซม.
การกินยาคุมกำเนิด
ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนรวม (Combined Pill) ตัวยาจะบรรจุฮอร์โมนสังเคราะห์เอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน
การฝังยาคุมกำเนิด
การฉีดยาคุมกำเนิด
ร่วมกับการใส่ถุงยางอนามัย
แนะนำให้รับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์
พยาธิสภาพ
โรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์Diabetes Mellitus
เบาหวานเป็นภาวะที่เกิดจากความผิดปกติเรื้อรังของคาร์โบไฮเดรตเมตาบอลิสม เนื่องจากมีความไม่สมดุลระหว่างความต้องการและการสร้างจากภาวะดื้อต่ออินซูลินหรือการใช้อินซูลินของร่างกายทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ อาจเป็นโรคเรื้อรังก่อนการตั้งครรภ์หรือขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการทำลายอินซูลินโดยรกและฮอร์โมนจากรก ซึ่งจะมีฤทธิ์ต้านอินซูลินทำให้เกิดการเผาผลาญภายในร่างกายผิดปกติ สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์ สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานอยู่แล้วจะมีอาการของโรครุนแรงขึ้น ทำให้เกิดอันตรายต่อทั้งสตรีตั้งครรภ์แล้วทารกในครรภ์ได้
การจำแนกโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
A1 การเริ่มเป็นขณะตั้งครรภ์ Fasting Plasma Glucose<105 mg./dL. 2hr.post plasma glucose<120 mg./dL. การรักษา:การควบคุมอาหาร
A2 การเริ่มเป็นขณะตั้งครรภ์ Fasting Plasma Glucose>105 mg./dL. 2hr.post plasma glucose>120 mg./dL. การรักษา:การควบคุมอาหาร และอินซูลิน
ผู้ป่วยตรวจคัดกรองเบาหวาน ฺBS 50 gm. ได้ 193 mg./dL. :ผิดปกติ OGTT 112-221-171-112 :ผิดปกติ*💖
B เริ่มเป็นเมื่ออายุ20ปี ระยะเวลาที่เป็น<10ปี การรักษา:การควบคุมอาหาร และอินซูลิน
c เริ่มเป็นเมื่ออายุ10-19ปี ระยะเวลาที่เป็น10-19ปี การรักษา:การควบคุมอาหาร และอินซูลิน
Dเริ่มเป็นเมื่ออายุ<10ปี ระยะเวลาที่เป็น>20ปี โรคที่หลอดเลือด:Benign Retinopathy การรักษา:การควบคุมอาหาร และอินซูลิน
F โรคที่หลอดเลือด:Nephropathy การรักษา:การควบคุมอาหาร และอินซูลิน
R โรคที่หลอดเลือด:Retinitis Proliferans การรักษา:การควบคุมอาหาร และอินซูลิน
T โรคที่หลอดเลือด:Renal Transplant การรักษา:การควบคุมอาหาร และอินซูลิน
กรณีที่มีการสร้างอินซูลินไม่เพียงพอหรือเกิดภาวะดื้ออินซูลินร่างกายจะไม่สามารถนำกลูโคสไปใช้เพื่อสร้างพลังงานหรือเก็นสะสมในตับ กล้ามเนื้อและเซลล์ไขมัน ทำให้กลูโคสอยู่ในกระแสเลือดจำนวนมากเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง(Hyperglycemia)เนื่องจากน้ำตาลกลูโคสในเลือดสูงทำให้เกิดแรงดันออสโมติค(Hyperosmolatiry)ในเลือดสูงขึ้น ทำให้มีการดึงน้ำในเซลล์เข้าสู่กระแสเลือด ทำให้มีปริมาณของน้ำในเลือดเพิ่มมากขึ้น ไตจะทำงานมากขึ้นเพื่อขับน้ำและกลูโคสในร่างกายไม่สามารถนำไปใช้ประโยชน์ได้ ทำให้มีอาการปัสสาวะบ่อยจำนวนมาก(Polyuria) และพบน้ำตาลในปัสสาวะ
ผู้ป่วยตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ
-ผลการตรวจปัสสาวะครั้งแรกของการฝากครรภ์ตรวจพบน้ำตาล 3+ -ผลการตรวจปัสสาวะ(18ก.พ.63)GA27+6 น้ำตาล=1+
ส่วนภายในเซลล์เกิดภาวะขาดน้ำมีผลทำให้คอแห้ง กระหายน้ำมากกว่าปกติ ร่างกายเกิดภาวะขาดน้ำ เลือดมีความเข้มข้น มีความหนืดไหลเวียนช้า เซลล์ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เกิดการเผาผลาญอาหารโดยไม่ใช้ออกซิเจนทำให้เกิดแลคติคแอซิด(lactic acid)เข้าสู่กระแสเลือดและกล้ามเนื้อ และจากการที่ร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลกลูโคสที่ได้จากการเมตาบอลิซึมของคาร์โบไฮเดตรไปใช้เป็นพลังงานทำให้ต้องมีการสร้างพลังงานจากการเผาผลาญโปรตีนในกล้ามเนื้อและไขมันแทน การสลายไขมันทำให้เกิดคีโตน เลือดมีภาวะเป็นกรด เรียกว่า Ketoacidosis ระดับpHของเลือดลดลง
ในระยะตั้งครรภไตรมาสแรก ฮอร์โมนเอสโตรเจน และโปรเจสเตอร์โนรที่สร้างจากรกจะกระตุ้นให้มีการสร้างอินซูลินเพิ่มขึ้น ทำให้ระดับน้ำตาลลดลง ประกอบกับสตรีตั้งครรภ์ในระยะนี้จะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร รับประทานอาหารได้น้อยลงทำให้สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานมีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) ได้ง่ายกว่าปกติ
ในไตรมาสสองและสามของการตั้งครรภ์จะมีการหลั่งฮอร์โมนเพิ่มอีกหลายตัว ได้แก่ Human placenta lactogen (HPL), Cortisol,Prolactin ฮอร์โมนเหล่านี้จะทำให้เกิดการดื้อต่ออินซูลิน ลดความทนต่อกลูโคส ทำให้มารดามีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมีภาวะคีโตแอซิโดซีวและทำให้ทารกในครรภ์ได้รับกลูโคสจากมารดาได้เต็มที่ทำให้ทารกขนาดโต
อาการและอาการแสดง
รับประทานอาหารจุ(Polyphagia)เนื่องจากร่างกายใช้คาร์โบไฮเดรตไม่ได้ทั้งๆที่ร่างกายต้องการ
น้ำหนักลด(Weight loss)จากร่างใช้ไขมัน และโปรตีนที่สะสมในร่างกายสร้างพลังงานแทนคาร์โบไฮเดรต
ดื่มน้ำมากPolydipsia เนื่องจากการถ่ายปัสสาวะมากทำให้กระหายน้ำและดื่มน้ำมาก
อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย คันตามัว มีการติดเชื้อง่าย เช่น ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ คัรบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ มีตกขาว
ปัสสาวะมาก(Polyuria)พบถ่ายปัสสาวะมากทั้งกลางวันและกลางคืน เนื่องจากน้ำตาลในปัสสาวะ น้ำตาลจึงดึงน้ำออกจากร่างกายด้วยวิธีดูดซึมเพื่อขับปัสสาวะ
การตรวจวินิจฉัย
การซักประวัติ
จากการซักประวัติผู้ป่วย ผู้ป่วยปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยเกี่ยวกับโรคเบาหวาน และปฏิเสธประวัติครอบครัวเกี่ยวกับโรคเบาหวาน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจปัสสาวะ(Urine testing) จะได้ผลบวกถ้ามีน้ำตาลกลูโคส125 mg./dL.
ผู้ป่วยตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ
-ผลการตรวจปัสสาวะครั้งแรกของการฝากครรภ์ตรวจพบน้ำตาล 3+ -ผลการตรวจปัสสาวะ(18ก.พ.63)GA27+6 น้ำตาล=1+
การตรวจหาความผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต นิยมตรวจเมื่ออายุครรภ์24-28สัปดาห์
การทดสอบให้กลูโคสทางปาก(Oral gulcose Tolerance Test:OGTT)
1.ให้สตรีตั้งครรภ์รับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตไม่น้อยกว่าวันละ150-200กรัม นาน3วัน
2.จากนั้นให้งดน้ำและอาหารเวลากลางคืนประมาณ8-14ชั่วโมง
3.เช้าวันรุ่งขึ้นเจาะเลือดหาระดับน้ำตาล ขณะอดอาหาร (Fasting Bloog sugar)
4.จากนั้นให้รับประทานกลูโคส 100กรัม ผสมน้ำอย่างน้อย 300-400 มิลลิลิตร ภายในเวลา5นาที
5.เจาะเลือดเพื่อหาระดับน้ำน้ำตาลเมื่อครบ1 2 และ3ชั่วโมงหลังรับประทานกลูโคส
หลังการรับประทานกลูโคส1ชั่วโมง <180 mg./dL.
OGTT 221 mg./dL.:ผิดปกติ
หลังการรับประทานกลูโคส2ชั่วโมง <155 mg./dL.
OGTT 171 mg./dL.:ผิดปกติ
1 more item...
ก่อนการรับประทานกลูโคส <95 mg./dL.
OGTT 112 mg./dL.:ผิดปกติ :ผิดปกติมากกว่า2ค่าขึ้นไป ถือว่ามีความทนต่อกลูโคสผิดปกติ
1 more item...
หลังการรับประทานกลูโคส3ชั่วโมง <140mg./dL.
OGTT 112 mg./dL.:ปกติ
การทดสอบให้กลูโคสทางหลอดเลือดดำ (Intravennous glucose tolerance test :IGTT)
4.ให้ฉีด50% กลูโคส 50 มิลลิลิตร เข้าทางหลอดเลือดดำช้าๆให้หมดภายใน4นาที
5.เจาะเลือดเพื่อหาน้ำตาลเมื่อครบ1,2และ3ชั่วโมง ภายหลังได้รับกลูโคส
ขั้นตอนที่1-3เหมือนกับการทดลองทางปาก หมายเหตุ วิธีนี้จะใช้ในรายที่การดูดซึมทางเดินอาหารไม่ดี
การตรวจหาระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือด โดยหาน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร(Fasting Bloog sugar)>140 mg./dL.
การดูแลรักษา
หลักสำคัญ การควบคุใระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมตลอดการตั้งครรภ์ คือ อยู่ระหว่าง80-120 mg./dL. ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์และป้องกันภาวะแทรกซ้อน
ระยะตั้งครรภ์
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
การควบคุมอาหาร เป็นหลักสำคัญในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ให้ได้รับแคลอรี่วันละ30-35กิโลแคลอรี่ต่อน้ำหนักตัว1กิโลกรัม โดยให้ได้รับจากคาร์โบไฮเดรตร้อยละ50 โปรตีนร้อยละ20 และไขมันร้อยละ30
การควบคุมน้ำหนักตัวโดยการออกกำลังกาย ควรออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ โดยการเดินก้าวเท้ายาวๆ การทำงานบ้าน และการฝึกบริหารร่างกายสำหรับสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งใช้เวลา20-30นาที สัปดาห์ละ3วัน หรือออกกำลังกายเฉพาะส่วนบนของร่างกายโดยให้มีผลกระทบต่อกล้ามเนื้อบริเวณท้องน้อยที่สุด
การใช้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด จะใช้เมื่อการควบคุมด้วยอาหารและการออกกำลังกายไม่ได้ผล ไม่นิยมใช้ยารักษาเบาหวานชนิดรับประทานในสตรีตั้งครรภ์ เพราะยาสามารถผ่านรกไปสู่ทารกได้ อาจก่อให้เกิดความพิการแต่กำเนิด
มารดาได้รับการรักษาเบาหวานโดยการฉีด NPH 4 unit เข้าใต้ผิวหนังวันละครั้งก่อนนอน
การตรวจก่อนคลอด เพื่อประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
การตรวจจำนวนEstriol ในปัสสาวะ24ชั่วโมง ควรทำเป็นระยะดังนี้ เมื่ออายุครรภ์32-35ควรทำสัปดาห์ละ2ครั้ง เมื่ออายุครรภ์35สัปดาห์ขึ้นไปควรทำทุกวัน ถ้าค่าEstriolลดลงเกินร้อยละ50 แสดงว่าทารกในครรภ์กำลังเกิดภาวะอันตราย ควรตรวจขั้นสูงต่อไปและช่วยชีวิตทันที
การประเมินสภาพทารกในครรภ์โดยการทำnon stress test มักเริ่มทำเมื่ออายุครรภ์32สัปดาห์ โดยควรตรวจสัปดาห์ละ1-2ครั้ง
การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง (Ultrasonography)ควรตรวจตั้งแต่ไตรมาสที่2 เพื่อประเมินอายุทารกในครรภ์ และการเจริญเติบโตของทารก
การนัดตรวจครรภ์ แพทย์จะนัดตรวจในหน่วยครรภ์เสี่ยงสูง โดยตั้งแต่ตั้ครรภ์ถึงอายุครรภ์28สัปดาห์ตรวจทุก4สัปดาห์ อายุครรภ์29-31สัปดาห์นัดตรวจทุก2สัปดาห์ และอายุครรภ์32สัปดาห์นัดตรวจทุกสัปดาห์
การดูแลรักษาสตรีทเี่ป็น Pregestational DM และ GDMA2
การดูแลด้านโภชนาการ
ส่งปรึกษาทีมนักโภชนาการ ให้คำแนะนำ เกี่ยวกับการควบคุมอาหาร ตัวอย่างอาหารที่เหมาะสมในแต่ละม้ือ
การคำนวณแคลอรี่ที่เหมาะสมในผู้ป่วยเบาหวาน
เมื่อแพทย์ใหก้ารวินิจฉัยว่า เป็น pregestational DM ควรซักประวัติและตรวจร่างกายโดยละเอียด รวมทั้งส่ง
สืบค้น เพิ่มเติมเพื่อดูtarget organ involvement ได้แก่
ตรวจการท างานของไต ( UA, BUN, Cr )
EKG
ส่งปรึกษาจักษุแพทยเพื่อตรวจ จอประสาทตา
Antepartum period แบ่งการดูแลเป็น 3ไตรมาส คือ
ไตรมาสสอง พิจารณาส่งผู้ป่วยปรึกษาหน่วย maternal fetal medicine (MFM) เพื่อตรวจคลื่นเสียง ความถี่สูงหาความพิการแต่กา เนิด (target sonography) รวมทั้งการตรวจfetal echocardiogram เมื่ออายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์
ไตรมาสสาม
ตรวจติดตามการเจริญเติบโตความผิดปกติของรก และปริมาณน้ำคร่ำด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
ให้ทำ fetal movement count เมื่ออายุครรภ์ 28-30 สัปดาห์
ตรวจวินิจฉัยและรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะต้งครรภ์ และครรภ์เป็นพิษให้ได้ แต่เนิ่นๆ
รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลถา้ไม่สามารถควบคุมเบาหวานหรือความดันโลหิตได้หรือมี vasculopathy
ใน pregestational DM หรือในรายที่ควบคุมเบาหวานไม่ดีใหท้ า non stress test (NST) สัปดาห์ละ 2คร้ัง ต้ั้งแต่อายคุ รรภ์32 สัปดาห์ ถ้าผลเป็น non reactive test ให้ประเมินต่อด้วยbiophysical profile (BPP) และตรวจบ่อยขึ้นถ้ามีภาวะแทรกซ้อน
กรณีเจ็บครรภค์ลอดก่อนกา หนด ควรใช้magnesium sulfate แทนกลุ่มยา beta sympathomimetic เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นหรือ DKA อาจพิจารณาใหย้าสเตียรอยด์อย่างระวังเพื่อกระตุ้น fetal lung maturity
ไตรมาสแรก ตรวจยืนยันและติดตามอายุครรภ์ที่แน่นอนโดยคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasonography)ที่ห้องตรวจครรภ์
Intrapartum period การประเมินเพื่อจะให้การตั้งครรภสิ้นสุดลง (timing of delivery)
วางแผนให้การคลอดเมื่ออายุครรภ์ครบ 38 สัปดาห์เป็นต้นไป
ใหสิ้นสุดการตั้งครรภ์ทันทีแม้ว่าอายุครรภย์งัไม่ครบ 38 สัปดาห์ ในกรณี
Maternal complication : maternal renal failure, severe preeclampia
Fetal complication : fetal compromise เช่น พบความผิดปกติของ biophysical profile (BPP)
การดูแลทางด้านอายุรกรรม
เมื่อแพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น pregestational DM หรือ GDMA2ให้ส่งปรึกษาอายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อเพื่อให้
ดูแลรักษาผปู้่วยร่วมกนั และเป็นผปู้รับขนาดยา insulin เพื่อควบคุมระดับน้าตาลในเลือด
ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์
ผลต่อมารดา
7.คลอดก่อนกำหนด สาเหตุอาจจะเกี่ยวเนื่องกับหลายภาวะ ได้แก่ การติดเชื้อ ทารกพิการแต่กำเนิด ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ เป็นต้น
8.การคลอดยากและอันตรายต่อช่องทางคลอด เนื่องจากทารกตัวใหญ่กว่าปกติ มีการทำสูติศาสตร์หัตถการเพิ่มขึ้้น
6.การแท้ง
9.การตกเลือดหลังคลอดพบได้มากขึ้น อาจเนื่องจากรกมีขนาดใหญ่หรือมีการฉีกขาดของช่องทางคลอดเนื่องจากทารกตัวใหญ่กว่าปกติ
5.ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง มักเกิดขึ้นในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการทำลายอินซูลินโดยรกซึ่งมีฤทธิ์ต้านอินซูลินทำให้เกิดการเผาผลาญภายในร่างกายผิดปกติทำให้ระดับน้ำตาลเลือดสูง
10.ผลกระทบด้านจิตใจ สตรีตั้งครรภ์จะมีความกังวล
4.ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ส่วนมากเกิดในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการแพ้ท้อง
11.อัตราการเสียชีวิตของมารดาเพิ่มขึ้น
3.การติดเชื้อ พบได้บ่อยกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติและอาจรุนแรงมากกว่า
2.ครรภ์แฝดน้ำ สาเหตุไม่ทราบแน่นอน แต่อาจเนื่องจากทารกถ่ายปัสสาวะมากจากการที่ทารกมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง
1.ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น4เท่าจากปกติ ซึ่งอาจเนื่องจากความผิดปกติของหลอดเลือดจากภาวะเบาหวานเอง
ผลต่อทารก
ความพิการแต่กำเนิด มีพยาธิสภาพของหลอดเลือดและควบคุมน้ำตาลก่อนการตั้งครรภ์ได้ไม่ดี เกิดความผิดปกติของกระบวนการสลายน้ำตาล ซึ่งเป็นส่วนที่สำคัญของกระบวนการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
ความพิการของทารกเกิดได้เกือบทุกระบบแต่ที่พบมากสุด คือ ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบกระดูกสันหลัง และระบบประสาท
ทารกตัวโต น้ำหนักมากกว่า4,000กรัม เชื่อว่าเกิดจากอินซูลินกระตุ้นการเจริญเติบโตของเซลล์ทั่วไป และการสะสมไขมันโดยเฉพาะบริเวณลำตัว และไหล่ มีการโตของอวัยวะต่างๆในร่างกาย ยกเว้น สมอง ทำให้เกิดภาวะคลอดไหล่ยาก
การแท้งบุตร มีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงอุ้งเชิงกรานและไต หลอดเลือดในมดลูดตีบแข็ง ทารกขาดเลือดไปเลี้ยงทำให้เกิดการแท้ง
ทารกตัวเล็กกว่าอายุครรภ์ มักเกิดในclassDขึ้นไป เนื่องจากความเสื่อมของเส้นเลือดของมดลูกทำให้อาหารและออกซิเจนสู่ทารกน้อยลง
ทารกเสียชีวิตในครรภ์ มีทั้งส่วนที่ทราบสาเหตุ เช่น ความพิการแต่กำเนิด ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ รกเสื่อม และส่วนที่ไม่ทราบสาเหตุ
ผลต่อทารกแรกเกิด
ความผิดปกติของระบบประสาท
ความพิการแต่กำเนิด(Condenital malformation) น้ำตาลในเลือดสูง ทำให้มีขบวนการเผาผลาญของสารหลายชนิดที่มีผลTeratogenic effect
ภาวะCardiomyopathy
ภาวะเลือดข้น(Polycythemia) คือ ตรวจพบฮีโมโกลบินมากกว่า20เดซิลิตร เกิดจากการขาดออกซิเจนในมดลูกอย่างเรื้อรัง ทำให้มีการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น เลือดเกิดความหนืดทำให้การไหลเวียนเลือดไม่ดี
ภาวะบิลิรูบินในเลือด(Hyperbilirubinemia) คลอดก่อนกำหนด ภาวะเลือดข้น การพัฒนายังสมบูรณ์ของตับในการคอนจูเกตและขับบิลิรูบินออกจากร่างกาย
ภาวะแคลเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่ำ คือ ระดับแคลเซียมต่ำกว่า17mg./dL. สัมพันธ์กับความรุนแรงของเบาหวาน
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ระดับน้ำตาลในเลือดทารกที่คลอดครบกำหนดน้อยกว่า35 mg./dL.เนื่องจากกลูโคสผ่านรกได้อย่างอิสระ ทำให้ทารกมีน้ำตาลในเลือดสูง จึงกระตุ้นตับอ่อนของทารกให้สร้างอินซูลินเพิ่มขึ้น โดยหลังคลอดอินซูลินก็ยังสูงอยู่ ทำให้ทารกเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
จะมีอาการหนาวสั่น เขียว ร้องครางเสียงแหลม เหงื่อออกและชักได้
ภาวะRespiratory Distress syndrome เนื่องจากการคลอดก่อนกำหนดปอดยังไม่เจริญไม่เต็มที่การสร้างสารเซอร์แฟคแตนท์ที่ถุงลมไม่เพียงพอโดยเฉพาะการสร้างฟอสฟอติดิวกรีเซอร์รอล
ปัจจัยสำคัญ อายุครรภ์และการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
อัตราเสียชีวิตแรกเกิด พบได้ในรายที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ดี
แท้งบ่อย
แท้ง4ครั้ง โดยcriminal abortion3ครั้ง และspontaneous abortion 1ครั้ง
เสี่ยงรกเกาะต่ำ
Marginal รกจะอยู่ที่บริเวณส่วนล่างของมดลูก และจะดันถูกปากมดลูก อาจทำให้เสียเลือดมากขณะคลอด มีโอกาสคลอดทางช่องคลอดได้ตามปกติ หรืออาจต้องผ่าคลอด
Partial รกจะปิดขวางหรือคลุมที่บริเวณปากมดลูกบางส่วน มักจะต้องผ่าคลอด
Low-Lying รกจะอยู่บริเวณด้านล่างใกล้กับขอบของปากมดลูก จะเกิดขึ้นในช่วงเริ่มต้นถึงช่วงกลางของการตั้งครรภ์ แต่ยังคลอดทางช่องคลอดได้ตามปกติ
Complete รกจะปิดหรือคลุมที่บริเวณปากมดลูกทั้งหมด เป็นสาเหตุให้คลอดทางช่องคลอดตามปกติไม่ได้ จึงต้องผ่าคลอด แต่อาจทำให้เสียเลือดมาก รวมถึงเกิดความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด
เสี่ยงรกเกาะลึก(Placenta Adherent) เนื่องจากมารดาขูดมดลูกจากการแท้ง1ครั้ง
2.Placenta Increta เกาะลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
3.Placenta Percerta เข้าไปในกล้ามเนื้อช่องคลอด หรือกระเพาะปัสสาวะ
1.Placenta Accreta เป็นการเกาะแน่นของchorionic villiกับผนังมดลูกชั้นเยื่อบุ
การตกเลือดหลังคลอด
การตกเลือดระยะเฉียบพลัน คือภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด เสียเลือดมากกว่า500มิลลิลิตรในการคลอดแบบธรรมชาติ และเสียเลือดมากกว่า1,000มิลลิลิตรในการผ่าตัดคลอด
การมีเศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้างในโพรงมดลูก
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
การฉีกขาดของช่องทางในการคลอด เช่น ปากมดลูกหรือช่องคลอด
ผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เสี่ยงทารกมีขนาดตัวใหญ่
กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวไม่ดี เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด
จากภาวะแท้งบ่อย ผู้ป่วยเสี่ยงมีภาวะรกเกาะลึก
การตกเลือดระยะหลัง คือ การที่มีเลือดออกตั้งแต่หลังจาก 24 ชั่วโมงไปจนถึง 12 สัปดาห์หลังคลอด
การติดเชื้อ ซึ่งเป็นสาเหตุพบได้บ่อยที่สุด
การมีเศษรก หรือเยื่อหุ้มทารกค้างในโพรงมดลูก พบเป็นได้ทั้งสาเหตุตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลันและระยะหลัง
