Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การตรวจประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ (Ultrasound (ข้อบ่งชี้ในการตรวจ…
การตรวจประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
NST(Non stress test)
NST เป็นการตรวจวัดอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ที่เปลี่ยนแปลงในขณะที่มีการเคลื่อนไหวของทารก ใช้การประเมินการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง ระบบหัวใจและระบบหลอดเลือดของทารกในครรภ์
ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจ แต่ไม่ได้เป็นไปตามลักษณะดังกล่าว ในผลการตรวจเป็นบวก ควรตรวจสอบซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมงหรือทำการตรวจสอบด้วยวิธีอื่นๆ เช่น การตรวจ CST
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ
สตรีตั้งครรภ์ที่รู้สึกทารกดิ้นน้อยลง
การตั้งครรภ์เกินกำหนด
ทารกในครรภ์มีภาวการณ์เจริญเติบโตช้า
อายุ 35 ปีขึ้นไป
สตรีตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อน
ความดันโลหิตสูง
โรคเบาหวาน
วิธีการตรวจ
1.อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการตรวจคือ 30-32 สัปดาห์
2.เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจ
Tocotransducer สำหรับวัดการหดรัดตัวของมดลูก
Ultrasound transducer สำหรับบอกอัตราการเต้นของหัวใจทารก
Marker กดเมื่อรู้สึกว่าทารกในครรภ์ดิ้น
Papergraph แผ่นกราฟบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารก การหดรัดตัวของมดลูก และเครื่องหมายแสดงการดิ้นของทารก
3.การตรวจ NST มิได้ใส่เครื่องมือใดๆเข้าสู่ร่างกาย ไม่ทำให้เกิดความเจ็บปวด แต่จะมีการติดตั้งเครื่องมือกับร่างกายของสตรีตั้งครรภ์ เพื่อบันทึกการเต้นของหัวใจและการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์
การแปลผล
การอ่านผลการตรวจ มี 2 ค่า คือ การตรวจให้ผลบวก(Reactive NST) และการตรวจให้ผลลบ(Non Reactive NST)
ผลบวก (Reactive NST)
แสดงอัตราการเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจมารกในครรภ์เมื่อทารกมีการเคลื่อนไหวมากกว่า 15 ครั้ง/ นาที และคงอยู่นานอย่างน้อย 15 วินาที ลักษณะเช่นนี้พบอย่างน้อย 2 ครั้งในช่วงระยะเวลานาน 20 นาทีติดต่อกัน โดยมีอัตราการเต้นของหัวใจเป็นพื้นฐาน เท่ากับอัตราปกติคือ 120-160 ครั้ง/นาที การเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจลักษณะเช่นนี้เรียกว่า fetal heartrate acceleration ซึ่งนับเป็นภาวะปกติ
ผลลบ (Non Reactive NST)
ในการตรวจทดสอบไม่พบการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ในขณะที่มีการเคลื่อนไหว หรือทารกไม่มีการเคลื่อนไหวในระยะเวลานาน 40 นาที อัตราการเต้นของหัวใจพื้นฐานน้อยกว่าค่าปกติ หรือตรวจไม่พบ
รูปแบบการเต้นของหัวใจทารก
FHR baseline
ทารกปกติจะอยู่ระหว่าง 110-160 bpm
FHR variability
การแปรปรวนของการเต้นของหัวใจ
Absent variability คือ ไม่มีความแปรปรวนของ FHR เมื่อมองด้วยตาเปล่า สัมพันธ์กับภาวะ asphyxia ของทารกในครรภ์สูง
Minimal variability คือ สังเกตเห็นความแปรปรวนของ FHR ได้แต่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm สัมพันธ์กับภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์ แต่อาจไม่มี asphyxia ก็ได้
Moderate (normal) variability คือช่วงขนาดของความแปรปรวนอยู่ระหว่าง 6-25 bpm มักพบในทารกปกติ
Marked variability คือ ความแปรปรวนของ FHR มากกว่า 25 bpm สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ และยังเป็นการตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน
FHR acceleration
การเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างฉับพลัน มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที แต่น้อยกว่า 2 นาที แต่ถ้านานกว่า 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที จัดเป็น prolonged deceleration แต่ในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ เกณฑ์การวินิจฉัยลดลงเป็น เพิ่มขึ้น 10 bpm นานกว่า 10 วินาที
FHR deceleration
การลดลงของ FHR
Early deceleration
การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะตรงกับจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
Variable deceleration
การลดลงของ FHR อย่างฉับพลัน สามารถสังเกตได้ด้วยตาเปล่า โดย FHR จะลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm คงอยู่นานมากกว่าหรือเท่ากับ 15 วินาที และไม่นานเกิน 2 นาที โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดน้อยกว่า 30 วินาที
Late deceleration
การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะเกิดช้ากว่าจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
การพยาบาล
นอนตะแคงซ้าย
ให้ O2 10 L/m
ให้ IV
หยุดให้ยา syntocinon
CST (Contraction stress test)
ข้อบ่งชี้
ทำ NST ได้ผล Non Reactive
มารดาตั้งครรภ์เกินกำหนด
มีการเร่งการเจ็บครรภ์โดยใช้ยาเร่งคลอด
การแปลผล
Negative Contraction stress test
ไม่พบ deceleration ของ FHR ในช่วง 3 Contraction ใน 10 นาที
Positive Contraction stress test
พบ latedeceleration มากกว่า 50%ของจำนวนครั้งการหดรัดตัวมดลูก ใน 10 นาที
ผล Equivocal
Suspicious หมายถึง มี Late deceleration น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของการทดสอบ
Hyperstimulation หมายถึง มี Late deceleration ขณะที่มีหรือตามหลังการหดรัดตัวของมดลูกที่นานกว่า 90 วินาที
Unsatisfied หมายถึงไม่สามารถทำ ให้มีการหดรัดตัวของมดลูกที่เหมาะสมได้ หรือคุณภาพการบันทึกไม่ดี แปลผลไม่ได้ว่า
ข้อบ่งห้ามในการทำ
เคยได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
มีประวัติเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
ปากมดลูกหย่อนสมรรถภาพ
ตั้งครรภ์แฝดหรือครรภ์แฝดนํ้า
มีเลือดออกขณะตั้งครรภ์
ภาวะรกเกาะตํ่า
Premature Rupture Of Membranes
การพยาบาล
จัดหญิงตั้งครรภ์อยู่ในท่า Semi-fowler
2.บันทึกความดันโลหิตก่อนทำ เพื่อตรวจสอบภาวะ supine hypotension
3.ใช้ tocodynamometer ของ external monitor คาดหน้าท้องมารดาเพื่อบันทึกการหดรัดตัวของมดลูกที่เกิดเองหรือเด็กดิ้น
4.ใช้ Doppler FHR transducer คาดเข้ากับหน้าท้องหญิงตั้งครรภ์ เพื่อบันทึก FHR ตลอดเวลาการทำ
ให้หญิงตั้งครรภ์ กด mark ทุกครั้งเมื่อเด็กดิ้น
เมื่อครบ 20 ครั้ง อ่านผลได้ และปลด tocodynomometer และ Doppler FHR transducer ออกจากหน้าท้องมารดา
7.มดลูกมีการหดตัวเองหรือกระตุ้นด้วย Oxytocin ให้มดลูกหดรัดตัว 3 ครั้ง ใน 10 วินาที duration 40-60 วินาที แต่ต้องหยุดให้ Oxytocin เมื่อพบว่ามี fetal distress และ มดลูกหดรัดตัวแบบไม่คลาย
BPP (Biophysicol Profile)
ลักษณะที่เฝ้าดู
การหายใจ
ปกติ
หายใจ 1 ครั้งใน 30 นาที
ผิดปกติ
ไม่มีการหายใจใน 30 นาที
การเคลื่อนไหว
ปกติ
มีการเคลื่อนไหวมากกว่า 2 ครั้งใน 30 นาที
ผิดปกติ
การเคลื่อนไหวน้อยกว่า2 ครั้งใน 30 นาที
Muscle Tone
ปกติ
มีการงอแขนหรือเหยียดแขนอย่างน้อย 1 ครั้ง
ผิดปกติ
มีการงอหรือเหยียดอย่างช้า
อัตราการเต้นของหัวใจ
ปกติ
มีการตอบสนองของหัวใจอย่างน้อย 2ครั้งใน 30 นาที
ผิดปกติ
หัวใจไม่ตอบสนองต่อการเคลื่อนไหวอย่างน้อย 1 ครั้งใน 30 นาที
น้ำคร่ำ
ปกติ
มีถุงน้ำคร่ำมากกว่า1ถุง
ผิดปกติ
ไม่มีถุงน้ำคร่ำ
ข้อใดที่อยู่ในช่องปกติจะได้คะแนนเท่ากับ 2 ส่วนค่าใดที่ผิดปกติจะให้คะแนนเท่ากับ 0 ค่าปกติจะอยู่ระหว่า 8-10 หากคะแนนต่ำกว่า 6 จะต้องมีการประเมินการตรวจอื่น
เป็นการตรวจ ultrasound ร่วมกับการตรวจ nonstress test (NST) เพื่อที่จะประเมินสุขภาพของทารก
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ
ตรวจในทารกที่อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์
ตั้งครรภ์แฝด
คนท้องที่มีโรคประจำตัวเช่น โรคเบาหวานชนิดที่ 1 เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ความดันโลหิตสูง โรคเลือด โรค SLE โรคไทรอยด์ โรคไต โรคหัวใจ
อายุครรภ์เกินกำหนดคลอด
เคยมีประวัติทารกเสียชีวิต
ทารกเคลื่อนไหวน้อยกว่าปกติ หรือการเจริญเติบโตน้อยกว่าปกติ
ปริมาณน้ำคร่ำมากหรือน้อยกว่าปกติ
มีปัญหาเรื่องกลุ่มเลือด Rh
มีปัญหาในการตรวจชนิดอื่น
การดูแลรักษา
0-4 คะแนน ทารกอยู่ในภาวะคับขัน ควรรีบให้คลอด
6-8 คะแนน ให้พิจารณาตามปริมาณน้ำคร่ำ ถ้าน้ำคร่ำปกติ โอกาสเกิด asphyxia น้อย แต่ต้องตรวจ BPP ซ้ำใน 24 ชั่วโมง แต่ถ้าน้ำคร่ำน้อย โอกาสเกิด asphyxia สูงขึ้น
8-10 คะแนน โดยที่ปริมาณน้ำคร่ำปกติ แปลผลว่าทารกในครรภ์ยังปกติดี ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอด โอกาสเกิด asphyxia ใน 1 สัปดาห์ น้อยกว่า 1 ใน 1000
Ultrasound
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ
ดูความผิดปกติทั่วๆ ไป เช่น นิ่วในไต, นิ่วในถุงน้ำดี, ก่อนเนื้อในตับ เป็นต้น
ติดตามดูความเปลี่ยนแลงของรอยโรค
เพื่อช่วยในการเจาะอวัยวะที่สงสัย เพื่อการวินิจฉัยและการรักษา
เพื่อดูเพศ, ความผิดปกติ, ขนาดของทารกในครรภ์
ดูความผิดปกติของเส้นเลือดดำ, เส้นเลือดแดง ว่ามีการอุดตัน, โป่ง หรือขอด เป็นต้น
ดูจังหวะการเต้น การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ลิ้นหัวใจ ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ และเส้นเลือดแดงส่วนต้น (ตรวจโดยผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจโดยเฉพาะ)
ดูสมองเด็กแรกเกิดถึง 1 ขวบ
ข้อจำกัดของการอัลตร้าซาวด์
ไม่สามารถใช้ตรวจอวัยวะส่วนที่มีลมได้ เช่น ปอด กระเพาะอาหาร เป็นต้น ทั้งนี้เพราะอากาศจะไม่สะท้อนคลื่นสัญญาณกลับ ทำให้ไม่สามารถรับสัญญาณมาสร้างภาพได้
ไม่สามารถใช้ตรวจอวัยวะที่เป็นกระดูก หรือถูกกระดูกบังได้ เพราะกระดูกจะสะท้อนคลื่นกลับหมด ไม่สามารถทะลุทะลวงลงไปยังอวัยวะต่างๆ ได้
คือ คลื่นเสียงความถี่สูง 3.5 - 7 megahertz ที่ปล่อยออกมาจากหัวตรวจ (Transducer) ที่สัมผัสกับผนังหน้าท้องของแม่ คลื่นเสียงจะไปตกกระทบที่เนื้อเยื่อแล้วสะท้อนกลับมา เครื่องก็จะอ่านผลเป็นความเข้มหรือจางขึ้นอยู่กับความหนาแน่นของเนื้อเยื่อ ภาพที่แสดงให้เห็นทางจอภาพจะแสดงในรูปแบบของจุด (Pixel)
การประเมินในแต่ละไตรมาส
ไตรมาสแรก
ใช้วินิจฉัยว่าตั้งครรภ์หรือไม่
ตำแหน่งของทารก การเต้นของหัวใจ
วัดรอบศีรษะเด็กเพื่อประเมินอายุครรภ์
วินิจฉัยครรภ์ไข่ปลาอุ และครรภ์นอกมดลูก
ประเมินว่าตั้งครรภ์ผิดปกติ
ตั้งครรภ์ไตรมาส 2
วินิจฉัยทารกพิการแต่กำเนิดพิการแต่กำเนิดบางชนิด เช่น ศีรษะ กระดูกสันหลัง แขน ขา หัวใจ
การพิการของอวัยวะ
ตั้งครรภ์แฝด
อายุครรภ์และอัตราการเจริญเติบโตของเด็ก
ประเมินขณะของทารกว่าเหมาะสมกับอายุหรือไม่
วินิจฉัยว่าทารกตายในท้อง
ปริมาณน้ำคร่ำในมดลูกวินิจฉัยว่าน้ำคร่ำมากหรือน้อย
ประเมินสุขภาพทารก
ตั้งครรภ์ไตรมาสสาม
ตำแหน่งของรก
วินิจฉัยเด็กตายในมดลูก
ท่าของเด็ก
การเคลื่อนไหวของเด็ก
ตรวจความผิดปกติของช่องเชิงกราน
ช่วยในการเจาะน้ำคร่ำ
ช่วยแพทย์ในการเลือกวิธีคลอดเช่น เด็กตัวโตมากก็แนะนำผ่าตัด
ขั้นตอนการตรวจ
การตรวจผ่างทางช่องคลอด
ใช้ในกรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 10 สัปดาห์
เป็นการวัดความยาวปากมดลูก การตรวจระยะห่างของขอบรกจากปากมดลูก เป็นต้น
การเตรียมผู้ป่วย
ให้ผู้ป่วยปัสสาวะทิ้งก่อนเข้ารับการตรวจ
จัดท่า Lithotomy Posistion
การตรวจผ่านทางหน้าท้อง
มักตรวจเมื่ออายุครรภ์ 10 สัปดาห์ขึ้นไป
การเตรียมผู้ป่วย
ให้ดื่มน้ำและกลั่นปัสสาวะก่อนตรวจและเปิดหน้าท้องแล้ใช้ครีมทาหน้าท้องและใช้หัวนำเสียงวางบนครีม
หญิงตั้งครรภ์ทุกคนไม่จำเป็นต้องใช้ ultrasound ในการตรวจเสมอไป แพทย์จะใช้ตรวจในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ เพื่อค้นหาปัญหาและติดตามการเจริญเติบโตของทารก
ชนิดของ ultrasound
Transvaginal Scans เป็นultrasound ที่ออกแบบสำหรับสอดเข้าช่องคลอดเพื่อตรวจ โดยทั่วไปเหมาะสำหรับการตรวจตอนตั้งครรภ์ในระยะแรก
Standard Ultrasound เป็น ultrasound มาตราฐานที่ตรวจทางหน้าท้อง
Advanced Ultrasound เป็น ultrasound ที่ออกแบบพิเศษสำหรับปัญหาที่ซับซ้อน
Doppler Ultrasound เป็น ultrasound ที่ใช้สำหรับวัดการไหลเวียนของเม็ดเลือด
3-D Ultrasound เป็น ultrasound ที่ออกแบมาเพื่อสร้างภาพสามมิติเพื่อการพัฒนาของทารก
4-D or Dynamic 3-D Ultrasound เป็น ultrasound เพื่อดูหน้าและการเคลื่อนไหวของอวัยวะ
Fetal Echocardiography เป็น ultrasound เพื่อไว้ตรวจหัวใจเด็ก
Doppler ultrasound
ใช้ในการตรวจหาการเต้นของหัวใจทางรกในครรภ์ รวมถึงการนำมาประยุกต์ใช้เพื่อประเมินสุขภาพและตรวจหาความผิดปกติของทารกในครรภ์
ข้อบ่งชี้ในการทำ
อาการปวด ตึง หรือ แน่นท้อง
ผลเลือดตับผิดปกติ
การเพิ่มขนาดของอวัยวะในช่องท้อง
ก้อนนิ่วในถุงน้ำดีหรือไต
หลอดเลือดแดงเอออร์ตาในช่องท้องโป่งพอง
การตรวจคัดกรองและวินิจฉัย
โรคDown syndrome
การตรวจคัดกรอง
ไตรมาสแรก (อายุครรภ์ 11-13 สัปดาห์)
โดยการเจาะเลือดแม่เพื่อดูระดับ PAPP-A + hCG iวมกับการอัลตราซาวด์วัดความหนาของต้นคอทารกในครรภ์ สามารถตรวจกรองกลุ่มอาการดาวน์ได้ 87%
ไตรมาสสอง (อายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์)
โดยการเจาะเลือดแม่เพื่อดูระดับ MSAFP + hCG + uE3 + inh A สามารถตรวจกรองกลุ่มอาการดาวน์ได้ 81%
การตรวจวินิจฉัย
การตัดชิ้นเนื้อรก (Chorionic Villous Sampling, CVS)
ทำได้ในช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์
สามารถทำได้ทั้งเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา หรือ ใช้เครื่องมือเข้าไปคีบบางส่วนของเนื้อรกผ่านทางช่องคลอดและปากมดลูก
การเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)
ทำในช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
คำแนะคำหลังทำ
หลังการเจาะให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักประมาณ 20 นาที หากไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดสามารถกลับบ้านได้
ควรงดการทำงานหนักหรือยกของหนัก หลังตรวจประมาณ 24 ชั่วโมง
งดการมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อยในช่วง 24 ชั่วโมงหลังตรวจ
ไม่จำเป็นต้องทำแผลบริเวณที่เจาะน้ำคร่ำ สามารถอาบน้ได้ตามปกติ
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้
การแท้ง
มีเลือดออกทางช่องคลอด
ติดเชื้อในโพรงมดลูกและถุงน้ำคร่ำ
การเตรียมคนไข้
ให้ผู้ป่วยปัสสาวะก่อนเข้ารับการตรวจ
อาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์
มีน้ำหรือเลือดออกทางช่องคลอด
ปวดเกร็งหน้าท้องมาก ไม่หายไปหลังจากนอนพัก
เป็นไข้ภายใน 2 สัปดาห์หลังเจาะน้ำคร่ำ
การเจาะเลือดสายสะดือทารก (Cordocentesis)
ข้อบ่งชี้ในการทำ
ทำในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 18-22 สัปดาห์
ทารกในครรภ์มีความจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดในโรคอื่นๆที่ต้องใช้การตรวจเลือดสายสะดือ เช่น โรคธาลัสซีเมีย
ภาวะแทรกซ้อน
การแท้ง
มีเลือดออกที่ตำแหน่งของสายสะดือที่โดนเจาะหรือกลายเป็นก้อนเลือด (Cord hematoma), Feto-maternal hemorrhage
การที่มีหัวใจทารกเต้นช้า (Fetal bradycardia)
ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้มักเกิดขึ้นเพียงชั่วคราวและสามารถหายไปเองได้โดยไม่ต้องการการรักษาใดๆ
หลังทำการเจาะเลือดสายสะดือให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักสังเกตอาการประมาณ 20 นาที ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆจึงให้กลับบ้านได้
