Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
:red_flag:การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ :red_flag: (BPP (Biophysical profile) …
:red_flag:การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ :red_flag:
EFM (Electric Fetal Monitoring)
NST (Non stress test)
:star:
ข้อบ่งชี้
สตรีตั้งครรภ์รู้สึกทารกดิ้นน้อยลง
การตั้งครรภ์เกิดกำหนด
ทารกในครรภ์มีภาวะการเจริญเติบโตช้า
สตรีตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อน เช่น โรคเบาหวาน
โรคความดันโลหิตสูง
อายุ 35 ปีขึ้นไป
วิธีการตรวจ
1.อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการตรวจคือ 30-32 สัปดาห์
2.เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจ
Tocotransducer
สำหรับวัดการหดรัดตัวของมดลูก
Ultrasound transducer
สำหรับบอกอัตราการเต้นของหัวใจทารก
Marker
กดเมื่อรู้สึกว่าทารกในครรภ์ดิ้น
Papergraph
แผ่นกราฟบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารก การหดรัดตัวของมดลูก และเครื่องหมายแสดงการดิ้นของทารก
3.การตรวจ NST มิได้ใส่เครื่องมือใดๆเข้าสู่ร่างกาย ไม่ทำให้เกิดความเจ็บปวด แต่จะมีการติดตั้งเครื่องมือกับร่างกายของสตรีตั้งครรภ์ เพื่อบันทึกการเต้นของหัวใจและการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์
องค์ประกอบในการอ่านผลพิจารณา 4 องค์ประกอบ ดังนี้
1.รูปแบบการเต้นของหัวใจ (Besline fetal rate pattern)
2.FHR variability คือการแปรปรวนของการเต้นของหัวใจ
3.FHR acceleration คือ การเพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลัน มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที แต่น้อยกว่า 2 นาที
4.FHR deceleration คือการลดลงของ FHR
ซึ่งแบ่งเป็น 3 ชนิด คือ early,variable,late deceraton และ prolong deceleration
การแปลผล
ผลบวก (Reactive NST)
การเพิ่มขึ้นของ FHR มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที อย่างน้อย 2 ครั้งในช่วงการตรวจ 20 นาที โดยที่ FHR baseline อยู่ในช่วง 110-160 bpm และ baseline variability อยู่ในช่วง 5-25 bpm
ผลลบ (Non Reactive NST)
การเพิ่มขึ้นของ FHR ไม่เป็นไปตามเกณฑ์หรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของ FHR เลยในการตรวจนาน 40 นาที
การให้การพยาบาล
1.ผล reactiveให้ตรวจติดตามสุขภาพทารกตามความเสี่ยงเดิม
2.ผล non reactive ให้ตรวจยืนยันด้วยวิธีอื่นเพิ่มเติม เช่น CST หรือ BPP หรือ doppler ultrasound ร่วมกับการตรวจ ultrasound ประเมินความผิดปกติของทารกในครรภ์ ปริมาณน้ำคร่ำร่วมด้วย
คือ
NST เป็นการตรวจวัดอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ที่เปลี่ยนแปลงในขณะที่มีการเคลื่อนไหวของทารก ใช้การประเมินการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง ระบบหัวใจและระบบหลอดเลือดของทารกในครรภ์
ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจ แต่ไม่ได้เป็นไปตามลักษณะดังกล่าว ในผลการตรวจเป็นบวก ควรตรวจสอบซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมงหรือทำการตรวจสอบด้วยวิธีอื่นๆ เช่น การตรวจ CST
ขั้นตอนการตรวจ
1.จัดท่า semi-Fowlerหรือท่านอนตะแคงซ้าย
2.วัดความดันโลหิต
3.ติดเครื่อง EFM โดยติดหัวตรวจ tocodynamometer เพื่อบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก ไว้ที่ตำแหน่งยอดมดลูกและหัวตรวจ FHRไว้ที่ตำแหน่งหลังของทารกที่ได้ยินเสียงการเต้นของหัวใจชัดเจนที่สุด
4.บันทึกนาน 20 นาที ถ้ายังแปลผลไม่ได้ให้บันทึกต่ออีก 20 นาที เป็น 40 นาที
การอ่านผล
FHR deceleration
Early deceleration
การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก
Variable deceleration
การลดลงของ FHR อย่างฉับพลัน จะลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm นาน 15 วินาที โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้
Late deceleration
การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
Prolong deceleration
การลดลงของ FHR นานกว่า 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที
FHR acceleration
การเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างฉับพลัน มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที แต่น้อยกว่า 2 นาที
FHR variability
Absent variability
ไม่มีความแปรปรวนของ FHR
สัมพันธ์กับภาวะ asphyxia ของทารกในครรภ์สูง
Minimal variability
มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm
สัมพันธ์กับภาวะ acidosis
Moderate (normal) variability
ความแปรปรวนอยู่ระหว่าง 6-25 bpm
มักพบในทารกปกติ
Marked variability
ความแปรปรวนของ FHR มากกว่า 25 bpm
สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์การตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน
FHR baseline
ทารกปกติจะอยู่ระหว่าง 110-160 bpm
ปัจจัยที่มีผล
ปัจจัยทางมารดา
ได้รับยาลดความดัน เช่น beta-blocking agent จะลดระดับ baseline FHR ให้ต่ำลงและลดความถี่ของการเกิด acceleration ได้
ยากดประสาท เช่น barbiturate opiate จะทำให้ระยะ 1F ยาวนานขึ้น ทำให้ variability และ acceleration ลดลง
cocaine nicotine จะเพิ่ม baseline FHR แต่ละความแรงของ acceleration ทำให้ระยะเวลานาการตรวจนานขึ้น
ปัจจัยทางด้านทารกในครรภ์
อายุครรภ์
ถ้าก่อนกำหนดมาก ก็จะมี acceleration น้อย
การเกิด acute hypoxemia
จะมีผลทันทีทำให้ทารกเคลื่อนไหวลดลง และไม่ค่อยมี acceleration ของ FHR
chronic hypoxia
จะค่อยเกิด มักตรวจไม่เจอในทันทีต้องใช้เวลาเป็นวันหรือสัปดาห์ ขึ้นกับความรุนแรง
CST (Contraction stress test)
:fire:
ข้อบ่งชี้
ทำ NST ได้ผล Non Reactive
มารดาตั้งครรภ์เกินกำหนด
มีการเร่งการเจ็บครรภ์โดยใช้ยาเร่งคลอด
ห้ามทำในกรณี :!!:
1.Preterm labor
2.Preterm premature rupture of membrane
3.มีประวัติผ่าตัดมดลูก
4.Placenta previa
5.Multiple gestation
6.Polyhydramnios
ขั้นตอนการตรวจ
1.จัดท่า semi-Fowlerหรือท่านอนตะแคงซ้าย
2.วัดความดันโลหิต
3.ติดเครื่อง EFM โดยติดหัวตรวจ tocodynamometer เพื่อบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก ไว้ที่ตำแหน่งยอดมดลูกและหัวตรวจ FHR ไว้ที่ตำแหน่งหลังของทารกที่ได้ยินเสียงการเต้นของหัวใจ
4.บันทึกรูปแบบการเต้นของหัวใจ ควรมี 3 ครั้งใน 10 นาที นานครั้งละ 40-60 วินาที
5.ถ้าไม่มีให้ชักนำ ให้กระะตุ้นด้วย oxytocin มที่ 0.5 mU/ เพิ่มได้ทีละ 2 เท่า ทุก 15-20 นาที จนกระทั่งมี การหดรัดตัวของมดลูก 3 ครั้งใน 10 นาที แต่ละครั้งนาน 40-60 วินาที
ุ6.ถ้าไม่มีให้ชักนำ การทำ nipple stimulation โดยใช้มือคลึงที่หัวนมทั้งสองข้างอย่างต่อเนื่อง หรือ คลึงไปมาที่หัวนม ข้างเดียวนาน 2 นาที แล้วหยุด 5 นาที ถ้าการหดรัดตัวยังไม่ถึงเกณฑ์ให้กระตุ้นแบบเดิมต่อ
7.late decelerationของ FHR ทุกครั้งที่มีการหดรัดตัวของมดลูก แม้จะยังไม่ถึง 20 นาที หรือไม่ถึงเกณฑ์การหดรัดตัวที่น่าพอใจก็ให้หยุดทดสอบได้
8.หลังหยุดสังเกตการหดรัดตัวของมดลูกจนหายไป
การแปลผล
ผลบวก (Positive CST)
มี late deceleration มากกว่าครึ่งหนึ่งของการทดสอบที่มีการหดรัดตัวของมดลูก
ผลลบ (Negative CST)
ไม่มี deceleration ในขณะทำการทดสอบ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 3 ครั้งใน 10 นาที นานครั้งละอย่างน้อย 40-60 วินาที
ผล Equivocal
Suspicious หมายถึง มี Late deceleration น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของการทดสอบ
Hyperstimulation หมายถึง มี Late deceleration ขณะที่มีหรือตามหลังการหดรัดตัวของมดลูกที่นานกว่า 90 วินาที
Unsatisfied หมายถึงไม่สามารถทำ ให้มีการหดรัดตัวของมดลูกที่เหมาะสมได้ หรือคุณภาพการบันทึกไม่ดี แปลผลไม่ได้
คือ
การฟัง FHS กับ การหดรัดตัวของมดลูก
สามารถตรวจวินิจฉัยว่าทารกในครรภ์ รายใดมีภาวะเครียด (fetal stress) หรือ มีภาวะคับขัน(fetal distress) ได้อย่าง รวดเร็ว และถูกต้อง ทำให้สามารถเลือก แนวทางการดูแลรักษาได้อย่างเหมาะสม
เมื่อผลการตรวจเป็นปกติ (reassuring test) สามารถที่จะยืนยันได้ว่าทารกในครรภ์มี สุขภาพดีได้ช่วงระยะเวลาหนึ่ง
BPP (Biophysical profile)
:explode:
ข้อจำกัดในการตรวจ
พลาดที่จะวินิจฉัยปัญหาจาก abnormal fetal tracing เพราะจากการแปลผล BPP จะเห็นว่าถ้าได้คะแนน 8 ใน 8 โดยที่ไม่ทำ NST ก็ไม่ต้องทำอะไรเพิ่มเติม แต่บางครั้งต้องระวังว่า อาจจะพลาดในการตรวจ acute marker จาก NST เช่น deceleration จาก cord compression ก็เป็นได้
ต้องมีผู้ที่มีความชำนาญในการตรวจพฤติกรรมของทารกด้วยอัลตราซาวด์
ผลบวกลวง จากการตรวจสูง เพราะพฤติกรรมบางอย่างจะแสดงออกเป็นช่วงๆ เช่น การหายใจ tone ทำให้ได้คะแนนจากการตรวจ BPP น้อย ส่งผลให้ได้รับการรักษาเกินความจำเป็น
ปัจจัย(Parameter)ที่ใช้ในการประเมิน
Non stress test (NST)
เป็นการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยอาศัยความสัมพันธ์ระหว่าง จังหวะการเต้นหัวใจทารกที่เร็วขึ้น ในขณะที่ทารกดิ้น
การหายใจ (fetal breathing movement, FBM)
ถ้ามีการเคลื่อนไหวของทรวงอกและกะบังลมหรือสะอึกนานต่อเนื่อง อย่างน้อย 30 วินาทีตั้งแต่หนึ่งครั้งเป็นต้นไปใน 30 นาที ถือว่าปกติ
การหายใจยังสัมพันธ์กับอายุครรภ์ การหายใจยังสัมพันธ์กับอายุครรภ์ ปริมาณออกซิเจนที่ได้รับ ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดแม่ หรือ การได้รับยากดประสาทอื่น ๆ
ทารกจะหายใจมากหลังอาหารเช้า และจะน้อยลงเรื่อยๆจนตํ่าสุดในเวลา 19.00 – 24.00 น.และ เริ่มอีกในเวลา 4.00 – 7.00 น. และสามารถหยุดหายใจได้นานถึง 122 นาที
ถ้าหยุดหายใจไปนาน แต่ยังขยับหรือเคลื่อนไหวส่วนอื่น ๆ ได้ดี ก็ถือว่าสุขภาพยังดีอยู่
บางกรณี
เช่น การเกิดภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์ พบได้บ่อยในมารดาที่เป็นเบาหวาน อาจพบการหายใจของทารกอย่างต่อเนื่อง แต่ถ้าไม่มีการเคลื่อนไหวหรือพฤติกรรมอื่น ๆ เลย ในกรณีนี้ถือว่าทารกอยู่ในภาวะเสี่ยงสูง ไม่น่าไว้วางใจ
ปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid measurement)
การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ ซึ่งจะมีความหมายมากในรายที่น้ำคร่ำน้อย เพราะบ่งชี้ได้ถึงภาวะเครียดของทารกทำให้สร้างปัสสาวะได้น้อย หรือ อาจเป็นปัจจัยให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน ได้อีกด้วย
ปริมาณน้ำคร่ำในที่นี้ใช้แอ่งที่ลึกที่สุด (deep vertical pocket, DVP) ซึ่งวัดด้วยอัลตราซาวด์ โดยวางหัวตรวจให้อยู่ในแนวตั้ง หาแอ่งที่มีน้ำคร่ำลึกมากที่สุด โดยที่ไม่มีส่วนของทารกหรือสายสะดืออยู่บริเวณนั้น ากนั้นให้หมุนหัวตรวจ 90 องศา ในแนวตั้งฉาก เพื่อดูว่าเป็นแอ่งที่มีปริมาณน้ำคร่ำมากจริง จึงทำการวัดความลึกในบริเวณนั้น
โดยตามเกณฑ์ต้องมีอย่างน้อย 1 แอ่งที่มีความลึกมากกว่า 2 เซนติเมตร แปลผลว่า ปกติ
ข้อสังเกต
ปริมาณน้ำคร่ำมากผิดปกติหรือครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)
ซึ่งแอ่งที่ลึกที่สุดมีค่ามากกว่า 8 เซนติเมตร ควรตรวจหาความผิดปกติโดยละเอียดของมารดาและทารกในครรภ์ เช่น ความผิดปกติของระบบประสาท ทางเดินอาหาร หรือ โครโมโซม เป็นต้น
ปริมาณน้ำคร่ำน้อยผิดปกติ (oligohydramnios )
หรือมีแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร มักจะสัมพันธ์กับภาวะทารกโตช้าในครรภ์ และมีแนวโน้มที่จะเกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์
การเคลื่อนไหว (fetal movement และ tone)
Tone
การเคลื่อนไหวแบบเหยียดงอของแขนขา หรือ กำและคลายมือ (flexion และ deflexion) จะทำได้ยากขึ้นถ้าทารกอยู่ในท่างอตัว ทำให้เห็นการเคลื่อนไหวไม่ค่อยชัด
ถ้า tone หายไปจริง
เช่น เหยียดแล้วไม่คลาย หรือกำมือแล้วไม่ปล่อย แสดงว่าผิดปกติ มีโอกาสเกิด acidosis ของทารกในครรภ์ค่อนข้างสูง รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงของทารกเสียชีวิตในครรภ์
ถ้ามีการเคลื่อนไหว
ในลักษณะกำและคลายมือเต็มที่และกำมือใหม่ หรือ งอแล้วเหยียดของลำตัวหรือ แขนขา โดยต้องเป็นลักษณะของ complete flexion อย่างน้อย 1 ครั้ง แปลผลว่าปกติ
Fetal movement
การขยับแขนขาหรือมือ แตะแรงหรือเบา ก็จัดว่าเป็นการเคลื่อนไหวของทารกได้หมด โดยต้องเห็นอย่างน้อย 3 ครั้งใน 30 นาที การเคลื่อนไหวของแขนขาและลำตัว พร้อม ๆ กัน ถือว่าเป็น 1 ครั้ง ไม่นับแยกกัน
การแปลผล
โดยวิธีการตรวจและแปลผล BPP นั้น จะมีคะแนนรวมทั้งหมด 10 คะแนน แบ่งเป็น 0 และ 2 คะแนน ในแต่ละปัจจัย (Parameter)
:warning: 0-4 คะแนน ทารกอยู่ในภาวะคับขัน ควรรีบให้คลอด
:check: 6-8 คะแนน ให้พิจารณาตามปริมาณน้ำคร่ำ ถ้าน้ำคร่ำปกติ โอกาสเกิด asphyxia น้อย แต่ต้องตรวจ BPP ซ้ำใน 24 ชั่วโมง แต่ถ้าน้ำคร่ำน้อย โอกาสเกิด asphyxia สูงขึ้น
:check: 8-10 คะแนน โดยที่ปริมาณน้ำคร่ำปกติ แปลผลว่าทารกในครรภ์ยังปกติดี ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอด โอกาสเกิด asphyxia ใน 1 สัปดาห์ น้อยกว่า 1 ใน 1000
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ
จะตรวจในทารกที่อายุครรภ์ > 32 สัปดาห์
ตั้งครรภ์แฝด
คนท้องที่มีโรคประจำตัวเช่น โรคเบาหวานชนิดที่ 1 เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ , ความดันโลหิตสูง , โรคเลือด , โรค SLE , โรคไทรอยด์ , โรคไต , โรคหัวใจ
อายุครรภ์เกินกำหนดคลอด
เคยมีประวัติทารกเสียชีวิต
ทารกเคลื่อนไหวน้อยกว่าปกติ หรือการเจริญเติบโตน้อยกว่าปกติ
ปริมาณน้ำคร่ำมากหรือน้อยกว่าปกติ
มีปัญหาเรื่องกลุ่มเลือด Rh
คือ
พื่อลดผลบวกลวง โดยรวมเอาพฤติกรรมที่เป็นสัญญาณเฉียบพลัน (acute marker) และสัญญาณเรื้อรัง (chronic marker) แทน NST หรือ CST ซึ่งเป็นการตรวจแต่เพียงการเต้นของหัวใจ ซึ่งเป็นสัญญาณเฉียบพลันอย่างเดียวเพื่อลดผลบวกลวงจากการตรวจทั้งสองวิธี
สัญญาณเฉียบพลัน (Acute marker)
การเต้นของหัวใจ การเคลื่อนไหว การหายใจ และ tone ของกล้ามเนื้อ
สัญญาณเรื้อรัง (Chronic marker)
ปริมาณน้ำคร่ำลดลง
ลักษณะของรก
ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อ biophysical profile score
ปัจจัยทางมารดา
การได้รับยาหรือสารต่าง ๆ เช่น กลุ่มยานอนหลับ, ยาที่มีผลข้างเคียงทำให้ง่วงซึม เช่น aldomet ซึ่งเป็นยาลดความดันโลหิต, กลุ่มยากระตุ้นประสาท เช่น theophylline, ยาหรือสารเสพติด เช่น โคเคน แอมเฟตามีน ยา indomethacin เป็นต้น
สูบบุหรี่
ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น มีเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรือได้รับยาที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือด
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ทุพโภชนาการ
ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ เช่น ชัก รกลอกตัวก่อนกำหนด หรือ ketoacidosis
ปัจจัยทางทารก
การแปรปรวนของพฤติกรรมทารกในครรภ์ บางครั้งอาจจะลดลงได้
มีการหายใจอย่างต่อเนื่อง
การเคลื่อนไหวที่ไม่ได้เป็นรูปแบบปกติทั่วไป
ภาวะน้ำคร่ำน้อย
ภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์
การเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมเล็กน้อย โดยที่น้ำคร่ำปกติ
Doppler Ultrasound :pencil2:
คือ
เป็นการตรวจอัลตราซาวด์ และพัฒนาใช้คลื่นเสียงดอพเลอร์ มาแสดงการไหลเวียนของเลือดที่ไหลผ่าน ทำให้ทราบถึงพยาธิสภาพของการไหลเวียนเลือดที่ทารกและรก โดยสามารถวิเคราะห์จากการวัดความเร็วโดยตรงหรือวิเคราะห์รูปคลื่น ซึ่งการตรวจสามารถทำได้ทั้งที่ทารกในครรภ์และมารดา ส่วนใหญ่จะตรวจในรายที่มีปัญหา fetal growth restriction
การวิเคราะห์รูปคลื่นของเส้นเลือดในทารก
Umbilical artery
ความผิดปกติของรูปคลื่นเสียงนี้ อาศัยหลักการที่ เมื่อมีปัญหา uteroplacental insufficiency การไหลเวียนของเลือดที่รกจะลดลง ความต้านทานของรกจะเพิ่มขึ้น ทำให้การไหลเวียนของเลือดในจังหวะคลายตัวน้อยลง
ลักษณะรูปคลื่นที่ผิดปกติจะเห็น diastole(d) wave ต่ำลง
ถ้าในรายที่รุนแรง ลักษณะของ d wave จะหายไป
คือ absent end diastolic velocity(AEDV) หรืออาจจะมีการสะท้อนหรือไหลย้อนกลับเป็น reverse end diastolic velocity(REDV)
ถ้าพบลักษณะ REDV ควรพิจารณาให้คลอดให้เร็วที่สุด
เพราะสัมพันธ์กับทารกเสียชีวิตในครรภ์สูง ถ้าเป็นการวัดเชิงปริมาณ ให้ดูจากค่าดัชนีคลื่นเสียงดอพเลอร์
ถ้ามากกว่า 2 เท่า ของแต่ละอายุครรภ์ก็แปลผลว่าผิดปกติ
Middle cerebral artery
เป็นการวัดการไหลเวียนของเลือดในสมองของทารก ในรายที่มีปัญหา uteroplacental insufficiency ถึงแม้การไหลเวียนของเลือดในร่างกายจะลดลง
แต่การไหลเวียนที่ไปยังสมองจะเพิ่มขึ้นตรงข้ามกันกับ umbilical artery เป็นผลของ brain sparing effect ที่เลือดพยายามไหลเวียนไปยังอวัยวะที่มีความจำเป็นต่อการดำรงชีวิต
จึงทำให้การไหลเวียนที่สมอง หัวใจ ต่อมหมวกไต ต่าง ๆ เหล่านี้เพิ่มขึ้น
ถ้าเป็นการวัดเชิงปริมาณ ให้ดูจากค่าดัชนีคลื่นเสียงดอพเลอร์
ถ้ามากกว่า 2 เท่า ของแต่ละอายุครรภ์ก็แปลผลว่าผิดปกติ
จึงนำมาใช้ในการตรวจสุขภาพภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับ umbilical artery จะเพิ่มความแม่นยำมากยิ่งขึ้น
Ductus venosus และ umbilical vein
เป็นการตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์ในเส้นเลือดดำ
ตัวที่บ่งชี้ถึงการทำงานของหัวใจ ในรายที่มีการทำงานของหัวใจล้มเหลวจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น ทารกโตช้าในครรภ์ชนิดรุนแรง หัวใจพิการ เป็นต้น หรือเป็นทารกบวมน้ำ (Hydrops fetalis)
การตรวจดู venous Doppler ไม่ว่าจะเป็น ductus venosus หรือ inferior vena cava จะประเมินความรุนแรงของโรคได้
ในรายที่โรครุนแรงมาก เมื่อตรวจ ductus venosus จะเห็นรูปคลื่นเสียงผิดปกติไป
การวิเคราะห์รูปคลื่นของเส้นเลือดในสตรีตั้งครรภ์
Uterine artery
การไหลเวียนของเลือดที่มดลูกจะมากขึ้น เพราะความต้านทานของหลอดเลือดจะลดลงตามอายุครรภ์ โดยเฉพาะช่วงต้นของไตรมาสที่สอง ในรายที่มีปัญหาการไหลเวียนของมดลูกที่ไม่ดี ก็จะพบความผิดปกติของรูปคลื่นเสียงดอพเลอร์ได้
ในภาวะปกติช่วงไตรมาสแรกจะพบลักษณะ early diastolic notch ได้ แสดงถึงความต้านทานของหลอดเลือดที่ยังสูงแต่หลัง 20 สัปดาห์ notch จะหายไปเพราะความต้านทานลดลง
เลือดไหลเวียนไปยังมดลูกได้ดีขึ้น
แต่ถ้ายังตรวจเจอ notch อยู่ ในไตรมาสที่ปลายสองถึงสาม บ่งชี้ถึงความเสี่ยงในการเกิดทารกโตช้าในครรภ์
จึงนำมาใช้ในการทำนายภาวะดังกล่าวในสตรี ตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูง มีโรคทางหลอดเลือดอื่น ๆ ที่มีปัจจัยเสี่ยงในการ uteroplacental insufficiency
การคัดกรอง และการวินิจฉัยดาวน์ซินโดรม
การตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์
วิธีคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (First-trimester sceening)
ตรวจเมื่ออายุครรภ์ 11-13 wks.
ประกอบด้วยการวัดความหนาแน่นของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก [Nuchal translucency (NT)] โดยใช้อัลตร้าซาวด์ ร่วมกับการตรวจหาค่าสารชีวเคมี ในกระแสเลือดของสตรีตั้งครรภ์ 2 ชนิด คือ β-hCG และ PAPP-A
β-hCG (Beta human chorionic gonadotrophin) ซึ่งผลิตจากรก ✓ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม → beta hCG ได้สูงกว่าปกติ ↑
Pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A) ซึ่งผลิตจากรก ✓ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม → PAPP-A ได้ต่ำกว่าปกติ ↓
สามารถคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมได้ประมาณ 80%
วิธีคัดกรองในช่วงไตรมาสสองของการตั้งครรภ์ (Second-trimester screening)
Triple screening (AFP + β-hCG + Estriol) : สามารถคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมได้ประมาณ 60%
AFP (Alpha fetoprotein) ซึ่งผลิตจากถุงไข่แดงของตัวอ่อนและตับ ✓ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม → AFP ได้ต่ำกว่าปกติ ↓
β-hCG (Beta human chorionic gonadotrophin) ซึ่งผลิตจากรก ✓ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม → beta hCG ได้สูงกว่าปกติ ↑
uE3 (Unconjugated estriol) ซึ่งผลิตจากรกและต่อมหมวกไตของตัวอ่อน ✓ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม → uE3 ได้ต่ำกว่าปกติ ↓
Quadruple screening (+Inhibin-A) : สามารถคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมได้ประมาณ 80%
Inhibin-A ผลิตจากรก ✓ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม → ได้มากกว่าปกติ ↑ .
:warning: กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม ให้ตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยวิธีการเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)
วิธีคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกร่วมกับวิธีคัดกรองในช่วงไตรมาสสองของการตั้งครรภ์ (Sequential first and second-trimester screening)
สามารถคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมได้ประมาณ 90%
ถ้าตรวจวิธีคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกพบเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ให้ตรวจ Quadruple screening ในไตรมาสสองต่อ
ถ้าพบเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ให้ตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด ด้วยการเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)
การตรวจวินิจฉัยกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์
1.ตัดตัวอย่างรก (chorionic villus sampling)
ตัดหรือดูดเนื้อรกบางส่วน เนื่องจากทารกและรกเจริญพัฒนามาจากเซลล์เนื้อเยื่อเดียวกัน จึงมีลักษณะทางพันธุกรรมคล้ายคลึงกัน ทำให้ตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของทารกได้ โดยจะกระทำในระยะที่รกเริ่มเกาะแน่นพอที่จะไม่เกิดการแท้ง อายุครรภ์ที่เหมาะสมคือ 11-14 wks. ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ การแท้งบุตร
2.เจาะน้ำคร่ำมาตรวจ (amniocentesis)
เพื่อตรวจหาโครโมโซมเป็นกระบวนการนำนํ้าครํ่าที่อยู่รอบตัวของทารกในโพรงมดลูกออกมา เพื่อทำการตรวจหาโครโมโซมของทารก โอายุครรภ์ที่เหมาะสมในการเจาะน้ำคร่ำคือ 16 - 18 wks. ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ การแท้งบุตร
3.การเจาะเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์ (Cordocentesis)
ตรวจวินิจฉัยความผิดปกติทางโครโมโซมโดยเฉพาะกลุ่มอาการดาวน์ การตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อแต่กำเนิด ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ เลือดออก
การแปลผลการตรวจคัดกรองทารกดาวน์
การตรวจคัดกรองให้ผลบวก
มีความเสี่ยงต่อการเกิดทารกดาวน์สูงกว่า 1 ใน 200 (ณ ขณะที่ตรวจเลือด) ซึ่งมีความเสี่ยงเช่นเดียวกับหญิงตั้งครรภ์ที่อายุมากกว่า 35 ปี หญิงตั้งครรภ์ในกลุ่มนี้จะได้รับคำแนะนำจากแพทย์ และให้ทางเลือกในการตรวจโครโมโซมของทารกโดยการเจาะตรวจน้ำคร่ำ หรือการตัดชิ้นเนื้อรกไปตรวจ
การตรวจคัดกรองให้ผลบวก ไม่ได้ หมายความว่าทารกจะเป็นดาวน์ซินโดรมเสมอไป แต่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ทารกดาวน์สูงกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป ซึ่งต้องเจาะน้ำคร่ำตรวจต่อไป
การตรวจคัดกรองให้ผลลบ
มีความเสี่ยงต่อการเกิดทารกดาวน์ต่ำกว่า 1 ใน 200 (ณ ขณะที่ตรวจเลือด) ซึ่งถือว่ามีความเสี่ยงน้อย และไม่มีความจำเป็นต้องทำการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซมของทารก หรือการตรวจเนื้อรก
อย่างไรก็ตามการตรวจคัดกรองที่ให้ผลลบ มิได้หมายความว่าทารกไม่มีโอกาสเป็นดาวน์ เพียงแต่บอกว่ามีโอกาสเกิดน้อยมาก
การตรวจด้วยเทคนิค Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT)
สามารถรับการตรวจ NIPT ได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ขึ้นไป และเนื่องจากเป็นการตรวจชิ้นส่วนสารพันธุกรรมจากรกที่ปนอยู่ในเลือดของมารดา
จึงเป็นการตรวจที่ปลอดภัยและมีความแม่นยำสูงถึง >99% เนื่องจากใช้ เทคโนโลยีวิเคราะห์ลำดับเบส (Next Generation Sequencing) ในการวิเคราะห์หาความผิดปกติของโครโมโซม
การตรวจคัดกรองความผิดปกติของโครโมโซมทารกในครรภ์จากเลือดมารดา สามารถหาความเสี่ยงการเกิดกลุ่มอาการดาวน์หรือความผิดปกติของโครโมโซมอื่นที่สำคัญ รวมถึงโครโมโซมเพศและเพศของทารกในครรภ์ได้
ข้อดีของการตรวจ
ไม่เป็นอันตรายต่อมารดาและทารกในครรภ์และไม่มีความเสี่ยงต่อการแท้งบุตร
สามารถทราบผลการตรวจภายในเวลา 5 - 14 วัน
มีความแม่นยำในการคัดกรองหาความผิดปกติของโครโมโซมและเพศของทารกในครรภ์ > 99%
ใช้ตัวอย่างเลือดจากมารดาเพียงเล็กน้อย
ไม่เหมาะสมกับมารดาที่
เป็นโรคมะเร็ง
ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ
ได้รับเลือดภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา
ผ่านการบำบัดด้วยสเต็มเซลล์ หรือการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด
มีความผิดปกติของโครโมโซมชนิด trisomy