Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง (Pregnant Woman with Hypertensive…
สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง
(Pregnant Woman with Hypertensive Disorder)
ชนิดความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์
1.ความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ (gestational hypertention)
SBP ≥ 140 หรือ DBP ≥ 90 ซึ่งตรวจพบเป็นครั้งแรกขณะตั้งครรภ์
หรือความดันขณะหัวใจบีบตัวมากกว่า 30 mmHg ความดันขณะคลายตัวมากกว่า 15 mmHg
ตรวจพบครั้งแรกหลังจากตั้งครรภ์ 20 wk
ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ
หลังคลอดความดันจะกลับมาเป็นปกติ
ไม่บวม
ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Pre- eclampsia)
ตรวจพบหลังตั้งครรภ์ 20 wk
ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 300 mg/L ภายใน 24 ชั่วโมง
หรือวัดด้วย dipstick test 1+
แบ่งตามความรุนแรงของอาการ 2 ชนิด
(mild pre-eclampsia)
SBP ≥ 140 หรือ DBP ≥ 90 ซึ่งตรวจพบเป็นครั้งแรกขณะตั้งครรภ์
หรือความดันขณะหัวใจบีบตัวมากกว่า 30 mmHg ความดันขณะคลายตัวมากกว่า 15 mmHg
หรือวัดด้วย dipstick test 1+ 2+
บวมใบหน้าแขนขาเล็กน้อย
ครีตินิน เกล็ดเลือดปกติ เอนไซม์ตับผิดปกติเล็กน้อย
น้ำหนักขึ้น 0.9 กก/สัปดาห์ในไตรมาศที่ 2
น้ำหนักขึ้น 0.45 กก./สัปดาห์ ในไตรมาศที่ 3
Severe Pre-eclampsia
SBP ≥ 160 หรือ DBP ≥ 110
โปรตีนในปัสสาวะ 2 กรัม หรือมากกว่าในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง 3+ 4+
Cr มากกว่าเท่ากับ 1.2 g/dL
เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 ลูกบาศก์มิลลิเมตร
ค่า LDH เพิ่มขึ้นจากการแตกของเม็ดเลือดแดงขนาดเล็ก
ค่า ALT เพิ่มขึ้น
ปวดศีรษะมีอาการทางสมอง การมองเห็นผิดปกติ
จุกแน่นลิ้นปี่
3.ภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ(eclampsia)
ชักโดยไม่มีสาเหตุอื่น เชื่อว่าเกิดการหดเกร็งของหลอดเลือด ทำให้เลือดเลี้ยงสมองไม่ดี ทำให้ชัก
อาการดังนี้
ปวดศีรษะ
ตาพร่ามัว
จุกแน่นลิ้นปี่
4.ความดันโลหิตสูงชั่วคราว (transient hypertension)
วินิจฉัยครั้งแรก เมื่อตั้งครรภ์
ไม่พัฒนาไปเป็น pre-eclampsia
ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ
ความดันเป็นปกติ 12 สัปดาห์หลังคลอด
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic hypertention)
มีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์
มีความดันโลหิตสูงนาน 42 วันหลังคลอด
อาจมีหรือไม่มีโปรตีนในปัสสาวะร่วมด้วย
ความดันโลหิตสูงเรื้อรังร่วมกับอาการครรภ์เป็นพิษ(superimposed pre-eclampsia on chronic hypertention)
มีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่าหรือเท่ากับ 300 mg/day ในสตรีตั้งครรภ์ที่ BP สูงอยู่เดิม แต่ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
มีโปรตีนในปัสสาวะ หรือ BP ที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว หรือมีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 ไมโครลิตร ในสตรีตุั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง และมีโปรตีนในปัสสาวะอยุ่เดิม ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์
ปัจจัยเสี่ยง
สตรีตั้งครรภ์แฝด
สตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคประจำตัวเดิม เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไต ไตเรื้อรัง โรค SLE
สตรีตั้งครรภ์ที่มีญาติสายตรงเป็นโรคความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ครรภ์แรก
ตั้งครรภ์เมื่ออายุน้อยกว่า 18 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
ระยะตั้งครรภ์ห่างกัน 10 ปี
สตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติครรภ์เป็นพิษ
การดูแลรักษา
mild preeclampsia (MPE)
ประเมินทารกในครรภ์
NST or BPP, U/S for fetal
growth/AF/placenta, Doppler
ขึ้นกับความพร้อมของสถานพยาบาล
MPE with non-reassuring
fetal statu(ถ้าไม่มั่นใจสภาวะของทารกในครรภ์)
ให้คลอด
MPE with reassuring fetal
status (ถ้ามั่นใจสภาวะทารกในครรภ์)
ถ้าอายุครรภ์ น้อยกว่า 37 wk
admit f/u OPD
สังเกตอาการ, วัดความดัน,
proteinuria, NST, U/S, Doppler
อาการคงที่ให้คลอดที่GA37wk
SPE(severe pre-eclampsia)
ถ้าอายุครรภ์ มากกว่าเท่ากับ 37 wk
ให้คลอด
การติดตามและเฝ้าระวัง mild preeclampsia แบบผู้ป่วยนอก ต้องมีลักษณะดังต่อไปนี้
SBP ≤ 150 และ/หรือ DBP ≤ 100
Proteinuria ≤ 1 g/24hr
Serum transaminase ปกติ
เกล็ดเลือดมีค่าปกติ
ไม่มีอาการใดๆ
กรณีนอกเหนือจากนี้ควรรับไว้ในรพ.อย่างน้อย 48 ชม.เพื่อสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
การดูแลรักษา severe preeclampsia (SPE)
Admit
MgSO4
Antihypertensive drug เมื่อ SBP >160 หรือ DBP >110
ประเมินมารดา
CBC, Coagulogram, Cr, LDH, AST, ALT,
UA, 24hr urine protein
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ : LRS
vital sign ทุก 1 ชั่วโมง
retained Foley’cath, record I/O ทุก 4 ชั่วโมง
เฝ้าระวังภาวะชัก
ไม่ควรให้ยาขับปัสสาวะ ยกเว้นเกิด pulmonary edema
record FHS
GA 24-31wk
รักษาแบบประคับประคอง
หากไม่มีข้อบ่งห้าม
ให้ corticosteroids
ให้ยากันชักนาน 48 ชั่วโมง
เฝ้าระวังมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด
ส่งตรวจ CBC, Coagulogram, Cr, AST,
ให้คลอดเมื่อ GA≥32wk หรือมารดา
หรือทารกอยู่ในภาวะเสี่ยง
1 more item...
GA > 32-34wk
ยุติการตั้งครรภ์
GA<34wk ให้corticosteroids
-ควรให้คลอดภายใน24ชม.หลังจากวินิจฉัย
ให้ยากันชักต่อจนครบ24ชม.หลังคลอดหรือ
หลังชักครั้งสุดท้าย
เฝ้าระวังภาวะชักหลังคลอด
-ควบคุมความดันให้ DBP<110
GA < 24wk
แนะนำยุติการตั้งครรภ์
ประเมินทารกในครรภ์
NST or BPP, U/S for fetal
growth/AF/placenta, Doppler
ข้อบ่งชี้ให้คลอดเมื่อรักษาแบบประคับประคองกรณี severe preeclampsiaให้คลอดถ้ามีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
ด้านมารดา
มีอาการปวดศีรษะมากหรือตาพร่ามัวอยู่ตลอด
ชัก
เหนื่อย หายใจเร็ว แน่นหน้าอก ฟังปอดได้ยินเสียงrales หรือ pulse oximetry ต่ ากว่า 95% Room air หรือมี
pulmonary edema
เจ็บจุกแน่นลิ้นปี่หรือใต้ชายโครงขวาและมีค่าของ AST หรือ ALT สูงกว่า2เท่าของค่าที่มากในค่าปกติ
ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ แม้ว่าจะให้ยาลดความดันโลหิตขนาดสูงสุดแล้ว
ปัสสาวะออกน้อยกว่า 500 มล.ใน 24 ชั่วโมง หรือค่า Cr ≥ 1.5 mg/dL
เกล็ดเลือด <100,000
สงสัยภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด เจ็บครรภ์คลอดและ/หรือมีน้ำเดิน
ด้านทารก
ทารกโตช้าในครรภ์ระดับรุนแรง (ประมาณน้ำหนักทารกต่ำกว่า 5
th percentile)
น้ำคร่ำน้อย (AFI < 5 cm.)
มีlate หรือ variable deceleration ที่เกิดซ้ำ
BPP( Biophysical profile) ≤ 4 ทั้งสองครั้งเมื่อตรวจห่างกัน 6 ชม
ตรวจ doppler of umbilical arteryพบ reverse diastolic blood flow
ทารกเสียชีวิตแล้ว
การดูแลรักษา eclampsia
นอนตะแคงซ้าย
-วัดvital sign
ประเมินทางเดินหายใจการหายใจ
ให้ออกซิเจน
วัด pulse oximetry
ให้ยากันชัก (MgSO4)
ให้ยาลดความดัน ตามข้อบ่งชี้
ส่งตรวจlab
ประเมินมารดาเช่นเดียวกับ SPE
สภาวะไม่คงที
รักษาตามอาการ
สภาวะคงที่+reassuring fetal status
ให้คลอด
BS ≥ 7
BS< 7
กระตุ้นคลอด
1 more item...
Non-reassuring fetal status
หรือมีข้อบ่งชี้อื่นๆทางสูติศาสตร์
ผ่าท้องทำคลอด
ให้ยากันชักต่อจนครบ24ชม.หลังคลอดหรือ
หลังชักครั้งสุดท้าย
ควบคุมความดันให้ DBP<110
เฝ้าระวังการชักหลังคลอด
MgSO4
.----------------------------------------------------- IV regimen
loading dose : 10%MgSO4 4-6 g IV push ช้าๆ ≤ 1g ต่อนาที
หรือผสมในสารน้ำ 100 ml IV drip in 15-20 นาที
maintainance dose : 50% MgSO4 10g + 5%D/W 1000ml IV drip 1-2g/hr
---------------------------------------------- IM regimen
loading dose : 10%MgSO4 4g IM ช้าๆ ≤ 1g ต่อนาที
maintainance dose : 50% MgSO4 10g IM แบ่งฉีดสะโพกบริเวณ upper outer quadrant ข้างละ 5g ใช้ เข็ม
เบอร์ 20 ยาว 3 นิ้ว ผสม 2% xylocaine 1ml เพื่อลดปวด
Antidote : 10% calcium gluconate 10 ml IV นานกว่า 3 นาที
Toxicity
ระดับการรักษา 4.8-8.4 mg/dL
absent patellar reflex 8-10 mg/dL
การหายใจถูกกด 10-15 mg/dL
การหายใจล้มเหลว 12-25 mg/dL
หัวใจหยุดเต้น 25-30 mg/dL
ข้อพึงระวัง เฝ้าระวังพิษของยา
patellar reflex present
urine ≥ 100 ml/4hr หรือ ≥ 25 ml/hr
RR ≥ 16
กรณีให้ IM regimen หากมีอาการพิษของยา ให้หยุดยาdoseนั้น แล้วประเมินใหม่ทุก 30 นาทีจนกว่าจะให้ยาได้
-ตรวจ Mg level ที่4-6ชม.หลังให้ยา กรณี Cr ≥ 1 mg/dL
กรณี Cr ≥ 1.3 mg/dL
IM regimen ให้ลดmaintainance dose 50%
IV regimen ให้maintainance dose 1g/hr
หากชักระหว่างที่ให้maintainance dose ของ MgSO4 พิจารณาให้ยาอื่น เช่น phenetoin125 mg IV (เพิ่มได้ถึง
250 mg ฉีดนาน 3-5 นาที) หรือ diazepam 5 mg IV *ควรหาสาเหตุอื่นๆของการชักและตรวจ Mg level
ผลข้างเคียงของยา Magnesium sulfate
ผิวหนังแดง ร้อนวูบวาบ (Flushing)
เหงื่อออก (Sweating)
คลื่นไส้ / อาเจียน (Nausea / vomiting)
ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension)
กล้ามเนื้ออ่อนแรง (Muscle weakness)
ผลกระทบของพยาธิสภาพ ความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์
หลอดเลือดหดเกร็ง
ภาวะความดันโลหิตสูง
หลอดเลือดที่รกและมดลูกหดเกร็ง
ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าผิดปกติ
หน่วยไตถูกทำลาย
ยูริคและครีิตนินสูงขึ้น
ปัสสาวะออกน้อย
หลอดเลือดที่สมองหดเกร็ง
ปวดศีรษะ
รีเฟล็กซ์ไว
มีอาการชัก
หลอดเลือดที่เรติน่าหดเกร็ง
ตาพร่ามัว
จุดบอดในลานสายตา :
ไขมันในเลือดสูง
หลอดเลือดที่ตับตีบแคบ
เอ็นไซม์ของตับมากขึ้น
คลื่นไส้อาเจียน
จุกแน่นลิ้นปี่
ปวดบริเวณชายโครขวา
การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด
เม็ดเลือดแดงแตก
การจับกลุ่มกันของเกล็ดเลือด นำไปสูุ่ภาวะเกล็ดเลือดต่ำส่งผลลิ่มเลือดอุดตัน
มี factor 8 antigen สูงขึ้น
เกิดการรั่วซึมของผนังเยื้อหุ้มเซลล์
พบโปรตีนในปัสสาวะ
บวมทั่วร่างกาย
น้ำท่วมปอดทำให้หายใจลำบาก
เลือดเข้มข้น ทำให้ความเข้มข้นเม็ดเลือดแดงสูงขึ้น
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia ในระยะคลอด
Latent Phase of Labor
การพักผ่อน (bed rest) นอนตะแคงซ้าย
จัดสภาพแวดล้อมให้สงบ
จำกัดบุคลากร เพื่อลดการกระตุ้นภายนอก
4.วัดv/s และDeep tendon reflex ทุก 2-4 ชม.
5.ประเมินปวดหัว ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่
ตรวจ Urine protein เพื่อประเมินการทำงานของไต
เก็บ Urine Protein 24 ชั่วโมง เพื่อการวินิจฉัยโรค
ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ กรณีให้ยาแมกนีเซียมซัลเฟต
เพื่อประเมินการทำงานของไต
ประเมินความรู้ความก้าวหน้าของโรค
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ติดตามความก้าวหน้า
ของการคลอด
ประเมินและติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารกใน
ครรภ์
ประเมินความเครียด
ลด Stress จากความเจ็บปวดในระยะคลอดที่ก่อให้เกิดความดันโลหิตสูง โดยแนะนำและฝึกวิธีการบรรเทา ความเจ็บปวดในระยะคลอด เช่น การฝึกควบคุมการหายใจ การลูบหน้าท้องและการนวดผ่อนคลาย
ดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรมต่างๆ
ประเมินความสมดุลน้ำในร่างกายผู้ป่วย
รับประทานอาหารโปรตีนสูง
ประเมิน Level of conscious เพื่อประเมิน
Magnesium sulfate toxicity
ประเมินอาการบวม
ความรุนแรง สิ่งที่ตรวจพบ
+1 บวมที่เท้าเล็กน้อย
+2 บวมที่เท้าและบริเวณใต้หัวเข่าลงมา
+3 บวมที่เท้า ขา ใบหน้า มือและก้นกบ
+4 บวมทั้งตัว
Active Phase of Labor
วัด v/s ทุก 15 นาที จนกระทั่งคงที่ เปลี่ยนเป็นทุก 1 ชั่วโมง จนคลอด
ประเมินปวดหัว ตาพร่า จุกแน่นลิ้นปี่
บรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา
ประสานกับวิสัญญีแพทย์ในการบรรเทาปวดหรือระงับความรู้สึกในรายที่มีภาวะโรครุนแรงมากขึ้น
ดูแลให้ได้รับยาป้องกันภาวะชักคือ Magnesium Sulfate
ดูแลให้ได้รับยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา
ได้แก่ Nifedepine, Labetalol, Hydralazine
Active Phase of Labor
ให้ข้อมูลแนวทางรักษา
ประเมินมารดาหลังให้ยากันชัก
ติดตามแมกนีเซยมในเลือด
ฟัง FHR
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายและให้ออกซิเจน
วัดอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง กรณี membranes intact และทุก 2 ชั่วโมง กรณี membranes absent
ประเมินการหายใจทุก 1 ชั่วโมง และ O2 Sat เพื่อ
ประเมินภาวะ Tissue perfusion
ประเมินอาการและอาการแสดงของ Pulmonary Edema ได้แก่ Chest tightness, O2 Sat < 95%, Cough Shortness of breath, Tachypnea,Tachycardia, Adventious breath sound
Active Phase of Labor
เตรียมและให้ยาแคลเซียมกลูโคเนททางหลอดเลือดดำกรณีผู้ป่วยมีอาการแสดงของการเป็นพิษจากยาแมกนีเซียมซัลเฟต
. เตรียมผู้ป่วยเพื่อการคลอดตามความเหมาะสม
เตรียมความพร้อมของเครื่องมือและอุปกรณ์ในการ ช่วยเหลือทารก กรณีพบ non reassuring FHR pattern และประสานงานกับทีม Neonatal Cardiopulmonary Resuscitation (NCPR) เพื่อให้การ ช่วยชีวิตทารกแรกเกิด
ดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันภาวะความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นภายหลังคลอด
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนทั้งร่างกายและจิตใจ
ให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูกภายหลังคลอดทันที โดยไม่ใช้ยาพวก Ergot เนื่องจากยากลุ่มนี้ทำให้ หลอดเลือดตีบตัว ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นได้
วัดความดันโลหิตทันทีหลังคลอด ถ้าความดันโลหิต
และสภาพทั่วไปปกติ ให้ประเมินความดันโลหิตทุก15 นาทีจนกระทั่งคงที่ แล้วเปลี่ยนเป็นทุก 1 ชั่วโมง เพื่อติดตามและประเมินความรุนแรงของโรคอย่างต่อเนื่อง ถ้าพบความดันโลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ 160/110
มิลลิเมตรปรอท ให้รายงานแพทย์
เฝ้าระวังอาการตกเลือดหลังคลอด ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
สังเกตลักษณะ และปริมาณเลือดหรือน้ำคาวปลาบันทึกชีพจร อัตราการหายใจ และความดันโลหิต
ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ดูแลให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการ
รักษา
นศพต.ชุติกาญจน์ กลิ่นสุคนธ์ เลขที่ 10 ชั้นปีที่ 3