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IRA - TRATAMIENTO - TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA - ANCIANOS - INSUFICIENCIA…
IRA - TRATAMIENTO - TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA - ANCIANOS - INSUFICIENCIA CARDÍACA - CIRROSIS
Tratamiento de soporte y farmacológico
El primer escalón en el tratamiento de la IRA es actuar sobre la causa
En el fallo funcional prerrenal producido por deshidratacion, conviene iniciar en etapas precoces la administración de cristaloides como el suero salino fisiologico en una concentración de 0,9% o suero hipotonico al 0,45%
En ituaciones de sobrecarga de volumen podemos utilizar diureticos de asa y dopamina.
infeccion grave con/sin datos de sepsis que desarrolla un cuadro de IRA, junto con la antibioterapia adecuada a cada caso y la sueroterapia, es frecuente que se requiera la administracion de farmacos vasoactivos para mantener la tension arterial media superior a 60 mm Hg.
es muy importante evaluar estrechamente tanto los iones en sangre como el pH sanguíneo. La hiperpotasemia es una complicacion potencialmente mortal, por las alteraciones de conduccion cardiaca
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa por enfermedades
indicada la utilizacion de inmunosupresores y plasmaferesis, para eliminar del plasma los anticuerpos circulantes que actuan en la fisiopatología de la enfermedad
En la nefritis inmunoalergica por farmacos, el empleo de esteroides
Tratamiento de la hiperpotassemia
Cardioproteccion.
Inicio de tratamiento con gluconato de calcio al 10%, 10 ml o cloruro de calcio al 10%, 5 ml por via intravenosa administrados en 2-5 minutos y con monitorización cardiaca constante.
Introduccion del potasio en el interior celular
Diluyen 10 unidades de una insulina de accion corta en 50 ml de glucosa al 50% y se administra en 10-15 minutos. Su acción se inicia a los 10-20 minutos de administrar la insulina, con un pico maximo de efectividad a los 30-60 minutos, pudiendo durar la accion hasta 4-6 horas.
Reducir el potasio corporal total.
Se administrara furosemida intravenosa en dosis de 40-80 mg.
Terapia renal sustitutiva.
Indicaciones
para el inicio
Para el tratamiento de alteraciones clinicas secundarias a la uremia
Para la correccion de alteraciones electroliticas y de pH
Situaciones en las que se requiere un mejor manejo de los líquidos
Opciones técnicas de terapia renal substitutiva
dialisis peritoneal su indicación en cuadros de IRA se limita a pacientes de pediatria.
Hemodiálisis intermitente uso de tampones con bicarbonato que mejoran la estabilidad
hemodinamica frente a los antiguos de acetato, y la incorporación a las maquinas de HDI de reguladores de conductividad, permitiendo subir la conductividad para elevar la concentracion de Na+ y asi mejorar la tolerabilidad hemodinamica del paciente
Técnicas de depuración continuas tecnicas mixtas que en la literatura
podemos identificar como dialisis de baja eficiencia, dialisis diaria extendida y tambien como diálisis lenta continua
Dosis de depuración y supervivência
TRS en pacientes con IRA es definir la dosis minima que deben recibir para disminuir la alta tasa de mortalidad de los pacientes
Para TDC, las guias KDOQI1 recomiendan una dosis de conveccion de 20-25 ml/kg/hora y una reevaluacion frecuente de la misma.
Si optamos por HDI, parece que la dialisis mas intensiva, con mayor concentracion de sodio, mayor Kt/V y aplicada con mas frecuencia puede dar buenos resultados19. Se recomienda un Kt de 40 l para mujeres y de 45 l para varones.
Criterios de respuesta al tratamiento
en la insuficiencia renal aguda
Respuesta vendra reflejada por una mejoria del cuadro que la origino, con una mejoria sustancial en los parametros hemodinamicos, con disminución de requerimientos de farmacos vasoactivos hasta dejar de necesitarlas; esto, junto con una mejoria de la funcion renal y un aumento del volumen de la diuresis, marcan la recuperación de la funcion renal.
Ancianos
La etiologia del cuadro suele ser multifactorial
sintomas son inespecíficos pero se manifiestan a traves de la causa que le dio origen
Insuficiencia renal aguda prerrenal..
causas mas comunes son la pérdida de fluidos responsable de mas del 50% de las IRA en el anciano
Los farmacos son la segunda causa de IRA, iecas y aines
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa.
necrosis tubular aguda (NTA) que es la causa mas frecuente de IRA parenquimatosa y la responsable del 40-50% de los casos.
toxicos renales; aminoglucosidos, AINE, IECA,y otros
Insuficiencia renal aguda posrenal.
entre el 10 y el 15% de los casos de IRA en el anciano responden a una causa obstructiva.
La etiologia mas frecuente de obstruccion del tracto urinario inferior es la patologia prostatica, mientras que la litiasis es la principal causa de obstruccion de tracto urinario superior.
Diagnostico.
Con una correcta valoracion clinica se debe establecer si es que se trata de una IRA de reciente inicio o de la agudizacion de una IRC, factor que va a predecir la evolucion del cuadro hacia la resolucion completa.
Tratamiento
Dado el origen multifactorial del cuadro de IRA en ancianos, las opciones terapeuticas de la IRA van a depender de su causa y de la potencial reversibilidad, antes de que la perdida de funcion se encuentre establecida.
Insuficiencia cardíaca
se relaciona con las siguientes causas:
Uso de dosis subterapeuticas de diureticos.
Absorcion pobre del farmaco por edema intestinal.
Bajos niveles de diuretico en la luz tubular por: IC,hipoalbuminemia-sindrome nefrotico, insuficiencia renal y cirrosis hepatica.
Elevada ingesta de sal.
Uso concomitante de AINE.
Aumento de absorcion de sodio en el tubulo contorneado distal.
Retencion compensatoria de sodio tras un periodo de natriuresis efectiva por diureticos.
Activacion del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y del sistema simpatico renal.
Hipertrofia e hiperplasia de celulas del tubulo contorneado distal.
Situaciones indicadade la TRS
en pacientes con IC aguda
Oliguria que no responde a las medidas de reposicion
con liquidos.
Hiperpotasemia grave (K+ > 6,5 mmol/l).
Acidosis grave (pH < 7,2).
Nivel de urea en plasma > 150 mg/dl (> 25 mmol/l).
Nivel de creatinina serica > 3,4 mg/dl (> 300 mmol/l).
Cirrosis
La IRA es una complicacion frecuente en los pacientes con cirrosis avanzada, y se asocia con un aumento en el numero de ingresos y un peor pronostico de estos pacientes.
La disfuncion circulatoria sistemica y la marcada vasoconstriccion renal desempenan un papel clave en el desarrollo de SHR.
Los nuevos criterios diagnosticos se basan en las etapas de IRA y no es necesario alcanzar un umbral especifico de creatinina serica.
tratamiento clasico con terlipresina en dosis de 1 mg/4-6 horas, asociado a albumina. Si despues de 3 dias de tratamiento no se observa una mejoria de la funcion renal, definida por un descenso de las cifras de creatinina superiores al 25% del valor antes del tratamiento, se duplicara la dosis a 2 mg/4-6 horas y se mantendra hasta obtener una respuesta completa definida como un descenso de creatinina hasta 1,5 mg/dl o un maximo de 14 dias.
El trasplante hepatico es el tratamiento de eleccion para los cuadros de SHR-IRA,