Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กระบวนการพยาบาล1-2 (กลุ่มวัตสัน) (5.การประเมินการพยาบาล (ขั้นตอนการประเมิน…
กระบวนการพยาบาล1-2 (กลุ่มวัตสัน)
ความหมายของกระบวนการพยาบาล
คุณลักษณะของกระบวนการพยาบาล 6ประการ
เป็นวงจรและพลวัตร cycle and dynamic
เน้นผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง cliented-centered
มีการวางแผนและกำหนดเป้าหมายชัดเจน planned and goal-directed
เป็นสากลหรือมีความยืดหยุ่น universal application or flexibility
เป็นกระบวนการทางสติปัญญา cognitive process
เน้นปัญหาของผู้รับบริการ problem-oriented
3.การวางแผนการพยาบาล(planning)
ความหมาย
-เป็นขั้นตอนการวางกลยุทธ์/วิธีในการช่วยเหลือผู้รับบริการ
-เป็นกระบวนการที่ต่อเนื่องและไม่หยุดนิ่ง
ระยะการวางแผนการพยาบาล
1.การวางแผนระยะเริ่มต้น(initial planning)
เป็นการวางแผนการพยาบาลเมื่อเริ่มรับผู้รับบริการ การประเมินสภาพผู้รับบริการ
2.การวางแผนระหว่างการดูแล(ongoing planning)
ระยะนี้พยาบาลจะได้ข้อมูลใหม่ๆและได้จากการประเมินผลการดูแล
การวางแผนระหว่างการดูแลนี้ จะกระทำได้ในการทำงานแต่ละวันและแต่ละเวร(เช้า/บ่าย/ดึก)ของพยาบาล
3.การวางแผนเพื่อจำหน่าย (discharge planning)
จะต้องคำนึงถึงกระบวนการเตรียมผู้รับบริการเพื่อการจำหน่ายออกจากสถานบริการสุขภาพโรงพยาบาล รวมไปถึงการเตรียมผู้รับบริการให้ดูแลตนเอง การส่งต่อการดูแลที่ต่อเนื่อง
ขั้นตอนการวางแผนการพยาบาล (step of planning)
4.การกำหนดกิจกรรมการพยาบาล (nursing intervention)
4.5แนวทางในการกำหนดกิจกรรมพยาบาล
1.มีเหตุผล
ต้องมีเหตุผลตามแนวคิดของทฤษฎีที่เกี่ยวข้องมาประกอบการตัดสินใจ
2.มีความสอดคล้องกับกิจกรรมการรักษา
ควรมีการสื่อสารแนวทางในการดูแล หากมีข้อขัดแย้งควรอภิปรายเพื่อหาข้อสรุป
3.คำนึงถึงความเป็นปัจเจกบุคคล (individualization)
1.ยึดข้อวินิจฉัยการพยาบาล และเป้าหมายการพยาบาลเป็นหลัก
2.พิจารณาจุดเด่น และจุดด้อยของผู้รับบริการ(strength and weakness)
ทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ โดยครอบคลุมถึงแรงจูงใจ
3.พิจารณาความรีบด่วน และความรุนแรงของปัญหา
เพื่อป้องกันอันตรายต่อตัวผู้รับบริการหรือผู้อื่น
4.ตระหนักถึงสิทธิและเสรีภาพของผู้รับบริการ
ผู้รับบริการมีสิทธิและเสรีภาพที่จะเลือกบริการสุขภาพ พยาบาลจึงมีหน้าที่เพียงให้ข้มูลตามแผนที่กำหนดไว้ให้เท่านั้น
ควรคิดถึงความจำเป็นพื้นฐานของผู้รับบริการด้วยเสมอ
4.ต้องเป็นกิจกรรมที่ส่งเสริม คงไว้ และรักษาสุขภาพ
รวมทั้งสนับสนุนทางด้านความปลอดภัยของผู้รับบริการ
5.เปิดโอกาสให้ผู้รับบริการมีส่วนร่วม
1.ประเมิณความต้องการการเรียนรู้ของผู้รับบริการ
2.ประเมิณความพร้อมในการเรียนรู้
3.กำหนดวัตถุประสงค์
4.เลือกวิธีการสอนที่เหมาะสม
5.เลือกเนื้อหา จัดลำดับเนื้อหา เลือกใช้สื่อให้เหมาะสม
6.ประเมิณผลการสอน
7.ปรับปรุงแผนการสอน
6.ใช้แหล่งทรัพยากรที่เหมาะสม
7.การจัดลำดับกิจกรรม
จัดตามความสำคัญก่อนหลัง
8.ต้องมีการทบทวนกิจกรรมการพยาบาลที่กำหนดไว้เสมอ
9.ต้องมีการกำหนดกิจกรรมระยะยาว
เพื่อให้ปฏิบัติตัวที่บ้านได้ถูกต้องทั้งทางด้านการฟื้นฟูสภาพ และการป้องกันภาะวะแทรกซ้อน
4.6วิธีการเขียนกิจกรรมพยาบาล
1.ระบุวันที่ ลายเซ็นของผู้กำหนดกิจกรรมการพยาบาล
2.ต้องกำหนดกริยานำ และส่วนขยายกริยา
กำหนดสิ่งที่จะต้องปฏิบัติอย่างชัดเจน หลีกเลี่ยงคำที่คาดคะเนได้หลายอย่าง
3.การเขียนกิจกรรมการพยาบาล จะละประธานและกรรม ไว้ในฐานที่เข้าใจ
4.การเขียนลำดับความสำคัญ ก่อน-หลัง ควรเขียนกิจกรรมอิสระก่อน
5.เหตุผลทางการพยาบาล
6.เขียนโดยใช้คำกะทัดรัด ชัดเจน เฉพาะเจาะจง
7.กิจกรรมที่ปฏิบัติเป็นกิจวัตร
4.1 ชนิดของกิจกรรมการพยาบาล
4.1.1 กิจกรรมการพยาบาลที่เป็นอิสระ(independent intervention)
กิจกรรมการพยาบาลที่คิดขึ้น ไม่ต้องมีแผนการรักษาของเเพทย์ เป็นความรับผิดชอบของพยาบาล
4.1.2 กิจกรรมการพยาบาลกึ่งอิสระ (interdependent intervention)
เป็นกิจกรรมการพยาบาลที่เข้าร่วมกับบุลคลอื่นๆในทีมสุขภาพ
4.1.3กิจกรรมการพยาบาลไม่อิสระ (dependent intervention)
เป็นกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับแผนการรักษาของเเพทย์
4.2 ปัจจัยพื้นฐานในการกำหนดกิจกรรมการพยาบาล
4.2.1 ความเเตกต่างระหว่างบุคคล
4.2.2 ลักษณะพยาธิสรีรภาพ
สัมพันธ์กับอาการเเละอาการแสดงของผู้ป่วย
4.2.3 แผนการรักษาของแพทย์
4.2.4 มาตรฐานการพยาบาลหรือคู่มือการพยาบาล
4.2.5 บุคลากร
4.2.6 ระยะเวลาที่ต้องใช้ในการทำกิจกรรม
4.2.7 ความรู้ในศาสตร์ต่างๆ ของพยาบาล
4.3 ประโยชนข์องการกาหนดกิจกรรมการพยาบาล
1.ทำให้สามารถให้การดูเเลผู้ป่วยโดยรวมและเป็นรายบคุคลได้
2.ทำให้สามารถให้การดูเเลได้ต่องเนื่องตลอด24ชั่วโมง
3.นำไปสู่การบันทึกทางการพยาบาลในลักษณะแก้ปัญหาและพัฒนาเป็นมาตรฐานทางการพยาบาล
ใช้เป็นเเนวทางปฎิบัติการพยาบาลที่มีคุณภาพ
5.ทำให้สามารถประสานงานภายในทีมเเละระหว่างทีม
6.ทำให้สามารถใช้ทีมการพยาบาลในการให้การดูเเลได้อย่างมีประสิทธิภาพ
7.ใช้เก็บข้อมูลเป็นประโยชน์ทางการศึกษาและเป็นหลักฐานทางกฎหมาย
4.4 หลักการในการกำหนดกิจกรรมการพยาบาล
4.4.1 หน้าที่หลักของพยาบาล ทั้ง4ด้าน
4.4.2 เป็นการกระทำของพยาบาล
4.4.3 ต้องมีความละเอียด ชัดเจนเพียงพอ
4.4.4 ครอบคลุมกิจกรรม 5 กิจกรรมใหญ่
1.ให้การดูแล(caring)
2.ให้การช่วยเหลือ(helping)
ให้บริการ(giving)
4) ตรวจสอบ ติดตาม (monitoring)
5) สอน (teaching)
2.การกำหนดเป้าหมายการพยาบาล
2.1 ชนิดของเป้าหมายการพยาบาล
•เป้าหมายระยะสั้น(short-term goals)
เป็นเป้าหมายที่คาดว่าจะบรรลุผลใน 2-3 ชั่วโมง ไม่เกิน 1 สัปดาห์
เป็นเป้าหมายเกี่ยวกับการมีชีวิตรอด
•เป้าหมายระยะยาว(long-term goals)
เป็นการคงไว้ซึ่งการทำหน้าที่ตามปกติในขณะที่มีปัญหาสุขภาพ
บอกการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดในช่วงเวลาที่ยาว อาจเป็นสัปดาห์หรือมากกว่า
ส่วนใหญ่เป็นการกำหนดในผู้รับบริการที่มีปัญหาสุขภาพเรื้อรัง ผู้ป่วยในสถานพักฟื้น
2.2แนวทางการเขียนเป้าหมายการพยาบาล
2.2.6 เป้าหมายการพยาบาลที่กำหนดเป็นที่ยอมรับร่วมกันระหว่างพยาบาลเเละผู้รับบริการ
2.2.5 เป้าหมายการพยาบาลควรมีระยะเวลากำกับไว้
2.2.1เป็นพฤติกรรมของผู้รับบริการ:เป็นการตอบสนองต่อภาวะสุขภาพ
2.2.2มีความเป็นไปได้ที่จะเกิดการเปลี่ยนแปลง : การตอบสนองต่อภาวะสุขภาพ เป็นลักษณะ เพิ่มขึ้น/ลดลง/คงไว้/ไม่มีปัญหา
2.2.3 เป้าหมายการพยาบาลที่กำหนด สอดคล้องกับแนวทางการรักษาของวิชาชีพอื่นๆในทีมสุขภาพ
กรณีศึกษา ผู้ป่วยหลังผ่าตัดต่อลูกหมากโต คาสายสวนปัสสาวะและตรึงไว้ที่ต้นขาขวา
2.2.4ในแต่ละข้อวินิจฉัยมีเป้าหมายการพยาบาลมากกว่า 1 ข้อ: เป้าหมายแต่ละเป้าหมายต้งมาจากข้อวินิจฉัยเดียวกันหรือปัญหาเดียวกัน
1.การลำดับข้อวินิจฉัยการพยาบาล(priority setting)
1.1พิจารณาตามระดับความรุนแรงของปัญหา
•ปัญหาลำดับแรก คือ ปัญหาที่ต้องการพยาบาลทันที
•ปัญหาลำดับที่สอง คือ ปัญหาที่ต้องการการแก้ไขรีบด่วน
•ปัญหาลำดับที่สาม คือ ปัญหาที่รอได้
1.2พิจารณาตามกรอบแนวคิดความต้องการขั้นพื้นฐานของมาสโลว์
ปัญหาลำดับ1 - ปัญหาที่คุกคามชีวิต ความอยู่รอดและรบกวนความต้องการด้านร่างกาย เช่น ปัญหาการหายใจ การไหลเวียน อาหาร น้ำ ขับถ่าย
ปัญหาลำดับ2 - ปัญหารบกวนความปลอดภัย ความมั่นคงของชีวิต
ปัญหาลำดับ3 - ปัญหาที่รบกวนความรักและความเป็นเจ้าของ
ปัญหาลำดับ4 - ปัญหาที่รบกวนความมีคุณค่าในตนเอง
ปัญหาลำดับ5 - ปัญหาที่รบกวนความสามารถที่จะนำความสำเร็จมาสู่ชีวิต
1.3พิจารณาตามความต้องการของผู้รับบริการ
ปัจจัยที่ควรคำนึงถึงในการลำดับความสำคัญข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ระดับความรุนแรงของปัญหา และความต้องการขั้นพื้นฐาน
2.ความต้องการของผู้รับบริการ
3.การบริหารจัดการด้านบุคลากร อุปกรณ์เครื่องมือ-เครื่องใช้
4.การพิจารณาปัญหาในภาพรวม
3.การกำหนดเกณฑ์การประเมิน(outcome criteria)
3.1 ลักษณะเกณฑ์การประเมิน
3.1.1 เกณฑ์การประเมินแต่ละข้อสัมพันธ์กับเป้าหมาย
เราต้องเเสดงให้เห็นถึงการบรรลุเป้าหมายการพยาบาลที่เรากำหนดไว้
3.1.2 เป็นพฤติกรรมที่วัดได้ สังเกตได้ และสามารถทำได้
3.1.3 สอดคล้องกับเป้าหมายการพยาบาลที่กำหนด และสอดคล้องกับข้อมูลที่บ่งชี้ถึงปัญหาหรือข้อวินิจฉัยการพยาบาล
3.1.4 ถูกต้องตามหลักวิชาการ
3.1.5 มีความเป็นไปได้เฉพาะสถานการณ์นั้นๆ
3.1.6 แต่ละเป้าหมายมีเกณฑ์การประเมินมากกว่า 1 เกณฑ์
3.2 ส่วนประกอบของเกณฑ์การประเมิน
3.2.1 ประธาน
สามารถละประธานไว้ในฐานที่เข้าใจได้
เช่น มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 2 กิโลกรัมภายใน 1 สัปดาห์
3.2.3 เกณฑ์ของการปฎิบัติที่ต้องการให้เกิด
เป็นมาตรฐานของพฤติกรรมที่ต้องการให้เกิดหลังจากได้รับการปฎิบัติกิจกรรมการพยาบาล
3.2.4 เงื่อนไข
การกระทำหรือพฤติกรรมจะเกิดขึ้นภายใต้สถานการณ์ใด
สรุป
สามารถทำได้ 3 ระยะ
1.การวางแผนระยะเริ่มต้น(initial planning)
2.ระหว่างการดูแล(ongoing planning)
3.เพื่อจำหน่าย(discharge planning)
การวางแผนพยาบาลมี 4 ขั้นตอน
ลำดับความสำคัญของข้อวินิจฉัย
กำหนดเป้าหมายการพยาบาล
กำหนดเกณฑ์ประเมิณสำหรับผลสำเร็จ
กำหนดกิจกรรมการพยาบาลที่ต้องปฏิบัติกับผู้รับบริการ
องค์ประกอบของแผนการพยาบาล
(Care Plan Components)
ปัญหา/ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
(Problem/Diagnosis)
-การตอบสนองต่อภาวะสุขภาพ
-การตอบสนองต่อสุขภาพที่เบี่ยงเบน
เป้าหมาย/วัตถุประสงค์การพยาบาล
(Goals/Outcomes)
สิ่งที่พยาบาลและผู้รับบริการคาดหวังจะให้เกิดขึ้น หลังปฏิบัติกิจกรรมพยาบาลไปแล้ว
กิจกรรมการพยาบาล
(Intervention)
เป็นวิธีการที่จะปฏิบัติเพื่อให้ผู้รับบริการมีการเปลี่ยนแปลงจากภาวะที่ไม่พึงประสงค์ไปสู่เป้าหมายที่กำหนดไว้
5.การประเมินการพยาบาล
ความหมาย
กระบวนการที่ทำอย่างรอบคอบและเป็นระบบในการ ตัดสินใจเกี่ยวกับคุณภาพ ความมีค่า หรือคุณค่าของการพยาบาล
แนวคิด
เป็นขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการพยาบาล และแทรกอยู่ในทุกขั้นตอน
มีกระบวนการที่เป็นระเบียบแบบแผน
ผลที่ได้จากการประเมินจะบอกให้ทราบถึงประสิทธิภาพของพยายาล วิธีการปฎิบัติการพยาบาล และพฤติกรรมที่เกิดขึ้นกับผู้รับบริการ
นำผลการประเมินที่ได้ นำไปสู่การพัฒนา
ทำให้เกิดมาตรฐานการพยาบาล
การแก้ไขและพัฒนาการประเมิน
กำหนดปรัชญา
2.วัตถุประสงค์ขององค์กร
3.การควบคุมการพยาบาล
ชนิดของการประเมินผลการพยาบาล
1.การประเมินผลเชิงโครงสร้าง(structure)
เน้นเกี่ยวกับหน่วยงานที่ให้การดูแล
ตรวจสอบการจัดระบบสำหรับให้การดูแล
ปัจจัยที่มีผล
การบริหาร
งบประมาณ
การสื่อสาร
กระบวนการพัฒนาตนเอง
แบบแผนการตัดกำลังคน
คุณภาพของบุคลากร
สิ่งอำนวยความสะดวก
เครื่องมือเครื่องใช้
2.การประเมินผลเชิงกระบวนการ (process)
เน้นกิจกรรมของผู้ให้การดูแลที่เกิดขึ้น เพื่อนสนองความต้องการของผู้รับบริการ
พิจารณาจาก กิจกรรม การดูแลว่าเกี่ยวข้องกับความต้องการของผู้รับบริการหรือไม่ และการปฎิบัติรวมถึงคุณภาพการดูแล
3.การประเมินผลเชิงผลลัพทธ์(outcome)
เน้นที่ภาวะสุขภาพของผู้รับบริการ ความพึงพอใจต่อผลของการดูแล
การประเมินจะต้องเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงหรือการตอบสนองของผู้รับบริการ เป้าหมายที่พยาบาลและผู้รับบริการคาดหวังโดย จะต้องประเมินว่าบรรลุเป้าหมายสุขภาพที่ตั้งไว้หลังการพยาบาลแล้ว
การประเมินผลเชิงโครงสร้าง เชิงกระบวนการ และเชิงผลลัพธ์
เชิงโครงสร้าง
จุดเน้น
หน่วยงาน
ตัวอย่างเกณฑ์
เครื่องหมายทางออกมองเห็นชัดเจน
ชุดช้วยฟื้นคืนชีพมีประจำแต่ละหอผู้ป่วย
เชิงกระบวนการ
จุดเน้น
กิจกรรมของผู้ให้การดูแล
ตัวอย่างเกณฑ์
พยาบาลจะแนะนำตนเองต่อผู้ให้บริการ ก่อนให้การดูแล
การตอบสนองต่อยาของผู้รับบริการ
เชิงผลลัพธ์
การประเมินผลในขณะปฎิบัติการพยาบาล(formative/ongoing evaluation )
การประเมินผลเมื่อการพยาบาลสิ้นสุดในช่วงเวลาหนึ่งๆ
จุดเน้น
การตอบสนองของผู้รับบริการ
ตัวอย่างเกณฑ์
ท้องนุ่ม และไม่มีอาการกดเจ็บใน 5วัน
BP<140/90 ตลอดเวลา
ขั้นตอนการประเมินผลการพยาบาล
ทบทวนเป้าหมายที่ตั้งไว้ในแผนการพยาบาล
รวบรวมข้อมูลที่สัมพันธ์กับเป้าหมายที่วางไว้
เปรียบเทียบข้อมูลที่ได้ขณะนั้นกับเกณฑ์การประเมิน
4.เขียนข้อความเกี่ยวกับผลการประเมินทั้งส่วนภาวะสุขภาพและข้อมูลสนับสนุนภาวะสุขภาพนั้น
5.เชื่อมโยงกิจกรรมพยาบาลกับผลการประเมิน
6.ทบทวนและประบปรุงแก้ไขแผนความจำเป็น ขึ้นกับการสำเร็จตามเป้าหมาย และการเปลี่ยนแปลงภาวะสุขภาพของผู้รับบริการ
ประโยชน์ของการประเมินผลพยาบาล
พัฒนาขั้นตอนกระบสนการพยาบาล
พัฒนาคุณภาพและมาตรฐานการพยาบาล
พัฒนาทักษะการเรียนรู้ของพยาบาล
4.ใช้ประกันคุณภาพ
ปัญหาและอุปสรรคในการประเมินผลพยาบาล
ขาดการวางแผน
ขาดการติดตามผลงาน
การปฎิบัติการพยาบาลมุ่งให้งานเสร็จ มากกว่าการส่งเสริมให้พยาบาลรู้จักคิดแก้ปัญหา
ขาดความมีระบบ ระเบียบในการประเมินผล
ระบบข้อมูลไม่ดี
สรุป
การประเมินผลไม่ได้สิ้นสุดเพียงว่า ได้ตัดสินผลแล้วแต่อาจเป็รการเริ่มวงจรกระบวนการพยาบาลใหม่ ถ้าผลที่ได้ไม่บรรลุเป้าหมาย โดยพยาบาลใช้ขั้นตอนประเมิน 5 ขั้นตอน ในการตัดสิน คือ ทบทวนเป้าหมายที่วาง/ว้ รวบรวมข้อมูลแล้วเปรียบเทียบกับเกณฑ์ที่ตั้งไว้ จากนั้นพิจารณาตัวแปรที่มีผลต่อการบรรลุผลสำเร็จ และจะต้องปรับปรุงแผนการ
การประเมินภาวะสุขภาพ
1.การรวบรวมข้อมูล (collection data)
ชนิดข้อมูล(types of data)
ข้อมูลอัตนัย(subjective data):symptom
ข้อมูลปรนัย(obiective data):sign
แหล่งข้อมูล(sources of data)
แหล่งปฐมภูมิ (primary sources):ตัวผู้รับบริการ
แหล่งข้อมูลทุติยภูมิ(secondary sources:ครอบครัว ผู้ประสบเหตุ บุคลากรทีมสุขภาพ:ประวัติและผลการตรวจห้องปฏิบัติการ
วิธีการรวบรวมข้อมูล(data collection method)
การสัมภาษณ์/การซักประวัติ (Interview)
เป็นการสื่อสารท่ีมีโครงสร้าง มีการวางแผนในการตั้งคำถามเพื่อให้ได้ข้อมูลอัตนัย(SD)
พยาบาลต้องใช้ทักษะความสามารถทั้งด้านการถามคำถาม และการฟัง เพื่อให้ ประสบผลสำเร็จ
การสัมภาษณ์เมื่อแรกรับผู้ป่วย จะเป็นทางการและมีการวางแผนไว้
ส่วนการ ประเมินระหว่างการดูแลจะเป็นการสัมภาษณ์อย่างไม่เป็นทางการ แบบย่อๆ เน้นการปฏิสัมพันธ์ระหว่างพยาบาลและผู้ป่วย แต่มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ได้ข้อมูลภาวะสุขภาพ ของผู้ป่วยโดยเฉพาะข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย
ชนิดการสัมภาษณ์
แบบกำหนดทิศทาง(Directive) มีรูปแบบชัดเจน พยาบาลกำหนดคำถามที่ต้องการเฉพาะเจาะจงไว้ ทำให้ได้ข้อมูลที่ตรง และเป็นจริงเกี่ยวกับตัวผู้รับบริการ ง่ายต่อการจักระบบข้อมูล มักใช้คำถามปลายปิด สั้น เฉพาะเจาะจง แต่มีข้อเสีย คือ ไม่มีประสิทธิภาพมากนักในการช่วยผู้รับบริการได้แสดงออกทางอารมณ์
แบบไม่กำหนดทิศทาง(Non directive) ผู้รับบริการได้พูดตามที่ต้องการ โดยพยาบาลทำความกระจ่าง สรุป ใช้คำถามปลายเปิด และคอยกระตุ้นให้พูด ซึ่งจะได้ความรู้สึก ทัศนคติ ความเชื่อจากผู้รับบริการ
ขั้นตอนการสัมภาษณ์
ขั้นเตรียมการสัมภาษณ์: ตั้งเป้าหมาย คิดคำถาม กำหนดช่วงเวลาที่ไม่ถูกรบกวน และต้องพิจารณาอารมณ์ ความพร้อมของผู้รับบริการด้วย
ขั้นสัมภาษณ์: สร้างสัมพันธภาพโดยการทักทาย แนะนำตนเอง ถามชื่อผู้รับบริการ แสดงท่าทีถึงการยอมรับและให้เกียรติ โดยใช้คำนำหน้าและสรรพนามที่เหมาะสม ลักษณะการถามเป็นการสนทนามากกว่าการซักถาม ใช้คำถามปลายเปิด และควรสังเกตพฤติกรรมและการแสดงออกของผู้รับบริการตลอดเวลาที่ซักประวัติ
ขั้นปิดการสัมภาษณ์: เมื่อยุติการสัมภาษณ์ควรสรุปสิ่งที่คุยมาเพื่อให้ผู้รับบริการได้ตรวจความถูกต้องของข้อมูล ตา การรับรู้ของพยาบาลที่เกี่ยวกับปัญหาสำคัญ
หัวข้อในการซักประวัติ
รายละเอียดทั่วไป(Introductory data)
อาการสำคัญ(Chief complaint)
ประวัติปัจจุบัน(Present illness)
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต(Past history)
ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว(Family history)
ประวัติส่วนตัว(Personal history)
การทบทวนอาการตามระบบอวัยวะ(Review of system)
เทคนิคการสัมภาษณ์
การส่งเสริม(Facilitation) เป็นการใช้กิริยา ท่าทาง พยักหน้า หรือคำพูด ส่งเสริมให้ผู้รับบริการเล่าเรื่องต่อไปเรื่อยๆ
การทำความเข้าใจ(Clarification) เมื่อคำบอกเล่าของผู้รับบริการไม่ชัดเจน
การสะท้อนกลับ(Reflection) ทวนคำพูดของผู้รับบริการ เพื่อส่งเสริมให้เขาให้ข้อมูลรายละเอียดเพิ่มมากขึ้น หรือธิบายความรู้สึก
การกล่าวซ้ำ(Restatement) เพื่อสรุป หรือซักซ้อมความเข้าใจ กรณีที่ผู้รับบริการให้ประวัติยาว ซัยซ้อนหรือค่อนข้างสับสน
การแปลความหมาย(Interpretation) เป็นการทำความกระจ่างเกี่ยวกับข้อมูล โดยอาศัยการคาดคะเนจากสิ่งที่ผู้รับบริการบอกเล่ามากกว่าสังเกตท่าที
อาการเงียบ(Silence) ช่วยให้ผู้รับบริการเล่าโดยไม่มีการขัดจังหวะ ให้ได้ค้นหาหรือลำดับความคิด
การสังเกต (Observation)
ใช้ความรู้สึกของพยาบาล ในการรวบรวมข้อมูลผู้รับบริการ ทั้งรูปร่าง ลักษณะ แสดงอาการผิดปกติหรือไม่ เช่น หน้านิ่ว เหม่อลอย เล็บและมือขาวซีด เป็นต้น
การตรวจร่างกาย (Physical Examination)
การตรวจร่างกายแบบสมบูรณ์
พยาบาลจะประเมินทุกส่วนของร่างกาย
วิธีตรวจตั้งแต่ศรีษะจรดปลายเท้า(head to toe)
วิธีตรวจตามระบบ ตามท่ีกำหนดไวล่วงหน้าเช่นระบบประสาทระบบหายใจ
วิธีตรวจตามกรอบแนวคิดทางศาสตร์ทางการพยาบาล
เทคนิคการตรวจร่างการ (physical Examination)
1.การดู (inspection)
เป็นการดูและสังเกตที่เน้นพฤติกรรมเฉพาะ หรือส่วนต่างๆ ของร่างกาย
ดูขนาด รูปร่าง ท่าทาง ตำแหน่งทางกายวิภาค สี องค์ประกอบ การเคลื่อนไหว ความสมมาตร
2.การคลำ (palpation)
เป็นการใช้การสัมผัสติดสินคุณลักษณะใต้ผิวหนัง
มือ
หลังมือ
ใช้แยกความแตกต่างอุณหภูมิ
ปลายนิ้ว
ใช้ติดสินแนวกล้ามเนื้อหรือสิ่งขนาดที่คลำ
ผิวฝ่ามือ
ไวต่อการสั่น ใช้คลำบริเวณเหนือหัวใจ คอ
การคลำ
คลำเบา
กดอย่างนุ่มนวล วนๆ มักใช้ตรวจ เต้านม กระเพาะปัจสาวะ คลำชีพจร อัตราการเต้นของหัวใจเป็นต้น
คลำลึก
ตรวจท้อง หาตำแหน่ง ขนาดอวัยวะ มักเจ็บ
3.การเคาะ(percussion)
เคาะโดยตรง
ใช้นิ้วมือเดียวหรือหลายนิ้วเคาะลงบนผิวหนังของร่างกายบริเวณท่ีจะตรวจเคาะโพรงอากาศบริเวณกระดูกใบหน้าดูความเจ็บปวด
เคาะโดยอ้อม
การวางนิ้วชี้หรือนิ้วกลางของมือหนึ่งลงบนผิวหนังบริเวณท่ีจะตรวจแล้วเคาะปลายนิ้ว ของอีกมือลงบนข้อต่อของนิ้วที่วางบนผู้ป่วย
4.การฟัง (auscaltation)
เป็นการตรวจด้วยการฟังเสียงท่ีสร้างจากอวัยวะของ ร่างกายอาจฟังโดยตรงไม่ใช้เครื่องมือในการตรวจหา เสียงโดยทั่วไปเสียงจะถูกประเมินหรือฟังโดยอ้อมด้วยหูฟัง(Stethoscope)มักใช้ตรวจคุณลักษณะของปอด หัว ใจ และเสียงลำไส้ ทำให้สามารถบอกได้ถึง ความถี่ ความแรง คุณภาพ และช่วงเวลาของเสียงท่ีได้ยิน เช่น เสียงวีดส์ (wheeze)
2.การตรวจสอบข้อมูล. (Validating data)
ป้องกัน
พลาดข้อมูลที่ถูกต้องและสำคัญกับปัญหาของผู้ป่วย
กำจัดความผิดพลาดของผู้ประเมิน ความอคติ
รีบสรุป หรือเน้นผิด
ตรวจสอบเมื่อ
ข้อมูล SDและ OD ไม่สอดคล้องกัน
ผู้ให้บริการให้ข้อมูลแต่ละครั้งไม่เหมือนเดิม
ข้อมูลที่ได้มามีความผิดปกติมากๆ
วิธีการ
ตรวจข้อมูลอย่างน้อย 2ครั้ง
หาปัจจัยส่งเสริมหรือยับยั้ง
ถามผู้เชี่ยวชาญ ผู้ใกล้ชิด หรือผู้มีประสบการ
ทำความเข้าใจโดย ถามซ้ำหรือ สังเกต
การจัดระบบข้อมูล (organizing data)
นำข้อมูลที่ตรวจสอบแล้วมาจัดหมวดหมู่ เชื่อมโยงกัน ตามแนวคิด หรือทฤษฎีและเครื่องมือประเมินที่ใช้เป็นแนวทาง
ช่วยให้มองเห็นปัญหาสุขภาพ ปัจจัยเสี่ยง
กรอบแนวคิดทางการพยาบาล
กรอบแนวคิดแบบแผนสขุภาพของกอรด์อน
กรอบแนวคิดการดูแลตนเอง
กรอบแนวคิดการปรับตัว
กรอบแนวคิดความสามารถในการดแลดูตนเอง
4.การรายงาน/บันทึกข้อมูล(reporting and recording data)
ต้องบันทึกสิ่งที่ประเมินได้ เพื่อจะได้สื่อสารให้ผู้อื่น(ที่เกี่ยวข้องกับทีมการดูแลรักษา)ได้รับรู้ และ/หรือ รายงานความผิดปกติที่พบ เพื่อให้การรักษาทันที
การบันทึกและการรายงาน เป็นปัจจัยที่จะให้การวินิจฉัย และรักษาในทันที ช่วยให้การปฏิบัติที่ไม่ถูกต้องลดลง แต่อาจทำให้การดูแลรักษาไม่ได้ผล จากการบันทึกและการรายงานที่ขาดความระมัดระวัง รอบคอบ
การรายงานสิ่งสำคัญที่พบอาจทำก้อนบันทึกทั้งหมดไว้ เช่น วัดอุณหภูมิร่างกาย ได้ 39.5 c ต้องรายงานแพทย์ก่อนแล้วจึงบันทึกลงในแบบฟอร์ม เป็นต้น
ปฏิบัติการพยาบาล
ความหมาย
เป็นการนำแผนพยาบาลที่กำหนดไว้ ไปทำให้เกิดผลเป็นจริง
ภายใต้ทรัพยากรณ์และสถานการณ์ที่เหมาะสมกับระบบการพยาบาล
มี3ประเภท
การปฏิบัติพยาบาลแบบเจ้าของไข้ primary nursing
เป็นการให้ดูแลเฉพาะรายบุคคล
ตอบสนองความต้องการผู้รับบริการ
ด้าน จิตใจ อารมณ์ สังคม
ร่างกาย
ครอบครัว สิ่งแวดล้อม
มี2ลักษณะ คือ
แบบ1เวร
แบบรับผิดชอบตั้งแต่รับไว้จนออกจากรพ.
1.การปฏิบัติพยาบาลตามหน้าที่ functional nursing
ปฏิบัติพยาบาลที่ได้รับหน้าที่มอบหมายจากหัวหน้าทีม
มีหน้าที่เดียวหรือหลายหน้าที่
การปฏิบัติพยาบาลเป็นทีม team nursing
เป็นการผสมผสานการปฏิบัติพยาบาลตามหน้าที่กับระบบเจ้าของไข้
ต้องมีหัวหน้าทีม สมาชิกทีม และการประสานงานกันในทีม งานถึงจะออกมาดีได้
ขั้นตอนปฏิบัติพยาบาล
ขั้นเตรียมการ preparing
เตรียมผู้ปฏิบัติการ
ผู้ได้รับมอบหมายต้องมีความรู้ ความสามารถเพียงพอ
คุณสมบัติ4H
Head ความสามารถทางสติปัญญา
Heart มีใจรัก เมตตา มีทัศนคติที่ดี
Hands ทักษะความชำนาญ ความนุ่มนวล
Heels ความว่องไว ความทันการณ์ในการปฏิบัติ
เตรียมผู้รับบริการ
ประเมิณผู้รับบริการก่อนปฏิการพยาบาล และประเมิณอย่างสม่ำเสมอ
ประเมิณความพร้อมของผู้รับบริการ
อธิบายให้ผู้รับบริการทราบ
อะไรจะเกิดขึ้นบ้าง
ปฏิบัติอะไรให้บ้าง
จัดท่าและคำนึงถึงความเป็นส่วนตัว
เตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์ให้พร้อมก่อนปฏิบัติงาน
ทบทวนแผนการพยาบาล
พยาบาล
ศึกษารายละเอียดของแผนการพยาบาลใหม่เสมอหลังจากประเมิณผู้รับบริการ
นักศึกษาพยาบาล
วางแผนล่วงหน้า
เมื่อถึงเวลาปฏิบัติการพยาบาลต้องทบทวนแผนอีกครั้ง
เขียนแผนปฏิบัติการพยาบาลประจำวัน daily care plan
ขั้นปฏิบัติการ doing /delegating
สิ่งที่ต้องคำนึงถึงในการปฏิบัติงาน
ความปลอดภัยในการปฏิบัติงาน safety
ประสิทธิภาพและประสิทธิผล efficiency and effectiveness
ประหยัด economization
ความสุขสบาย comfort
สิทธิหน้าที่ตามกฎหมาย
ทักษะในการปฏิบัติพยาบาล
ด้านสติปัญญา intellectual and cognitive skills
การคิดอย่างมีวิจารณญาณ critical thinking
การสร้างความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล interpersonal skills
ด้านการปฏิบัติ teaching / psychomotor skills
มอบหมายงานและนิเทศงาน delegation and supervision
ขั้นบันทึก documentation / recording
หลังการปฏิบัติการพยาบาล ต้องรายงานผลการปฏิบัติพยาบาล
กิจกรรมการพยาบาลจะถูกบันทึกไว้ในแบบฟอร์ม
แบบการบันทึกมี4ลักษณะ
บันทึกโดยเน้นแหล่งข้อมูลเป็นหลัก source-oriented record
บันทึกโดยเน้นปัญหาเป็นหลัก problem-oriented record
บันทึกเป็นรายการปัญหา problem list
บันทึกตามกระบวนการพยาบาล
บันทึกด้วยคอมพิวเตอร์ computerizec record
บันทึกแบบบรรยายตามเหตุการณ์ narrative records
ประโยชน์ของการบันทึกทางการพยาบาล
ใช้ในการสื่อสารระหว่างผู้ร่วมงาน
ร่วมสาขาวิชาชีพ
ต่างสาขาวิชาชีพ
ประสานดูแลการทำงานไม่ซ้ำซ้อน
เพื่อวางแผนการดูแล
ข้อมูลจากแฟ้มบันทึกรายงานผู้รับบริการ
ใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
กรณีมีปัญหาในการรักษา การถูกฟ้องร้อง
ใช้ในการประเมิณคุณภาพการพยาบาลอย่างเป็นทางการ
ใช้เป็นแหล่งข้อมูล
เพื่อใช้ศึกษาการวิจัย
ใช้ในการวางแผนงบประมาณ
ค่าใช้จ่ายในการพยาบาล
วินิจฉัยการพยาบาล (Nursing diagnosis)
คุณลักษณะที่สำคัญของข้อวินิจฉัยการพยาบาล
2.เป็นสภาวการณ์ที่พยาบาล สามารถสั่งการรักษาได้โดยอิสระภายใต้สิทธิตามกฏหมาย
3.มีขอบเขตครอบคลุมถึงข้อวินิจฉัยด้านร่างกาย จิตใจ สังคม วัฒนธรรมและจิตวิญญาณของผู้รับบริการ เพื่อนำไปสู่การดูแลคนทั้งคน
4.เกิดจากการกำหนดสิทธิของพยาบาลวิชาชีพ
5.กำหนดจากการสรุปแบบแผน หรือกลุ่มข้อมูลของผู้รับบริการที่ตรวจสอบยืนยันได้
6.มีองค์ประกอบสองส่วน
ส่วนแรกเป็นส่วนที่ตอบสนองต่อภาวะสุขภาพ
ส่วนที่สองเป็นปัจจัยหรือเหตุสนับสนุนให้เกิดส่วนแรก
และอธิบายความสำคัญระหว่างสองส่วนด้วยคำว่า”เนื่องจาก”
1.เป็นการตอบสนองต่อภาวะสุขภาพของผู้รับบริการ
(ป่วย เสี่ยงต่อการเจ็บป่วย โดยมีปัจจัยเสี่ยงบ่งชี้ หรือสุขภาพดี)
องค์ประกอบพื้นฐานของข้อความในข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ส่วนที่ 1 ปัญหาหรือสภาวะสุขภาพ
ส่วนนี้จะบอกผลการตอบสนองต่อภาวะสุขภาพของผู้รับบริการว่าดีหรือมีปัญหา(กำลังเกิด เสี่ยงต่อการเกิด หรือมีแนวโน้มจะเกิด)
ส่วนที่ 2 สาเหตุ
ส่วนนี้บอกปีจจัยที่เกี่ยวข้อง หรือเป็นสาเหตุให้เกิดปัญหา
-ปัจจัยเสี่ยง จะบอกปัจจัยเสี่ยงที่มีอยู่
-ปัญหาที่มีแนวโน้มจะเกิด จะบอกปัจจัยที่จะเกิดปัญหา ถ้าไม่ให้การพยาบาลป้องกันไว้ก่อน
การกำหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
หมายถึง ปัญหา(การตอบสนอง) ของผู้รับบริการ
ซึ่งพยาบาลกำหนดขึ้นอยู่ภายในขอบเขตที่พยาบาล
สามารถปฏิบัติได้ตามกฎหมาย
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล จะครอบคลุม...
ปัญหาที่พยาบาลให้การบำบัดร่วมกับวิชาชีพอื่นในทีมสุขภาพ : ปัญหาร่วม (collaborative problem)
ได้แก่ การกระตุ้นและดูแลให้ผู้ป่วยออกก าลังกายบริหารกล้ามเนื้อและข้อ
ปัญหาที่พยาบาลให้การบำบัดภายใต้แผนการรักษาของแพทย์ : ปัญหาทางการแพทย์ (medical problem)
ได้แก่ การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาและสารน้ำตามแผนการรักษา
ปัญหาที่พยาบาลทำได้โดยอิสระ (nursing problem)
ได้แก่ การเช็ดตัวลดไข้
ข้อวินิจฉัยทางการแพทย์ข้อเดียว
อาจทำให้เกิดข้อวินิจฉัยการพยาบาลได้หลายข้อ
การเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
บ่งบอกถึง..
.
การตอบสนองต่อภาวะสุขภาพ/ปัญหาของผู้ป่วย
จุดดี/จุดเด่นของผู้รับบริการ
ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับภาวะสุขภาพ/ปัจจัยเสี่ยง
การเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาล ขึ้นอยู่กับว่า
.........กำลังเขียนตอบสนองต่อ.........
ภาวะสุขภาพดี
ปัญหาที่กำลังเกิดอยู่
ปัญหาเสี่ยง
ปัญหาน่าจะเป็น
รูปแบบข้อวินิจฉัยการพยาบาล :
ข้อความสองส่วน(two-part statement)
รูปแบบที่ใช้ทั่วไป ใช้กรณีข้อวินิจฉัยการพยาบาลคาดคะเนว่า
อาจเกิดการตอบสนองต่อปัญหาขึ้น
รูปแบบการเขียน
อาจจะเกิด+ปัญหาสุขภาพ+เนื่องจาก+ปัจจัยเสริม
หรือ
เสี่ยงต่อการเกิด+ปัญหาสุขภาพ+เนื่องจาก+ปัจจัยเสี่ยง
ตัวอย่าง:เสี่ยงต่อการเกิดแผลลุกลาม เนื่องจากขาดความรู้ในการดูแล อาจจะเกิดภาวะขาดสารอาหาร เนื่องจากกลืนลำบาก
ข้อความสามส่วน(three-part statement
ประกอบด้วย
ส่วนแรกเป็นผลการตอบสนองต่อปัญหาสุขภาพ
ส่วนสอง เป็นผลการตอบสนองที่เป็นปัจจัยการสนับสนุน
ส่วนที่สาม เป็นอาการและการแสดง
ใช้เมื่อเริ่มเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาลใหม่ๆ
เพราะจะทำให้การวางแผนการพยาบาลง่ายขึ้น
แต่ข้อนี้จะทำให้ข้อวินิจฉัยการพยาบาลยาวมาก
รูปแบบการเขียน
ปัญหาสุขภาพ+เนื่องจาก+ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง+อาการและการแสดง
ตัวอย่าง:ขาดสารอาหารเนื่องจากไม่สามารถดูแลตนเองได้ จากชาที่แขนทั้งสองข้างและยกแขนเองไม่ได้
ข้อความเดียว(one-part ststement)
มีเฉพาะข้อความส่วนหารตอบสนองต่อภาวะสุขภาพเท่านั้น
ไม่มีสาเหตุจะใช้กรณีที่ไม่สามารถเขียนปัจจัยที่เป็นสาเหตุได้
เช่น ภาวะสุขภาพดี หรือไม่ทราบสาเหตุ
ตัวอย่าง: ดูแลตัวเองในภาวะโรคเบาหวานได้ดี
แนวทางในการเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1.ใช้ข้อความที่เป็นผลการตอบสนองต่อภาวะสุขภาพ ไม่ใช่ความต้องการรักษา เช่น”ได้อารหารไม่เพียงพอ” “เสี่ยงต่อการติดเชื้อ” ไม่ใช่”ต้องการสารอาหารเพิ่มขึ้น”
2.ใช้เนื่องจากเชื่อมข้อความทั้งสองส่วนของการวินิจฉัยการพยาบาล
เพื่ออธิบายความสัมพันธ์ภาวะสุขภาพ หรือการตอบสนองของบุคคลต่อปัจจัยที่เกี่ยวข้อง
3.ใช้ข้อความที่ไม่เสี่ยงต่อความผิดกฏหมายเช่น
”อาจเกิดแผลกดทับ เนื่องจากไม่ได้พลิกตะแคงตัว
4.ให้ใช้ข้อมูลที่รวบรวมได้เป็นพื้นฐานในการเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาลโดยไม่ใช้การให้คุณค่าและมาตรฐานของตัวพยาบาล มีอิทธิผลต่ิการวินิจฉัยการพยาบาล
เช่น”อนามัยส่วนบุคคลไม่ดี เนื่องจากฐานะยากจน”
5.หลีกเลี่ยงการสลับข้อความในข้อวินิจฉัยการพยาบาล ไม่สลับตำแหน่งข้อความแรกซึ่งเป็นภาวะสุขภาพหรือปัญหา กับข้อความหลังซึ่งเป็นปัจจัยที่มีอิทธิผลต่อภาวะสุขภาพ
เช่น”ความรู้สึกถูกกระตุ้นมากเกินไป เนื่องจากนอนหลับไม่เพียงพอ”
6.ไม่ใช้อาการแสดงเป็สนส่วนแรกของข้อวินิจฉัย
เช่น”มีอาการหอบเหนื่อย เนื่องจากปอดติดเชื้อ)
7.ข้อความทั้งสองส่วนของการวินิจฉัยการพยาบาล ต้องไม่ใช่สิ่งเดียวกัน
เช่น”รับประทานอาหารไม่ได้ เนื่องจากมีปัญหาในการรับประทานอาหาร”
8.ข้อความทั้งสองส่วนของข้อวินิจฉัยการพยาบาล เป็นสิ่งที่พยายามแก้ไขเปลี่ยนแปลงได้
เช่น”เศร้าโศก เนื่องจากรู้สึกไม่ปลอดภัยเพราะการตายของคู่สมรส”
9.ไม่ใช้ข้อวินิจฉัยโรคในข้อวินิจฉัยการพยาบาล หากจำเป็นให้ใส่หลังข้อความส่วนที่สอง เพื่อเป็นแนวทางในการวางแผนการพยาบาลที่เฉพาะเจาะจงขึ้น โดยต่อท้ายและเชื่อมด้วยคำว่าเพราะ
การตรวจสอบความถูกต้องของข้อวินิจฉัย
1.ข้อมูลที่นำมาวินิจฉัยครบถ้วน ครอบคลุม
2.การวิเคราะห์ข้อมูลทำได้ถูกต้อง
4.ข้อความของข้อวินิจฉัยที่กำหนด ไปกันได้สนับสนุนกัน
3.ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ได้ สังเคราะห์ขึ้นจากข้อมูลของผู้รับบริการจริง ไม่ใช่สิ่งที่พยาบาลคิดไว้ก่อน
5.ข้อความส่วนที่เป็นสาเหตุสอดคล้องกับส่วนที่เป็นภาวะสุขภาพ
6.ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่กำหนด สามารถจัดการได้ด้วยปฏิบัติการพยาบาล
แนวทางการนำการวินิจฉัยการพยาบาลไปใช้บนหอผู้ป่วย
1.ก่อนปฏิบัติการพยาบาล
พยาบาลควรประเมินภาวะสุขภาพของผู้ป่วยก่อนรับเวร โดยการตรวจเยี่ยม(round) ปละศึกษารายงานผู้ป่วยใน24ชม. ที่ผ่านมา
2.ทำการวินิจฉัยและกำหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาล
นำไปเขียนลงฟอร์มลันทึกการพยาบาลหรือlkardex เพิ่มเติมจากเวรก่อนพร้อมแผนการพยาบาลเฉพาะเพื่อให้บุคลากรในทีมพยาบาลทราบและสามารถให้การพยาบาลที่สอดคล้องกัน
3.ควรตระหนักเสมอว่า กระบวนการพยาบาลสามาถเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลาตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยจึงจำต้องมีการประเมินภาวะสุขภาพและประเมินผลการพยาบาล
4.ใช้ข้อวินิจฉัยการพยาบาลในคาร์เดกซ์ ในการประชุมศึกษาทางการพยาบาล
(Conference) เป็นแนวทางการเขียนบันทึกทางการพยาบาล(Nurse’s noteและใช้ส่งเวรให้เวรต่อไป
เป็นขั้นตอนhealth status (การตัดสินภาวะสุขภาพ) จากข้อมูลที่รวบรวมมาได้
โดยผ่านกระบวนการคิดวิเคราะห์ ด้วยการจัดกลุ่มข้อมูล แปลความหมาย และกำหนดภาวะสุขภาพ
เป็นพื้นฐานของแผนการดูแล ถ้าวินิจฉัยการพยาบาลได้ดีจะทำให้แผนการพยาบาลมีคุณภาพ
ต้องมีการวิเคราะห์จุดเด่นหรือศักยภาพของผู้รับบริการ เพื่อนำข้อมูลมาประกอบการพยาบาลให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น
ความหมายของ
ความหมายในลักษณะคำกิริยา คือ เป็นกระบวนการสืบค้นหาปัญหาของผู้รับบริการ
2.ความหมายในลักษณะคำนาม คือ ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เป็นผลของการสรุปภาวะสุขภาพของผู้รับบริการ
การวินิจฉัยการพยาบาล =
กระบวนการ
วินิจฉัยการพยาบาล +
ข้อ
วินิจฉัยการพยาบาล
การวิเคราะห์ข้อมูล
ระบุปัญหา
ปัจจัยที่ใช้ในการวินิจฉัยการพยาบาล
การใช้เหตุผล
การใช้เหตุผลอนุมาน (reductive reasoning)
เป็นการตั้งปัญหาแล้วหาข้อมูลย่อยๆ มาสนับสนุน
ปัญหาที่ตั้งไว้ ว่า เป็นจริง
การใช้เหตุผลอุปมาน (Inductive reasoning)
เป็นการหาปัญหาจากข้อมูลย่อยๆ ที่รวบรวมมาได้
ความรู้
การตัดสินใจ (decision making)
มีความเป็นปรนัย (objectively)
ไม่ลำเอียง ไม่ใช้ความรู้สึกส่วนตัว ค่านิยม และความเชื่อเฉพาะตน
การใช้กระบวนการคิดอย่างมีวิจารณญาณ
กระบวนการวินิจฉัยการพยาบาล
(nursing diagnosis : process)
การวิเคราะห์ข้อมูล
จัดกลุ่มข้อมูล
(classification)
ตรวจสอบความถูกต้อง
(validation)
แปลความหมายของข้อมูล
(interpretation)
การกำหนดภาวะ
สุขภาพ / ระบุปัญหา
ปัญหาที่มีแนวโน้มจะเกิด
ปัญหาเสี่ยง
ปัญหาที่กำลังเกิดอยู่
การจำแนกกลุ่มการ
ตอบสนอง
กลุ่มปัญหา
กลุ่มสาเหตุ /
ปัจจัยที่เป็นเหตุให้เกิดปัญหา
การจัดกลุ่มข้อมูล
คือ นำข้อมูลทั้งหมดที่รวบรวมได้ในขั้นประเมินสภาพมาจัดกลุ่มใหม่
ชิ้นข้อมูล
แบบแผน
แบบแผนเดียวกัน
ต่างแบบแผน
กลุ่มข้อมูล
ความหมายของชิ้นข้อมูล
ความหมายโดยรวม
การกำหนดสุขภาวะ
