Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ ที่เป็นความดันโลหิตสูง (Nursing Care in Pregnant…

- - - - ความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์พบได้ร้อยละ80ของ hypertensive disorder in pregnancy เกิดขึ้นหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ทำการวัดโดยมีค่า systolic ตั้งแต่ 140 มิลลิเมตรปรอทหรือ diastolic ตั้งแต่ 90 มิลลิเมตรปรอทอย่างน้อย 2 ครั้งห่างกัน 4-6 ชั่วโมง
    - - Preeclampsia
        
        หมายถึง กลุ่มอาการที่เกิดเนื่องจากการตั้งครรภ์ที่มีการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆของร่างกายซึ่งเป็นผลจากการหดรัดตัวที่รุนแรงของหลอดเลือดทั่วร่างกายและการกระตุ้นผนังที่หลอดเลือด (endothelial activation) มักพบในครรภ์แรกมากกว่าครรภ์หลัง preeclampsia แบ่งได้เป็น 2 ชนิด
        
        1 Mild preeclarmpsia
        
        -มีความดันโลหิตสูงมากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHg ซึ่งพบเป็นครั้งแรกขณะตั้งครรภ์
        
        มีภาวะบวมที่ผิดปกติ
        
        -เกิดหลัง 20 สัปดาห์
        
        ร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ มากกว่าหรือเท่ากับ 300 มก. / 24 ชม. หรือโปรตีนในปัสสาวะ dipstick 1+ หรือ 2+โดย WHO เน้นการมีไข่ขาวในปัสสาวะ
        
        การรักษาพยาบาล mild preeclampsia
        
        ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์
        
        ไม่ใช้ยาลดความดันโลหิตหรือยาขับปัสสาวะ
        
        แนะนำการปฏิบัติตัว
        
        -แนะนำให้นอนพักผ่อนบนเตียงทำให้เลือดไหลเวียนสู่หัวใจและมดลูกดีขึ้น
        
        -จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบ
        
        -รับประทานอาหารที่มีประโยชน์โปรตีนสูงรวมทั้งอาหารที่มีกากใยสูง แนะนำดื่มน้ำวันละ 8-10 แก้ว
        
        -สังเกตอาการปวดศีรษะปวดท้ายทอยตาพร่ามัวเวียนศีรษะจุกแน่นลิ้นปีบวมที่แขนขา
        
        -ชั่งน้ำหนักทุกวันถ้าเพิ่มมากกว่า 1 lbsใน1สัปดาห์มาพบแพทย์
        
        -วัดความดันโลหิตอาทิตย์ละ 2 ครั้งถ้า มากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHg มาพบแพทย์
        
        -ตรวจปัสสาวะหาไข่ขาวทุกวัน
        
        -สังเกตปัสสาวะออกน้อยรายงานแพทย์
        
        -สังเกตการดิ้นของทารก
        
        2 Severe Preeclampsia
        
        -โปรตีนในปัสสาวะ มากกว่าหรือเท่ากับ 5 กรัม/ลิตร ในปัสสาวะที่เก็บ 24 ชั่วโมง
        
        -โปรตีนในปัสสาวะ dipstick 3+, 4+
        
        -บวม
        
        -Serum creatinine สูงขึ้นมากกว่า 1. 2 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
        
        -ค่าความดันโลหิต มากกว่าหรือเท่ากับ 160/10 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกัน 6 ชั่วโมงขณะนอนพัก
        
        -Liver enzyme เพิ่มภาวะhyperbilirubinermia
        
        -ปวดศีรษะมากตาพร่ามัวจุกแน่นลิ้นปี่เจ็บชายโครงขวา
        
        -ตรวจพบเกร็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) <100, 000 per ml
        
        การรักษาพยาบาล severe preeclampsia
        
        ทำให้ครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วภายหลังให้ MgSO4 เป็นเวลา 4-6 ชั่วโมงโดยพิจารณาให้คลอด
        
        ให้ยาลดความดันโลหิต
        
        อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์อาจพิจารณาให้ corticosteroids เร่งความพร้อมของปอดทารกและให้คลอคภายใน 48 ชั่วโมงการคลอดช่วยคลอดโดย VE หรือ C/S
        
        มีโอกาสชักได้สูงควรให้ยาป้องกันการชักMgSO4
      - Eclampsia
        
        หมายถึง ผู้ป่วยมีภาวะชักร่วมกับ pre ecclampsia มีความรุนแรงมากที่สุดมีอาการชักเกร็งการชักเกร็งจะชักทั้งตัว (grand Imal) แบบกระตุก (clonic convulsion) ร่วมกับอาการแสดงของ pregnancy induce hypertension
        
        ปัจจัยเสี่ยง (risk factors)
        
        อายุน้อยกว่า 20 ปีหรืออายุมากกว่า 35 ปี
        
        เบาหวานก่อนการตั้งครรภ์
        
        ครรภ์แรกครรภ์แฝด
        
        ดรรชนีมวลกายมากกว่า 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร
        
        ประวัติครอบครัวและมีประวัติครรภ์ก่อนเป็นความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
        
        ผลของโรคต่อทารก
        
        ทารกขาดออกซิเจนเพราะรกเสื่อม
        
        ทารกจะเจริญเติบโตช้า (IUGR) หรือน้ำหนักน้อยเนื่องจากการส่งอาหารจากมารดา สู่ทารกน้อยเกิด uteroplacental insufficiency ทำให้ทารกขาดออกซิเจน
        
        แท้งหรือคลอดก่อนกำหนด
        
        ทารกเสียชีวิต
        
        ผลของโรคต่อมารดา
        
        เส้นเลือดในสมองแตกหัวใจวายน้ำท่วมปอด ตับวาย ไตวายเฉียบพลัน
        
        เสียสมดุลย์อิเลคโตรไลต์
        
        ความผิดปกติของตา
        
        HELP Sydrome เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบความผิดปกติในระบบอวัยวะต่างๆหลายระบบ
        
        EL = Elevate liver enzyme (การเพิ่มขึ้นของเอมไซม์ตับ)
        
        LP = Low platelet (การมีเกร็ดเลือดต่ำ) <100, 000 per ml
        
        H = Hemolysis (การแตกของเม็ดเลือดแดง total bilirubin> 1. 2 mgal)
        
        การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ fibrinogen ต่ำ
        
        รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placenta)
        
        มารดาเสียชีวิต
        
        ภาวะแทรกซ้อนระยะหลัง
        
        สตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ชนิดรุนแรง (severe preeclampsia) หรือชักมีภาวะ (eclampsia) มีโอกาสเป็นซ้ำในครรภ์ต่อไปร้อยละ 15-30
        
        อาจเกิดความดันโลหิตสูงถาวรได้ร้อยละ 30-50
        
        การรักษาพยาบาล eclampsia
        
        ให้ MgSO, เพื่อป้องกันการชักเตรียม 10% Calcium gluconate 1 gm เป็น antidote ของ MgS04
        
        ป้องกันการกัดลิ้นโดย oral air way
    - - งดสุรากาแฟ
      - แนะนำพักผ่อนให้เพียงพอนอนหลับกลางคืน 6-8 ชั่วโมงนอนช่วงกลางวัน% ถึง 1 ชั่วโมง
      - ลดอาหารเค็มของดองผงชูรส
      - แนะนำให้รับประทานอาหารมีโปรตีนสูงและอาหารหลัก 5 หมู่
      - แนะนำให้รับประทานยาแคลเซี่ยมขนาด 1 กรัม / วันจะลด Preeclampsia ได้ 0. 45 เท่าและนมจืดพร่องมันเนย (1 ส่วน) 240 มิลลิลิตรมีธาตุแคลเซียม 300 มิลลิกรัมถ้าวันละ 3 กล่องจะได้ธาตุแคลเซียม 900 มิลลิกรัม
      - การให้ยา low dose aspirin ให้ในสตรีรายที่มีความเสี่ยงสูงโดยให้ก่อนการตั้งครรย์ 16 สัปดาห์ลดการเกิด preeclampsia ลงได้ 0. 47 เท่าโดยให้ ASA 60-150 mg.
      - ควบคุมน้ำหนักไม่ให้เพิ่มเกิน
  - - - ผู้มีความดันโลหิตสูง มากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHg เป็นอยู่ก่อนการตั้งครรภ์หรือก่อนสัปดาห์ที่ 20 หรือคงอยู่นาน 12 สัปดาห์หลังคลอด chronic hypertension เสี่ยงต่อ superimposed ร้อยละ 15-25
    - - -มีพยาธิสภาพความดันโลหิตสูงที่เป็นมานานได้แก่พบตาหัวใจโต BUN เพิ่มขึ้นการคลอดดูแลให้คลอดเมื่อครบ 37 สัปดาห์
      - -เป็น superimposed pre-eclampsia
  - - - ความดันโลหิตสูงเรือรังที่มีอยู่ก่อนแล้วหรือเกิดก่อน 20 สัปดาห์ แล้วเกิด preeclampsia หรือ eclampsia โดยทั่วไปมักพบ preeclampsia หรือ eclampsia หลังอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
    - - 3.2 Chronic hypertension with superimpose eclampsia เหมือน Superimposed Preeclampsia และมีอาการชักร่วมด้วย
      - 3.1 Chronic Hypertension with superimposed preeclampsia เป็นความดันโลหิตสูงเรื้อรังอยู่ก่อน Diastolic เพิ่ม 15 mmHg หรือมากกว่า systolic เพิ่ม 30 mmHg หรือมากกว่าร่วมกับบวมผิดปกติโปรตีนในปัสสาวะ 300 มก. ต่อ 24 ชั่วโมง
  - - - การตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูงขึ้นโดยความดันโลหิต> 140/90 mmHg เกิดขึ้นครั้งแรกขณะตั้งครรภ์โดยไม่เคยเป็นความดันโลหิตสูงมาก่อนและวัดอย่างน้อย 2 ห่างกัน 6 ชั่วโมงจะกลับสู่ปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอดการวินิจฉัยจะทำได้เมื่อหลังคลอดเท่านั้น
- - - - ปวดศีรษะ หัวใจเต้นเร็ว
    - - ดูแลให้ยาทางหลอดเลือดโดยฉีดช้าๆ 20-80 มิลิกรัมยาจะออกฤทธิ์ใน 5-10 นาทีให้ยาซ้ำทุก 10 นาที
  - - - จะออกฤทธิ์ใน (onset) 5-10 นาทีระยะออกฤทธิ์ (duration of action) 4-5 ชั่วโมง
    - - ปวดศีรษะ หัวใจเต้นเร็ว หน้าแดง มึนงง
    - - ใช้เข็มเจาะเม็ดยา 10 มิลลิกรัม ให้ทางปากโดยบีบลงบนลิ้นให้ผู้ป่วยกลืนทุก 30 นาทียาออกฤทธิ์ใน 10-15 นาทีสามารถให้ยาซ้ำทุก 15-30 นาทีไม่ควรให้ยา nefedipine ใต้ลิ้นเนื่องจากฤทธิ์ของยาอาจจะรุนแรงมากจนเป็นอันตรายต่อมารดาและทารก
  - - - ทำให้ปวดศีรษะ หน้าแดง หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตลดต่ำลง ระคายเคืองทางเดินอาหาร
    - - วัดความดันโลหิตทุก 5 นาทีนาน20นาที
      - ถ้าไม่ได้ผลให้ซ้ำ 5-10 มิลิกรัมทุก 15-20 นาที
      - ดูแลให้ได้รับยา Hydralazine 5 มก. หรือ nepressol 5 มก. หรือ apressoline push ให้ทุก 10-20 นาทีให้ยาช้าๆใน 2 นาที
      - ควบคุมความดันโลหิต diastolic ให้อยู่ระหว่าง 90-100 mmHg
  - - - ลดความดันโลหิตออกฤทธิ์ใน 30-60 นาทีระยะออกฤทธิ์ 6-8 ชั่วโมงสูงสุด 2-4 ชั่วโมง
    - - คัดจมูก ง่วงซึม คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน ปากแห้ง โลหิตจางและตับอักเสบ
- - - - แนะนำให้นอนตะแคงซ้ายเพื่อไม่ให้ความดันโลหิตเพิ่ม และปริมาณเลือดไปเลี้ยงที่ไตมาก
      - ไม่จัดให้นอนราบเพราะจะทำให้ความดันโลหิตสูงเพราะขนาดมดลูกอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์จะกดหลอดเลือดแดงใหญ่ inferior venacava ให้ตีบลงทำให้เลือดเข้าสู่ไตน้อยลงมีปฏิกริยาต่อ angiotensin I, II, จะทำให้หลอดเลือดบีบตัวความดันโลหิตจะเพิ่มขึ้น
      - แนะนำให้นอนพักบนเตียง (absolute bed rest) มากที่สุดโดยนอนกลางวัน 2 ชั่วโมง กลางคืน 8 ชั่วโมง จะทำให้ renin angiotensin ลดลงและความดันโลหิตจะลดลงตามมา
      - สังเกตอาการปวดศรีษะ
      - ดูแลให้ยาในกลุ่มออกฤทธิ์ต้านแคลเซียม (calcium antagonism) คือยา nitidipine 1 x 2 pc ทำให้มีการขยายหลอดเลือดปลายทาง มีผลทำให้ลดความดันโลหิตรักษาหลอดเลือดหัวใจโดยออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือด เป็นกลุ่มปิดกั้นเกลือแร่ เพื่อป้องกันการเกิด artherosclerosis และใช้ในผู้ป่วยโรคไต
      - วัดความดันโลหิตทุก 5 นาทีจนครบ 20 นาทีถ้า Diastolic <110 mmHg ให้ยาซ้ำอีก (Hydralazine 5-10 mg. (v) push)
  - - - สังเกต prodormal symptoms ของการชัก ได้แก่ ปวดศีรษะมาก ตาพร่ามัว จุกแน่นยอดอกหรือลิ้นปีหรือใต้ชายโครงอย่างรุนแรง ถ้าพบแสดงว่าใกล้ชัก
      - วัดความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง ช่วงตื่นนอนยกเว้นเวลาหลับ
      - จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบมากแสงเสียงและการสัมผัส
      - ชั่งน้ำหนักทุกอาทิตย์
      - ดูแลให้พักผ่อนบนเตียงและทำกิจวัตรประจำวันบนเตียงให้มากที่สุด
      - ตรวจ deep tendon reflexs ทุก 4 ชั่วโมงถ้าพบ DTR เพิ่มขึ้นแสดงว่าใกล้ชัก
      - และดูแลให้ MgSO4 (50%) 10 grams + 5 / D / N / 2 1000 cc. (V) drip ตามแผนการรักษาของแพทย์ขณะตั้งครรภ์และให้จนครบ 24 ชั่วโมง หลังคลอดเพื่อป้องกันการชักออกฤทธิ์ที่ปลายประสาทกลางป้องกันการชักทำให้เกิดกคระบบประสาท Peripheral Neuromuscular Block
      - สังเกตอาการบวมกดปุ่มที่ขา
        
        บวม 1 + กดปุ่ม 2 ม.ม.และจะหายไปทันที
        
        บวม 2 + กดปุ่ม 4 ม.ม.และจะหายไปใน10-15 วินาที
        
        บวม 3 + กดปุ่ม 6 ม.ม.และจะหายไปใน 1 นาที
      - ดูแลให้ได้รับ MgSO, (10%) Push ใน 6-10 นาที
      - ตรวจปัสสาวะทุกวันเพราะมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค
      - วัด Urine protein 24 ชั่วโมงสัปดาห์ละ2ครั้งถ้าค่าสูงแสดงว่าอาการของโรคแย่ลงค่าปกติ <150mg. 24 hr.
      - การช่วยคลอดSevere preeclampsia อาจช่วยคลอด VE หรือ FE ทางช่องคลอด
      - เตรียมอุปกรณ์เมื่อมีอาการชักให้พร้อมและเตรียมอุปกรณ์ทำคลอดให้พร้อม
  - - - ติดตาม DTR ทุก 1 ชั่วโมง
        ถ้า < +1 หรือ abscent รายงานแพทย์
        
        +1 การตอบสนองเล็กน้อย
        
        +2 มีเห็นได้ชัด
        
        0 ไม่มีการตอบสนอง
        
        +3 เพิ่มขึ้นค่อนข้างไว
        
        +4 ไวมากพบ clonus
      - บันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง เพราะยาจะถูกขับออกทางไตถ้าปัสสาวะออกน้อยระดับยาอาจสูงจนเป็นอันตรายกับผู้ป่วยได้ถ้า <30 cc./hr. รายงานแพทย์
      - ติดตามประเมินการหายใจทุก 1 ชั่วโมง
      - ติดตามการตรวจ MgSO, ในเลือดหลังให้ยา 1-2 ชั่วโมง
      - ให้ยา MgSO, 10% กรัม Push ใน 6-10 นาที
      - เตรียม 10% Calcium gluconate เป็น antidote ของ MgSo, ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆถ้าพบหายใจช้าลงเพื่อแก้ไขการกดของระบบหายใจ
      - ดูแลให้ได้รับ MgSO, 50% 20 gms + 5D/N/2 1000 cc. (v) drip โดยให้ 1-2 gms / hr.
      - ติดตามอาการของ hypermagnesiumnemia ได้แก่ ร้อนวูบวาบคลื่นไส้อาเจียนความดันโลหิตลดลงหายใจช้าลง DTR ช้าลง, กล้ามเนื้อปวด
  - - - ติดตามอาการจุดจำตามตัวที่เลือดออก, เลือดออกง่าย ตัวเหลือง ตาเหลือง
      - ติดตามผล LFT, SGOT, SGPT สูงเป็น 2 เท่ารายงานแพทย์, Alkaline Phosphatase ถ้าสูงแสดงว่ามีการบกพร่องในการทำงานของตับ
      - เตรียม Platelet และดูแลให้ Platelet ถ้า platelet น้อยกว่าหรือเท่ากับ 100000 ลบ. ซม. ในกรณี Platelet ตำเพราะมีการใช้เกร็ดเลือดไปจับกันตามเส้นเลือดที่ถูกทำลาย
      - ติดตามผล LDH, platelete
  - - - ถ้าลูกดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้งให้นับต่อไปอีก 30 นาทีหรือแนะนำมารดานับเด็กดิ้นของทารกนับการดิ้น 09.00-21.00 น.หรือนับการดิ้น 07.00-19.00 น.หรือนับการดิ้น 08.00-20.00 น .
      - แนะนำให้มารดานอนตะแคงซ้ายเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดสู่มดลูกและทารกเพิ่ม
      - แนะนำมารดานับเด็กดิ้นของทารกโดยนับการดิ้นหลังอาหาร 1 ชม. และเอามือจับที่ท้องเป็นเวลา 1 ชั่วโมงถ้าลูกดิ้น 3 ครั้ง ขึ้นไปถือว่าปกติ
      - ฟังเสียงหัวใจทารกทุกชั่วโมงหรือเป็นระยะสม่ำเสมอ
      - ติดตาม NST ทดสอบเมื่อ 30-32 สัปดาห์ถ้ามี deceleration แสดงว่าอาจมี fetal distress อาจเกิดจากเลือดมาเลี้ยงรกไม่ดีสายสะคือถูกกดรก infarct มีหินปูนมาเกาะ
      - ติดตามผล AFI ถ้าลดลงต่ำกว่า 5 ซม. แสดงว่าทารกเสี่ยงต่อการขาดออกซิเจน
      - ติดตามผล BPP (biophysical profile) อย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง
      - ติดตามผล doppler EDF