Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะตกเลือดหลังคลอด Postpartum Hemorrhage : PPH (การพยาบาล…
ภาวะตกเลือดหลังคลอด
Postpartum Hemorrhage : PPH
ปัจจัยเสี่ยง
ภาวะมดลูกขนาดใหญ่ เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวใหญ่ ปริมาณน้ำคร่ำมาก
เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน
มีประวัติตกเลือดหลังคลอดจากครรภ์ก่อน
มีภาวะรกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
มีภาวะครรภ์เป็นพิษรุนแรง
มีระยะคลอดยาวนาน หรือคลอดเร็วเกินไป
มีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
ระยะการตกเลือดหลังคลอด
และปัญหาที่พบ
ตกเลือดหลังคลอดทันที
เกิดขึ้นภายในเวลา 24 hrแรก หลังคลอด มารดามักเสียเลือดมา มีโอกาสเสียชีวิตสูง
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony)
หลังรกคลอดตัวแล้ว มดลูกอ่อนล้า เกิดการหดรัดตัวได้ไม่ดี หรือไม่หดรัดตัว เป็นสาเหตที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ ภาวะมดลูกขยายตัวมาก การคลอดเร็วเร็วคลอดนาน การเร่งคลอดและเสริมด้วยยา oxytocin การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ มารดาที่เคยมีบุตรหลายคน
การฉีกขาดของช่องคลอด
การฉีกขาดที่ลึกอาจทำให้มีก่อนเลือดขังอยู่ภายใน และมีเลือดซึมตลอดเวลา
เศษรกค้าง
การมีรกค้างบางส่วนหรือมีรกน้อย (Succenturiate Placenta and Spurium Placenta) ค้างอยู่
มดลูกแตก (uterine rupture)
จากทารกติด ออกผ่านช่องคลอดไม่ได้ แผลเดิมของมดลูก ครรภ์แฝด การคลอดหลายครั้ง การใช้ยา หรือการใช้เครื่องมือช่วยคลอด
มดลูกปลิ้น (uterine inversion)
อาจเกิดจาก การดึงรั้งของสายสะดืออย่างแรง การดันยอดมดลูกขณะคลายตัว รกเกาะยอดมดลูก มดลูกผิดปกติ
ภาวะเลือดไม่แข็งตัว (acquired coagulopathies)
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังการติดเชื้อรุนแรง ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด น้ำคร่ำอุดตันหลอดเลือด ทารถตายในครรภ์ ภาวะครรภ์เป็นพิษรุนแรง
ตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง
เกิดขิ้นหลัง 24hr - 6 wk หลังการคลอด
เศษรกค้าง เป็นสาเหตที่พบบ่อยที่สุด
เศษรกที่ค้างอยู่นาน ทำให้เกิดภาวะตกเลือดได้
การติดเชื้อ
จากการที่มีบาดแผลฉีกขาดหลังคลอด บริเวณแผลมีเลือดและน้ำคาวปลาอยู่มาก เป็นส่วนน้อยทำให้มีเลือดออกมาก มักมีอาการอักเสบ มีไข้ และปวดแผลมากกว่า
มดลูกเข้าอู่ไม่สนิท (uterine subinvolution)
หลังคลอด ปกติมดลูกจะลอยเหนือระดับสะดือเล็กน้อย และจะลดขนาดลง 1 cm/day ไปอยู่เหนือหัวหน่าว ในสัปดาห์ที่ 6 หลังคลอด หากมดลูกผิดปกติอาจเป็นสาเหตของการตกเลือดได้
หลอดเลือดที่ตำแหน่งรกเกาะไม่หลุดลอกไป (placenta site subinvolution)
เป็นภาวะที่พบได้น้อย วินิจฉัยยาก ต้องขูดมดลูกไปตรวจพิเศษ
สาเหตุ : 4T
สิ่งส่งเสริมให้เกิดทำให้มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดี
Tone การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
Tissue มีเนื้อเยื่อหรือสิ่งใดตกค้างอยู่ในโพรงมดลูก
Trauma มีการฉีกขาดของช่องทางคลอด ได้แก่ ช่องคลอด ปากมดลูก โพรงมดลูก
Thrombin การแข็งตัวของเลือดไม่ดี
อาการแสดง
เสียเลือด 10-15%
จะเกิดหัวใจเต้นเร็ว (mild tachycardia)
ความดันต่ำขณะเปลี่ยนท่า (Postural hypotension)
หลอดเลือดต่าง ๆ ที่เลี้ยงบริเวณผิวหนังและกล้ามเนื้อลายหดตัว
มีอาการซีด ตัวเย็นและอ่อนล้า อ่อนเพลีย
เสียเลือด 15-30%
800 - 1500 ml
ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย กระหายนํ้า
เริ่มมีอาการของความดันsystolic BP ต่ำเล็กน้อย
มีหัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia)
เริ่มมีอาการปัสสาวะออกน้อย (oliguria)
เสียเลือด 30 - 40 %
1500 - 2000 ml
ผู้ป่วยอาจมีอาการอ่อนเพลีย สับสน งุนงง
ไม่สามารถคงระดับความดันปกติ เกิด hypotension systolic BPลดลง 60-80 mmHg
ทําให้เกิด vasoconstriction มากขึ้น
เริ่มมี tissue hypoxia และ metabolic acidosis เกิดขึ้น
มีการรวมตัวของเกล็ดเลือด เกิดการอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็ก
ปริมาณเลือดที่ส่งไปเลี้ยง สมองและหัวใจลดลง
เสียเลือดมากกว่า40%
ความดันโลหิตตกลงอย่างมาก ถึง 40-60 mmHg
มีอาการ air hunger, EKG change , ปัสสาวะไม่ออก (anuria)
หากไม่ได้รับการแก้ไข มักเสียชีวิตในที่สุด
การรักษาที่สาเหตุ
ตามหลัก 4T
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (uterine tone)
นวดคลึงมดลูก
ล้วงก้อนเลือดในช่องคลอด
Bimanual uterine compression
โดยใช้มือหนึ่งวางอยู่ทางหน้าท้อง
โดยพับยอดมดลูกมาทาง pubic symphysis
ให้มากดกับมือที่อยู่ในช่องคลอด
ให้ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก แนะนำ oxytocin เป็นลำดับแรก
รกไม่คลอด / คลอดไม่ครบ (placental tissue)
ถ้ารกยังไม่คลอด ให้ล้วงรก
(manual removal of placenta) ออกมา
ถ้ารกคลอดแล้ว แต่ไม่แน่ใจว่าครบหรือไม่
ควรเช็คด้วยอัลตราซาวด์ว่ามีเศษรกค้างหรือไม่
ถ้ารกคลอดไม่ครบ หรือมีเศษรกค้าง ให้ขูดมดลูก
บาดเจ็บช่องทางคลอด / มดลูกปลิ้น
(genital tract trauma)
เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด ควรให้ยาระงับปวดให้เพียงพอ
และใช้เครื่องมือช่วยให้เห็นตำแหน่งที่ฉีกขาดได้ชัดเจน
ผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อตัดมดลูก กรณีที่มดลูกแตก
ใส่มดลูกกลับคืนกรณีมดลูกปลิ้น (manual replacement of uterine inversion)
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
(abnormal thrombin clotting time)
ให้แก้ไข และต้องให้เลือดทดแทน
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะเบาจืด ( Diabetes insipidus)
มีอาการถ่ายปัสสาวะมาก(ประมาณ5-30 lit/day)
กระหายนํ้าและดื่มนํ้ามาก อ่อนเพลีย ปากแห้ง คอแห้ง
อาการแทรกซ้อนจากการให้เลือด
มีไข้ ซึ่งอาจจะเกิดจาปฏิกิริยาต่อเม็ดเลือดขาวในเลือดที่ให้ทดแทน
เม็ดเลือดแดงแตก จากกลุ่มเลือดไม่เข้ากัน ซึ่งจะมีผลให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน
ปฏิกิริยาการแพ้ อาจเกิดเป็นลมพิษหรือผื่นคันตามผิวหนัง บางรายอาจจะรุนแรงจนเกิดอาการหายใจหอบหรือช็อกได้
Sheehan’s syndrome
เกิดกับมารดาหลังคลอดที่มีอาการตกเลือดรุนแรง ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงต่อมใต้สมอง
ไม่เพียงพอ ทำให้เนื้อบริเวณต่อมใต้สมองตายถาวร จนกระทบต่อการหลั่งฮอร์โมนไปควบคุมส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย รวมถึงการทำงานของต่อมไทรอยด์ที่อาจผิดปกติไปด้วย
มารดามีอาการ เหนื่อยล้า อ่อนเพลีย และ เบื่ออาหาร น้ำนมไม่ไหล พูดช้า คิดช้า เซื่องซึม กินจุ ผมร่วง ขาดเกลือแร่ ซึ่งเป็นอันตรายต่อชีวิตได้
การพยาบาล
ประเมินดูสาเหตุของการตกเลือด
การมีเลือดออกทางช่องคลอด ลักษณะ สี กลิ่น และปริมาณ
ลักษณะการหดรัดตัวของมดลูก
ลักษณะของกระเพาะปัสสาวะ ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มควรกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะ หรือสวนให้ตามความจําเป็น
ประเมินแผลฝีเย็บ ตามหลัก REEDA
โดยเฉพาะการบวมเลือด (Ecchymosis)
ให้มารดาหลังคลอดนอนพักผ่อนลดการใช้พลังงาน
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะ ชีพจรและวัดความดันโลหิตทุก15 นาที เพื่อติดตามอาการของมารดา
ให้เลือดทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา และสังเกตอาการแทรกซ้อนจากการให้เลือด
ให้ออกซิเจนทาง Nasal cannula 2-3 lpm ตามแผนการรักษาของแพทย์
แนะนำมารดาให้คลึงมดลกบ่อยๆ เพื่อช่วยกระตุ้นให้มดลูกหดตัวได้
ให้ยาช่วยในการหดรัดตัวยองมดลูกตามแผนการรักษา พร้อมทั้งสังเกตภาวะแทรกซ้อน
ดูแลความสุขสบายทั่วไป ดูแลให้ความอบอุ่น และป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกาย
แนะนําให้รักษาความสะอาดของร่างกาย โดยเฉพาะอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก
โดยให้ล้างจากหน้าไปด้านหลัง ไม่ล้างย้อนไปมาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
การเสียเลือดผ่านทางช่องคลอดภายหลังรกคลอด
( complete 3rd stage of labor )
ในปริมาณมากกว่า 500 ml
หรือมากกว่า 1000 ml หลังการผ่าตัดคลอด (cesarean section)
นศพต.ธันยธรณ์ วิเวกรัมย์
เลขที่ 22 :pen: