Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Shock (ศัพท์ที่ควรทราบ (แรงดันเลือดปลายทาง…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Shock
ศัพท์ที่ควรทราบ
ค่าความดันเฉลี่ย (mean arterial pressure, MAP)
เป็นความดันที่ทาให้มีการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย ความดันเลือดเฉลี่ย มีค่าเท่ากับผลคูณของ cardiac output(CO) กับ total peripheral resistant(TPR)
MAP = CO x TPR
Cardiac output
ปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจไปเลี้ยงร่างกายในเวลาหนึ่งนาที มีค่าประมาณ 5 L/min.
แต่ในทางปฏิบัติมักใช้ค่า cardiac index
( CI ) เป็นตัวประเมิน เนื่องจาก CI คือ CO ต่อ body surface area ค่าปกติ 2.5-3.5 L/min/m2 CO
จะมีค่าเท่ากับผลคูณของปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดไปแต่ละครั้ง ( stroke volume)กับ อัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate)
CO = SV x HR
Stroke volume (SV
คือปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจในแต่ละครั้ง ในคนปกติที่มีน้าหนักตัว 70 kg จะมี SV ประมาณ 60-90 ml
ปัจจัย
1.preloadคือ ความดันหรือปริมาณเลือดที่มีอยู่ในหัวใจขณะหัวใจหย่อนตัวเต็มที่ หรือเทียบได้กับปริมาณเลือดดาที่กลับหัวใจซึ่งขึ้นกับปริมาณของสารน้าในร่างกาย ถ้า preload มีปริมาณน้อย หัวใจก็จะบีบตัวได้เลือดไปเลี้ยงร่างกายน้อย (SV ต่า) แต่ถ้า preload มากเกินไป กล้ามเนื้อหัวใจจะถูกยืดมากเกินไป ความสามารถในการบีบตัวจะลดลง เลือดก็จะถูกสูบฉีดไปเลี้ยงร่างกายได้น้อยลง
การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (cardiac contractility) การบีบตัวของหัวใจการเพิ่มขึ้นของการบีบตัวของหัวใจมีผลทาให้ stroke volume เพิ่มขึ้น การบีบตัวของหัวใจขึ้นกับระบบประสาทอัตโนมัติและ hormone ต่างๆ ในร่างกายการวัด ejection fraction (EF) ด้วยเครื่อง echocardiogram ในภาวะปกติ ค่าEF มักจะสูงกว่า 55% หากค่า EF < 40% แสดงว่าการบีบตัวของหัวใจไม่ดี
afterload คือ แรงต้านการสูบฉีดเลือดของหัวใจ หรือความต้านทานของหลอดเลือดปลายทาง ถ้ามีค่าสูง SV จะต่า
อัตราการเต้นของหัวใจ (HR)
1.sympatheticจะกระตุ้นหัวใจให้เต้นเร็วขึ้น
2.parasympathetic จะทาให้หัวใจเต้นช้าลง
3.ถ้า SV คงที่ CO จะเปลี่ยนแปลงเป็นปฏิภาคโดยตรงกับอัตราการเต้นของหัวใจ แต่ถ้าในภาวะหัวใจเต้นเร็วเกินไป CO จะลดลงเนื่องจากเวลาที่เลือดเข้ามาใน ventricle น้อยลง ปริมาตรเลือดน้อยลง เลือดที่ออกจากหัวใจก็จะน้อยลง
แรงดันเลือดปลายทาง (Total peripheral resistant)
1.ระบบประสาทอัตโนมัติ เมื่อกระตุ้นระบบ sympathetic จะมีผลทาให้หลอดเลือดหดตัวเมื่อกระตุ้น ระบบ parasympathetic จะทาให้หลอดเลือดขยายตัว
hormonal control เช่น epinephrine
reflex เช่น baroreceptor reflex ซึ่งอยู่ที่ carotid sinus และ aortic archถ้าความดันเลือดสูง ในคนปกติจะมีการกระตุ้น baroreceptor reflex ให้การทางานของระบบ sympathetic น้อยลง เป็นผลให้หลอดเลือดปลายทางขยายตัว และหัวใจเต้นช้าลง
ระบบประสาทส่วนกลาง เช่น cerebral cortex จะส่งคาสั่งมาทางระบบประสาทsympathetic และparasympathetic โดยอยู่ภายใต้อิทธิพลของจิตใจและอารมณ์
Physiology of tissue perfusion
Tissue perfusion
ปริมาณเลือด (blood flow) ที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อหรืออวัยวะต่าง ๆ ทาหน้าที่ส่งสารอาหาร ได้แก่ O2 และ glucose ให้ และขับถ่ายของเสียจากเนื้อเยื่อนั้น ๆ ซึ่งจะทาให้ cell ต่างๆ ทางานได้ตามปกติ
การไหลเวียนเลือดหรือปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ(tissue perfusion)
Total body blood flow หรือ total body perfusion คือ ปริมาณเลือดทั้งหมดที่ไหลเวียนไปทั่วร่างกาย ซึ่งก็คือ cardiac output (CO)
Regional blood flow (RBF) หรือ specific organ perfusionเหตุที่ร่างกายต้องสามารถกาหนดหรือเปลี่ยนแปลง RBF ได้ เนื่องจากอวัยวะต่าง ๆ ต้องการ blood flow ไม่เท่ากัน ในภาวะปกติซึ่งมี CO ปกติ ร่างกายก็จะแบ่ง CO ไปตามอวัยวะต่าง ๆ ตามความต้องการมากน้อยของแต่ละอวัยวะ โดยการควบคุมของ vascular resistance
ปัจจัยที่มีผลกาหนด tissue perfusion
มี perfusion pressure เพียงพอที่จะทาให้เกิดปัญหาไหลเวียนของเลือดCritical perfusion pressure ของสมองและหัวใจมีค่าประมาณ 50 mmHg ซึ่งจะทาให้ต้องการMAP > 60 mmHg
ต้องมี cardiac output (CO) มากเพียงพอสาหรับทุกอวัยวะเมื่อใดที่ perfusion ลดลงจนไม่พอเพียงกับความต้องการ ก็จะติดภาวะ shock ของอวัยวะนั้นขึ้นโดยอวัยวะแต่ละอย่างขาดเลือดได้มากน้อยไม่เท่ากันก่อนเกิดภาวะ shock
การกระจาย (distribution) ของ blood flow ไปยังแต่ละอวัยวะ (RBF) ต้องเหมาะสมร่างกายพยายามคงไว้ซึ่ง perfusion ของสมองและหัวใจก่อน โดยเพิ่ม sympathetic tone และหลั่ง catecholamine ทาให้เกิด peripheral vasoconstriction โดย cerebral และ coronary vessel หดตัวน้อยมาก เกิดอาการแสดงของ peripheral hypo perfusion
Shock
ความหมาย
กลุ่มอาการที่เป็นผลจากการลดลงของการไหลเวียนโลหิตสู่อวัยวะและเนื้อเยื่อส่วนปลาย (inadequate tissue perfusion) ทาให้เนื้อเยื่อส่วนปลายได้รับออกซิเจนและสารอาหารไม่เพียงพอ ส่งผลให้เซลล์ขาดออกซิเจน เสียสมดุลระหว่างออกซิเจนที่ขนส่งไปที่เซลล์ (oxygen delivery) กับความต้องการใช้ออกซิเจนที่เซลล์ (oxygen consumption
pathophysiology of shock
การลดลงของการไหลเวียนอย่างมากจนร่างกายไม่สามารถที่จะชดเชยได้
อวัยวะต่างมีการขาดออกซิเจน
เกิดการอักเสบอย่างรุนแรง
ก่อให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็ก
และก่อให้เกิดการสูญเสียการทางานอย่างถาวรในที่สุด
มีภาวะพร่องออกซิเจนเกิดขึ้น
มีการหายใจในระดับเซลล์ชนิดที่ไม่พึ่งออกซิเจนมากขึ้น
เกิดการสูญเสียหน้าที่ของอวัยวะต่างๆMOF
สาเหตุ
•Hypovolumicshock
•Cardiogenic shock
•Distributive shock
•Obstructive shock
•Endocrine shock
อาการแสดงของภาวะช็อค (manifestation of shock)
จะเป็นอาการแสดงถึงภาวะพร่องการไหลเวียนโลหิต (poor tissue perfusion)
2 . อาการที่แสดงถึงสาเหตุของช็อค(manifestation ofthecause of shock)
อาการแสดงถึงสาเหตุของการช็อคก็แตกต่างกันไปด้วย ดังนั้นผู้รักษาควรให้ความสาคัญในการหาสาเหตุของช็อคทั้งนี้เพราะการรักษาต่างกัน อาการแสดงของช็อคชนิดต่างๆ
Stage of shock
Non progressive stage (Compensated stage) ได้แก่ ภาวะ shock ที่ร่างกายสามารถมีกลไกลปรับชดเชย (compensatory mechanism)
ก. Baroreceptor reflexes โดยผ่าน baroreceptor บริเวณ aortic arch in carotid body รับรู้การเปลี่ยนแปลงของความดันเลือด ส่งสัญญาณประสาทเข้าสู่ vasomotor center และให้ sympathetic stimulation ที่มีประสิทธิภาพสูง
ข. Central nervous sytem ischemic response ซึ่งจะตอบสนองโดยมี sympathetic stimulation ที่แรงกว่า แต่กลไกนี้จะเริ่มทางานเมื่อ arterial pressure ต่ากว่า 50 mmHg
ค. Reverse stress –relaxation of circulatory system เป็นการตอบสนอง โดยการหดตัวของ blood vessel ทั่วทั้งร่างกายเพื่อให้ blood volume ที่ลดลงและมีอยู่ในขนาดนั้นเหมาะสมที่จะมี perfusion ที่ปกติ
ง. Formation of angiotensin เกิดจากเมื่อไตได้รับเลือดน้อยลง juxtaglomerular apparatus ในไตจะหลั่ง renin ซึ่งจะเปลี่ยน angiotensin I เป็น angiotensin II โดย hormone นี้เป็น potent vasoconstrictor และยังกระตุ้นการหลั่ง hormone aldosterone และ ADH อีกด้วย
จ. Formation of vasopressin (Antidiuretic hormone) ซึ่งจะมีการหดตัวของหลอดเลือดอย่างแรง และมีการดูดกลับของน้าที่ไต
ฉ. Compensatory mechanism อื่นที่ทาให้ blood volume กลับสู่ปกติได้แก่ การดูดซึมของเหลวกลับจากลาไส้ การดูดซึมของเหลวที่อยู่ใน interstitial space กลับเข้าสู่ capillary รวมถึงการกระตุ้นให้ร่างกายกระหายน้าดื่มน้ามาก ๆ
กลไกทั้งหมดที่กล่าวข้างต้นเป็นตัวปรับชดเชยร่างกายให้กลับสู่สภาพปกติโดยกลไกในข้อ ก, ข และ ค จะถูกกระตุ้นและทางานได้ในเวลา 30 วินาที ส่วน renin -angiotensin system และ vasopressin จะทางานในเวลา 10 –60 นาที และกลไกในข้อ ฉ. จะทางานในเวลา 1 –48ชั่วโมง
Progressive stage (ระยะที่ช็อคมีความรุนแรงมากขึ้น)
ก. Cardiac depression เมื่อมีภาวะ shock เกิดขึ้น arterial pressure ลดลง ทาให้ coronary perfusion ลดลงจนต่ากว่าความต้องการของหัวใจ ทาให้หัวใจเริ่มทางานแย่ลงจนทาให้ภาวะ shock แย่ลงไปเรื่อย ๆ
ข. Vasomotor failure ในช่วงแรกของ shock symphathetic reflex สมารถปรับชดเชย perfusion ที่ไปที่สมองและหัวใจได้ แต่เมื่อภาวะ shock ดาเนินไปเรื่อย ๆ จนถึงจุดที่ไม่สามารถปรับชดเชยได้ perfusion ต่อ vasomotor center ลดลง มีผลให้เกิด vasomotor failure ได้
ค. Blockage of minute vessel ในเส้นเลือดฝอยเล็ก ๆ จะมี blood flow น้อยลง มีการหยุดนิ่งของเลือด ในภาวะ shock ร่วมกับมีปฏิกิริยากับ metabolite ต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นทาให้เกิด local blood agglutiona
ง. Increased capillary permeability มีการเพิ่ม capillary permeability ในภาวะ shock ทาให้ fluid leak ออกจากเส้นเลือดเข้าสู่ tissue ซึ่งจะยิ่งทาให้มีการลดลงของ blood volume มากขึ้น ทาให้มีการลดลงของ CO ทาให้ภาวะ shock ยิ่งแย่ลง
จ. Release of toxin and mediator ที่สาคัญได้แก่ endotoxin ในภาวะ septic shock
ฉ. Generalized cellular deterioration เมื่อภาวะ shock ดาเนินมากขึ้น จะเริ่มการเปลี่ยนแปลงภายใน cell เกิดขึ้น
a. มีการลดลงของ active transport ของ sodium และ potassium ทาให้ cell บวม
b. Mitochondrial activity ลดลง
c. มีการแตกของ lysosome ทาให้เกิดการทาลาย cell เกิดขึ้น
d. Glucose ซึ่งเป็นพลังงานลดลง
ช. Acidosis เมื่อมีการลดลงของ O2 supply ทาให้ cell มี metabolism เป็นแบบanaerobic ทาให้เกิด lactic acid ทาให้ ATP เป็นจานวนน้อยกว่าปกติอย่างมาก ทาให้ tissue มีภาวะ acidosis เกิดขึ้น
Irreversible stage ได้แก่ ภาวะ shock ที่ดาเนินต่อไปเรื่อย ๆ มีการล้มเหลวของหลาย ๆ อวัยวะ จนไม่สามารถมีวิธีใด ๆ ที่จะแก้ไขหรือปรับให้สภาวะร่างกายกลับมาสู่ปกติได้ (multiple organ dysfunction syndrome ; MODS)
การประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะช็อค
1.ซักประวัติ
•หากมีไข้ร่วมด้วย ควรนึกถึง septic shock
•การสูญเสียเลือด ( ถ่ายเป็นเลือด ถ่ายดาหรืออาเจียนเป็นเลือด )
หรือการสูญเสียน้าจากการถ่ายเหลว นึกถึง hypovolemic shock
•อาการเหนื่อย นอนราบไม่ได้ เจ็บหน้าอก => cardiogenic shock
•ซักประวัติยาหม้อ สมุนไพร ยาชุด ยาลูกกลอน
หรือมีประวัติได้รับ steroid =>adrenal shock
2.ตรวจร่างกาย
•ภาวะ dehydration จากการตรวจร่างกาย
•ตรวจร่างกายเพื่อแยก cardiogenic shock ออกไป
–engorgement of JVP, crepitation both lung
,liverenlargement ,pitting edema
•ตรวจร่างกายหาลักษณะของ cushingoid apperance
เช่น moon face ,buffalo hump, truncal obesity,striapurpura
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
•Hypovolemic shock–urine specific gravity ,BUN/Cr CBC ( ภาวะซีด )
•Cardiogenic shock –CXR,EKG
•Septic shock –CBC ( ดูว่ามีภาวะ leukocytosis) + Septic work up
•Adrenal shock -serum cortisol
การMonitorในผู้ป่วย shock
1.ระดับความรู้ตัว (conscious)
•ในระยะแรกระดับความรู้ตัวของผู้ป่วยจะยังปกติอยู่
•ถ้าความรุนแรงของช็อคเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจะเริ่มกระสับกระส่าย ซึม จนถึงหมดสติได้
•การเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้ตัวจึงเป็นสิ่งสาคัญที่จะบอกถึงความรุนแรงของช็อคได้
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
2.1 BPต้องวัดบ่อย ๆ และวัดทั้งความดัน systolic และความดัน diastolic เพราะในระยะแรกที่ร่างกายยังปรับตัวได้ (compensated) ความดันเลือดจะยังไม่ลด อาจตรวจพบแค่ pulse pressure
2.2 ชีพจร ควรดูทั้งอัตรา (pulse rate), ความแรง (pulse volume) และจังหวะการเต้นของหัวใจ ในผู้ป่วยช็อคจะมีชีพจรเร็วและเบาจนคลาไม่ได้
ยกเว้นในระยะแรกของ septic และ neurogenic shock ชีพจรจะช้าและแรง
2.3 คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ดูจังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจ นอกจากนั้นยังสามารถบอกสภาพของหัวใจได้ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย
2.4 Central venous pressure (CVP)ถ้า CVP ต่า แสดงว่าเลือดไหลกลับหัวใจ (venous return) ยังไม่พอCVP สูง อาจเกิดจากได้น้าหรือเลือดมากเกินไป หัวใจบีบตัวได้ไม่ดี (heart failure) หรือหัวใจถูกบีบรัด (cardiac tamponade) etc.
2.5 Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)เป็นการใส่สายสวนที่เรียกว่า Swan-ganzcatheter เข้าไปวัดความดันใน pulmonary artery ซึ่งสามารถบอกถึงประสิทธิภาพของหัวใจซีกซ้ายได้ดีกว่า CVP มาก นอกจากนั้นยังสามารถหา cardiac output ได้ ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการหนัก
ระบบหายใจ ดูลักษณะการหายใจและอัตราการหายใจ มักพบผิดปกติในรายอาการหนัก เช่น หายใจหอบจากภาวะกรด (acidosis) หายใจช้าหรือหยุดหายใจ
อุณหภูมิร่างกาย อาจพบอุณหภูมิปกติหรือต่ากว่าปกติในรายอาการหนักหรือพบมีไข้ในรายที่เป็น septic shock
ปริมาณปัสสาวะ ปริมาณปัสสาวะในแต่ละชั่วโมงจะบ่งถึงความเพียงพอของเลือดที่ไปเลี้ยงไต ปกติปริมาณปัสสาวะประมาณ 0.5ml/kg/hr.
การตรวจเลือดเพื่อดูค่าทางห้องปฏิบัติการ เช่น hematocrit, BUN, creatinine, electrolyte, arterial blood gas พิจารณาทาเป็นราย ๆ ไป เพื่อบอกความรุนแรงของช็อคและประสิทธิภาพการรักษา
การรักษา
การให้ Preload ที่เหมาะสม
การทดแทนปริมาณที่ขาดและเพิ่ม Cardiac output โดย
–การให้สารน้า Crystalloid & Colloid
–การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
การลด Afterload
•เป็นการเพิ่มการทางานของหัวใจ
•ช่วยลดแรงต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายโดยการใช้ยา
–Sodium Nitroprusside
–Nitroglycerine
การให้ออกซิเจนที่เหมาะสม
O2Canular
–1 LPM O2 24 %
–2 LPM O2 28 %
–3LPM O2 32 %
–4LPM O2 36 %
–5LPM O2 40 %
O2 mask
–5-6 LPM O240 %
–6-7 LPM O250 %
–7-8 LPM O260 %
O2 mask c bag
–6 LPM O260 %
–7 LPM O2 70 %
–8 -10 LPM O280 %
กรณีให้ O2 ที่มีความเข้มข้น > 50 % เกิน 24 –48 hr อาจทาให้เกิดพิษจาก O2 ทาให้เกิดปอดแฟบเพราะจะไปลด surfactant ของถุงลม
การส่งเสริมการทางานของหัวใจ
ยาที่ทาให้หลอดเลือดหดตัว ในกลุ่ม ionotropic : หลอดเลือดแดง + ดาหดตัว และเพิ่มการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
-Norepinephrine / Levophed
-Metaraminal / Aramine
-Dopamine high dose
-Adrenaline / Epinephrine
-Dobutamine / Dobutrex
-Isoproterenol / Isuprel
-Dopamine low dose
Digitalisทาให้หัวใจเต้นช้าลง , CO ↑เลือดไปเลี้ยงไตมากขึ้น
ช่วยลดภาวะหัวใจวายได้
การแก้ไขความผิดปกติทางเมตาโบลิกที่เกิดขึ้น
Shock ทาให้เกิดความผิดปกติทางเมตาโบลิกได้หลายอย่าง แต่ที่พบบ่อยและค่อนข้างสาคัญ คือ metabolic acidosisจากการสร้าง lactic acid มากขึ้น ระดับ lactic acid ที่สูงขึ้น
หลักการรักษาผู้ป่วยที่มี lactic acidosis คือ การแก้ไขที่สาเหตุ การให้ bicarbonate ทดแทนนั้น ควรให้ในผู้ป่วยที่มีระดับpH น้อยกว่า 7.2
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1นาที ลดลง จากสาเหตุต่างๆของภาวะช็อก
Obj. เพื่อป้องกันการเกิดเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
-V/S ปกติ
-ไม่มี cyanosis
-ระดับความรู้สึกตัวปกติ ไม่มีกระสับกระส่าย สับสน ชัก หมดสติ
-SaO2 95 -100 %
-ABG อยู่ในระดับปกติ
การพยาบาล
เพื่อป้องกันภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน
-V/S , conscious ทุก 1-2ชม.
-ประเมิน cyanosis ริมฝีปาก เยื่อบุช่องปาก เล็บมือเล็บเท้า
-ติดตามการเปลี่ยนแปลงของค่าความอิ่มตัวของ
O2 SaO2 จากเครื่อง Pulse oximeter
-ติดตามผล Lab : ABG
-ติดตามผล EKG , CXR
การพยาบาลลดความต้องการใช้ออกซิเจน
–Bed rest/Absolute bed rest (Cardiogenic shock)
–ลดไข้ เมื่อมีไข้
–Keep warm
–ให้พักทั้งร่างกาย-จิตใจ ไม่รบกวนโดยไม่จาเป็น
การพยาบาล ดูแลให้มีการระบายอากาศของระบบทางเดินหายใจให้สะดวก
–clear airway ดูดเสมหะ
–จัดท่านอนราบ ยกปลายเท้าสูง คลายเสื้อผ้าที่รัด
–ผู้ป่วยที่รู้สึกตัวดี แนะนา Deep breathing exercise ,Effective cough
-ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
การพยาบาล เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1นาที
–ประเมินปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1นาที
-V/S , ประเมินระดับความรู้สึกตัว ทุก 1-2ชม.
-CVP ทุก 1-2ชม.
-ประเมิน Capillary filling time
-I/O ดู urine per hour ถ้า < 0.5 -1 cc. / kg / hr. ให้
การพยาบาล ดูแลให้มีปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1นาที เพิ่มขึ้น
–จัดท่านอนให้เลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจเพิ่มขึ้น :
นอนราบยกปลายเท้าสูง 45องศา ศีรษะอยู่ระดับอก/สูงเล็กน้อย
–ยกเว้น ในรายที่มี heart failure ให้ศีรษะสูง 30 –60องศา
–ดูแลให้สารน้าและเลือดตามแผนการรักษา
การพยาบาล ประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการให้สารน้า
คือ ภาวะน้าเกิน เช่น บวม, ผิวหนังอุ่น ชื้นแดง, ชีพจรแรง, Neck vein engorge, BP สูง, หายใจลาบาก, หอบ, ไอ, เสมหะเป็นฟอง, crepitation,กระสับกระส่าย, สับสน, N/V
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
-Adrenaline
-Dopamine
-Dobutamine
-Digitalis
ประเภทของShock
Hypovolemic Shock
Acute hemorrhage เกิดจากมีการบาดเจ็บเสียเลือดออกจากระบบไหลเวียนโลหิต
Water and electrolyte loss จากท้องเสียหรืออาเจียนรุนแรง หรือจาก third space loss เช่น edema, cellulitis
Burn ทาให้เสียน้า เกลือแร่ และ plasma
อาการและอาการแสดง
การรักษา
•รักษาสาเหตุของ shock เช่น ผ่าตัดห้ามเลือด, ทาแผล burn, รักษาท้องเสีย
การรักษาเฉพาะโรค (Specific treatment)
•ให้สารน้าและ electrolyte ชดเชยตามชนิดที่เสียไป
•ในรายที่เสียเลือดมากกว่า 20% ของ blood volume ควรให้เลือดทดแทน
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
•ดูแลเรื่องการหายใจ (maintenance of oxygenation & ventilation) โดยให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยหายใจไม่พอ อาจจาเป็นต้องใส่ท่อ endotracheal tube และใช้เครื่องช่วยหายใจ
รักษาภาวะสมดุลย์ของกรด –ด่างในร่างกาย (maintenance of acid –base balance) ในผู้ป่วยที่มีภาวะ metabolic acidosis เราจาเป็นต้องแก้ไข โดยให้ Sodium bicarbonateยาพวก vasopressor ไม่ควรให้ใน hypovolemic shock เพราะจะทาให้หลอดเลือดตีบมากขึ้น
Cardiogenic shock
เกิดจากการสูบฉีดโลหิตของหัวใจเสียไป ทาให้เลือดคั่งตามหลอดเลือดดา เพราะผ่านหัวใจลาบาก หลอดเลือดดาทั่วไปจะโป่งเห็นได้ชัดที่คอ, CVP สูง, เลือดจะคั่งในปอด
สาเหตุ
สาเหตุจากหัวใจเอง
กล้ามเนื้อหัวใจ เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน,
กล้ามเนื้อหัวใจพิการ (cardiomyopathy), กล้ามเนื้อหัวใจถูกกดจาก septic shock
สาเหตุจากโครงสร้างของหัวใจผิดปกติ เช่น โรคของลิ้นหัวใจ, ผนังระหว่างหัวใจรั่ว
หัวใจเต้นผิดปกติ (arrhythmia)
สาเหตุภายนอกหัวใจ
หัวใจโดนกดจากเลือด, น้า หรือลมในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (cardiac tamponade)
หรือจากเยื่อหุ้มหัวใจที่หนาตัวขึ้น (constrictive pericarditis)
ปอดมีพยาธิสภาพทาให้หัวใจปั๊มเลือดออกไปไม่ได้เช่น
pulmonary embolism, emphysema,
bronchopneumonia, pulmonary hypertension อย่างรุนแรง
ให้น้าหรือเลือดมากเกินไป
ภาวะท้าย ๆ ของ hypovolemic shock
Cardiogenic shock
อาการและอาการแสดง
•มีหลอดเลือดดาที่คอโป่ง (engorged neck vein)
•CVP สูง
•เจ็บแน่นหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย
•ตรวจพบมีเสียงหัวใจผิดปกติ,
•มีการเต้นผิดจังหวะของหัวใจ
•มีเสียงปอดผิดปกติแล้วแต่สาเหตุของการเกิด
การรักษา
การรักษาเฉพาะโรค โดยการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ เช่น ให้ยา antiarrhythmic ในรายที่หัวใจเต้นผิดจังหวะ, ให้ diuretic ในราย fluid/blood overload, ผ่าตัดแก้ไข cardiac tamponade, ให้ยา coronary vasodilator ในรายที่กล้ามเนื้อหัวใจตาย
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
-ดูแลเรื่องการหายใจโดยให้ออกซิเจน และถ้าจาเป็นอาจต้องช่วยหายใจ
-ส่งเสริมการทางานของหัวใจ โดยให้ยากระตุ้นการทางานของหัวใจ (inotropic drug) เช่น digitalis, dopamine หรือ dobutamine การให้ยาที่มีฤทธิ์ vasoconstrictor
ต้องให้ด้วยความระมัดระวัง เพราะจะไปเพิ่ม afterload ทาให้หัวใจต้องทางานหนักมากขึ้น
-ลดความต้านทานของหลอดเลือดแดง เพื่อให้หัวใจทางานง่ายขึ้น
โดยใช้ยาขยายหลอดเลือด เช่น Sodium nitroprusside, nitroglycerin
septic shock
sepsisคือภาวะที่ร่างกายมีการติดเชื้อร่วมกับมีSOFA score ≥2ส่วน
Systemic inflammatoryresponse syndrome -SIRS
1.อุณหภูมิกาย มากกว่า 38o C หรือน้อยกว่า 36oC
2.อัตราเต้นของหัวใจ มากกว่า 90ครั้ง/นาที
3.อัตราการหายใจมากกว่า 20 ครั้ง/นาที หรือ PaCO2 น้อยกว่า 32 mmm Hg
เม็ดเลือดขาว 12,000 เซลล์/ลบ.มม. หรือน้อยกว่า 4,000 เซลล์/ลบ.มม. หรือมีเม็ดเลือดขาวชนิด band form มากกว่า 10%
Shock ที่เกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือด เกิดจากพิษของแบคทีเรียแกรมบวก -ลบ รา ไวรัส ริคเกตเซีย ส่วนมากเกิดจากแบคทีเรียแกรมลบ
•พบมากในผู้ป่วยอายุน้อย / ผู้สูงอายุ ผู้ป่วย DM / CA /GI / Uro ที่มีภาวะแทรกซ้อนคือการติดเชื้อ
Pathophysiology of Septic Shock
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ เป็นส่วนหนึ่งองภาวะช็อกที่เกิดจากการทาหน้าที่ของหลอดเลือดผิดปกติ (distributive shock) เริ่มมาจากแบคทีเรียปล่อย endotoxin เข้ามาในกระแสเลือดมีผลต่อร่างกายโดยเกิดการอักเสบที่เกิดขึ้นเฉพาะจุด โดยเกิดจากเนื้อเยื่อบริเวณนั้นถูกทาลาย ผลของการตอบสนองต่อการอักเสบเฉพาะที่นี้ส่งผลให้เกิด การขยายตัวของหลอดเลือดบริเวณนั้น
ภาวะช็อกที่เกิดจากการทาหน้าที่ของหลอดเลือดผิดปกติ (distributive shock)
Neurogenic shock
เลือดจะไปคั่งอยู่ที่หลอดเลือดดาและหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ทาให้ปริมาณเลือดไหลกลับหัวใจน้อยลง และการเสียสมดุลของประสาทอัตโนมัติจะทาให้หัวใจเต้นช้าลงด้วย จากผลดังกล่าวทาให้ cardiac output ลดลง และความดันเลือดลดลง ทาให้เกิดภาวะช็อค
สาเหตุ
สาเหตุจากจิตใจ เช่น ความเจ็บปวดหรือความกลัว, ความตกใจ เช่น เห็นเลือด, ได้ข่าวร้าย
สาเหตุอื่น ๆ เช่น อวัยวะภายในโดนดึงรั้ง เช่น acute gastric dilatation, spinal cord injury, high spinal/epidural anesthesia
อาการและอาการแสดง
•อาการเป็นลม ซึ่งเกิดจากเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ
•ผู้ป่วยจะมีมือเท้าอุ่น และผิวหนังแดงจากผลของหลอดเลือดขยายตัว
ซึ่งต่างจากช็อคจากสาเหตุอื่น
•ความดันโลหิตอาจจะต่า
•ชีพจรเต้นช้า
การรักษา
การรักษาเฉพาะโรค กาจัดสาเหตุถ้าทาได้ เช่น ใส่ N-G tube ในรายที่มี acute gastric dilatationหยุดดึงรั้งอวัยวะภายใน หยุดการทาหัตถการที่ทาให้ผู้ป่วยเจ็บปวดหรือกลัว
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
-ดูแลเรื่องการหายใจ โดยให้ออกซิเจน ถ้าจาเป็นอาจต้องช่วยหายใจ
-ในผู้ป่วยที่ shock จาก high spinal/epidural anesthesia หรือ spinal cord injury ควรให้สารน้าให้เพียงพอ และให้ยา vasopressor เช่น ephedrine หรือ aramine
-ในผู้ป่วยที่เป็นลม ควรให้นอนในที่อากาศถ่ายเทสะดวก โดยนอนราบยกขาสูง ขยายเครื่องรัดร่างกาย ให้ดมแอมโมเนีย ใช้ผ้าเย็นเช็ดตามผิวหนัง คอ อก แขนและขา ถ้าหัวใจเต้นช้ามาก อาจจาเป็นต้องให้ atropine เพื่อเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ
การพยาบาล
การให้สารน้าอย่างเพียงพอเพื่อให้systolic blood pressure มากกว่า 90 mmHg ปกติให้ในอัตราไหลของสารนาประมาณ 50-100ซีซี/ชั่วโมง
ระวังอย่าให้สารน้ามากเพราะจะทาให้ไขสันหลังบวม (cord edema) และปอดบวมน้าจากภาวะน้าเกิน (pulmonary edema)
ติดตามค่า hemoglobin และ hematocrit ถ้าต่างแสดงว่าเสียเลือดจากภาวะอื่น หรืออาจมีภาวะ hypovolemic shock ร่วมด้วย ต้องให้เลือดทดแทน
บันทึกจานวนปัสสาวะเพื่อประเมินภาวะขาดน้าและบ่งบอกการทาหน้าที่ของไต
บันทึกสัญญาณชีพ monitor EKG ในรายที่ค่าความดันโลหิตต่าอาจให้ยาช่วยเพิ่มความดันโลหิต เช่น Dopamine, Dobutamine หยดทางหลอดเลือดดาและถ้าชีพจรน้อยกว่า 50 ครั้ง/นาที แพทย์จะให้atropine 0.6 มิลลิกรัมฉีดทางหลอดเลือดดา
Anaphylactic shock
Anaphylactic shockเกิดจากการแพ้สารแปลกปลอมหรือแพ้ยา
อาการและอาการแสดง
1.ผิวหนัง
-แดง (erythema, rash) -ลมพิษ (uticaria)
-mucous membrane บวมเฉพาะที่ (angioedema) เช่น ริมฝีปาก ตา
ระบบทางเดินหายใจ
กล่องเสียงบวม (laryngeal edema) -หลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm)
อาการทางระบบนี้จะทาให้ผู้ป่วยมีอาการเสียงแหบ ไอ หอบ หายใจลาบาก ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง wheezy ถ้าเป็นมากจะมี cyanosis
ระบบไหลเวียน
-ชีพจรเบา
-BP ต่า
ระบบทางเดินอาหาร
-คลื่นไส้ อาเจียน
-ปวดท้อง ท้องเสีย
การรักษา
การรักษาเฉพาะโรค หยุดยาและสิ่งแปลกปลอมทันที
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
-ให้ผู้ป่วยนอนราบหัวต่า (trendelenburg position) เพื่อเพิ่มเลือดไปเลี้ยงสมอง
-ดูแลเรื่องการหายใจ อาจจาเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ และให้ออกซิเจน 100% ถ้าอาการรุนแรง
-ให้สารน้าทางหลอดเลือดดา เพื่อแก้ไข BP drop และเป็นทางให้ยา
-ฉีด adrenaline1 : 1000 1 มล. IV IMหรือ Sc
-ถ้ามีหลอดลมหดเกร็งให้ฉีด aminophylline 5 –6 mg/kg IV ช้า ๆ หรือให้พ่นยาขยายหลอดลม
-ฉีด antihistamine เช่น chlorpheniramine10 mg. IV or Sc
-ฉีด corticosteroid เช่น hydrocortisone 100 mg. IV เพื่อลดความรุนแรงของการบาดเจ็บ และการตอบสนองต่อการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ
