Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การติดเชื้อหลังคลอด (puerperal infection) (ปัจจัยเสี่ยง (ภาวะทุพโภชนาการ…
การติดเชื้อหลังคลอด (puerperal infection)
ความหมาย
การติดเชื้อหลังคลอด (puerperal infection) คือการติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์ร่วมกับการติดเชื้อในระบบอื่นๆ เช่น ระบบทางเดินปัสสาวะ เต้านม ระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร มาลาเรีย ไทฟอยด์ เป็นต้น (ชาญชัย พิณเมืองงาม, 2555)
การมีไข้หลังคลอด (puerperal fever) คือ ภาวะที่ทำให้สตรีหลังคลอด มีอุณหภูมิร่างกาย ตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียสขึ้นไป ติดต่อกันอย่างน้อย 4 ครั้งต่อวัน ช่วง 2 ใน 10 วันแรกหลังคลอด ซึ่งไม่นับ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด (ชาญชัย พิณเมืองงาม, 2555)
การติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์หลังคลอด (puerperal sepsis) คือ การมีไข้ อุณหภูมิกาย ≥ 38 องศาเซลเซียสนานเกิน 24 ชั่วโมง หรือ เกิดซ้ำตั้งแต่วันที่ 2 – 10 หลังคลอดหรือหลังการแท้ง การติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์เกิดขึ้นตั้งแต่มีการเจ็บครรภ์หรือถุงน้ำคร่ำแตก จนถึง 42 วันหลังคลอด โดยมีไข้ ≥ 38.5 องศาเซลเซียส ร่วมกับการตรวจพบอาการดังต่อไปนี้อย่างน้อยหนึ่งอาการหรือมากกว่า ได้แก่ ปวด อุ้งเชิงกราน ตกขาวผิดปกติทางช่องคลอดหรือเป็นหนอง ตกขาว มีกลิ่นผิดปกติ มดลูกลดขนาดลงช้าหลัง คลอด (ชาญชัย พิณเมืองงาม, 2555)
สาเหตุ
การติดเชื้อจากโรงพยาบาล (nosocomial infection) ซึ่งอาจถูกนำเข้าสู่ร่างกายในระหว่าง รอคลอดและระยะคลอด โดยผ่านการตรวจภายใน การบาดเจ็บจากการคลอดร่วมกับการเปิดของหนทางคลอด ทำให้เชื้อโรคเข้าไปในเยื่อบุมดลูก เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ เชื้อแบคทีเรียที่อาศัยในลำไส้และหนทางคลอด
การติดเชื้อจากภายนอก (exogenous infection) มักมาจากระบบทางเดินหายใจโดยการปนเปื้อนของน้ำมูก น้ำลาย หรือการไม่ได้ล้างมือ
การติดเชื้อจากตัวผู้ป่วยเอง (endogenous infection) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ก่อนแล้ว ซึ่งปกติไม่ก่อให้เกิดโรค (normal flora) นอกจากร่างกายอ่อนแอท าให้เชื้อประจ าถิ่น เหล่านี้ก่อโรคได้
ปัจจัยเสี่ยง
ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะโลหิตจางตั้งแต่ตั้งครรภ์ การขาดน้ำหรือการตกเลือดระหว่าง การคลอด จะทำให้ร่างกายอ่อนแอ ภูมิต้านทานต่ำ เกิดการติดเชื้อได้ง่าย และแผลหายช้า
การตรวจภายในบ่อยในระยะรอคลอด โดยเฉพาะในรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
การประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารก ชนิด internal fetal heart monitoring อาจมีการ ปนเปื้อนเมื่อใส่อิเลคโทรด (electrode) เข้าไปในช่องคลอด
ระยะเจ็บครรภ์และการคลอดยาวนาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอด เป็นเวลานาน (เกิน 24 ชั่วโมง) ซึ่งแบคทีเรียอาจลุกลามเข้าไปในมดลูกขณะที่ทารกยังอยู่ในครรภ์จะมีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 10 – 20 เป็นการติดเชื้อชนิดรุนแรงและเพิ่มอัตราการตายของมารดา
การทำคลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ หรือการคลอดยาก ทำให้เนื้อเยื่อของหนทางคลอด ได้รับความกระทบกระเทือน เนื้อเยื่อบอบช้ำ หรือการมีเลือดคั่งใต้ผิวหนัง มีการฉีกขาดของช่องคลอดที่ทำให้เชื้อโรคเข้าไปได้ง่าย
เทคนิคการทำคลอดไม่ถูกต้อง มีการแพร่กระจายเชื้อเข้าไปโดยตรง หรือผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หรือรายที่คลอดฉุกเฉินนอกโรงพยาบาล หรือในรายที่ได้รับการสวนปัสสาวะระหว่างคลอด การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้บ่อยและรุนแรงกว่าการคลอดทางช่องคลอดถึง 2 - 30 เท่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกมาก่อนการผ่าตัดคลอด อาจมีการติดเชื้อถึง ร้อยละ 40 - 50
ทำหัตถการล้วงรก หรือมีการตรวจภายใน ขูดมดลูกในรายที่มีเศษรกค้างหรือมีเลือดออกมาก ผิดปกติ ทำให้เชื้อโรคเข้าไปในช่องคลอดขณะตรวจได้
เศษรกค้างในโพรงมดลูก เนื่องจากเนื้อเยื่อตายเป็นแหล่งอาหารอย่างดีแก่แบคทีเรีย
การดูแลแผลฝีเย็บที่ไม่ถูกต้อง หรือขาดการดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
พยาธิสภาพ
หลังจากรกคลอด ตำแหน่งที่รกเกาะจะเป็นแผลที่ยกตัวขึ้นเป็นสีแดงคล้ำแผลที่รกเกาะเป็นตุ่มเล็กๆ ซึ่งเกิดจากเส้นเลือดมากมาย ภายในเป็น thrombin อุดอยู่ บริเวณนี้เป็นแหล่งเพาะเชื้อที่ดีของเชื้อโรค ขณะเดียวกัน decidual ทั้งหมดก็ไวต่อการติดเชื้อแบคทีเรีย รวมทั้งในระหว่างการคลอดบริเวณ ปากมดลูก ช่องคลอด ฝีเย็บ และอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกอาจจะบอบช้ำหรือรอยฉีกขาด ทำให้เกิดบาดแผล ขึ้น ซึ่งเป็นอีกช่องทางหนึ่งที่ส่งผลให้แบคทีเรียบุกรุกเข้าไป การติดเชื้อเกือบทั้งหมด เริ่มจากแผลติดเชื้อแล้ว จึงกระจายเข้าสู่กระแสเลือดและน้ำเหลือง
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ตามวิธีการแพร่เชื้อ
1.การติดเชื้อเฉพาะที่
1.1 การติดเชื้อที่แผลฝีเย็บ (perineal infection) การติดเชื้อที่ปากช่องคลอด (vulvitis) การติดเชื้อที่ช่องคลอด(vaginitis) และการติดเชื้อที่ปากมดลูก (cervicitis)
อาการและอาการแสดง
การติดเชื้อแผลฝีเย็บ ปากช่องคลอด ช่องคลอด และปากมดลูก มักมีอาการเฉพาะที่ ซึ่งไม่ค่อยรุนแรง อาจมีอาการปัสสาวะล าบาก (dysuria) ร่วมด้วย หากระบายหนอง ได้ดี จะไม่มีอาการรุนแรง ไข้ต่ ากว่า 38.5 องศาเซลเซียส แต่ถ้ามีหนองคั่งอยู่ในแผลฝีเย็บหรือช่องคลอด อาจจะมีอาการไข้สูง หนาวสั่น
การรักษา
ดูแลเหมือนแผลศัลยกรรมทั่วไป โดยการถอดไหมออก เปิดแผลให้หนองระบายได้ดี ดูแล hot sitz bath และอบแผลจะช่วยในการบรรเทาอาการปวดในระยะเฉียบพลันของการติดเชื้อ รวมทั้ง ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะและยาระงับปวดตามแผนการรักษา
1.2 การติดเชื้อของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometritis) หรือการติดเชื้อของมดลูก (metritis)
อาการและอาการแสดง
มักขึ้นกับความรุนแรงของการติดเชื้อ อาการจะเริ่มต้นใน 48 ชั่วโมง แรกหลังคลอด โดยมีไข้สูงแบบฟันเลื่อย ระหว่าง 38.5 – 40 องศาเซลเซียส ชีพจรเร็ว หนาวสั่น ปวดท้องน้อยปวดมากบริเวณมดลูกและปีกมดลูก น้ำคาวปลาจะมีกลิ่นเหม็นหรือมีหนองปน โดยเฉพาะการ ติดเชื้อ anaerobes ตรวจภายในพบมดลูกกดเจ็บและอักเสบ มดลูกเข้าอู่ช้า มีเลือดออกทางช่องคลอด เล็กน้อยแต่บางรายอาจไม่มีอาการแสดงใดๆก็ได้
การรักษา
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ชนิด broad spectrum เช่น ampicillin เป็นต้น โดยเริ่มให้ ยาทางหลอดเลือดดำ 4 - 8 กรัมต่อวัน จนไม่มีไข้ 24 - 48 ชั่วโมง เปลี่ยนเป็นชนิดรับประทาน 4 - 5 วัน และการรักษาตามอาการ เช่น ให้ยาระงับปวด เป็นต้น การติดเชื้อหลังคลอดส่วนใหญ่จะ ตอบสนองต่อ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและการรักษาแบบประคับประคอง พบได้น้อยที่ไม่ได้ผลจนต้อง รักษาด้วยด้วยการผ่าตัด
2.การติดเชื้อลุกลามออกไปนอกมดลูก
2.1 การแพร่กระจายไปตามหลอดเลือดดำ ทำให้เกิด pelvic thrombophlebitis , femoral thrombophlebitis, pyemia จาก infected emboli หลุดไปตามกระแสโลหิต
อาการและอาการแสดง
ไข้สูงมากเป็นระยะ ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ อาจมีอาการหนาวสั่น โดยไม่มีไข้ ปวดกล้ามเนื้อน่อง เมื่อกระดกปลายเท้า ปวดท้องน้อยข้างใดข้างหนึ่ง หรือทั้งสองข้าง มักพบในการผ่าตัดคลอดมากกว่าคลอดทางช่องคลอด
การรักษา
ภาวะ septic pelvic thrombophlebitis แพทย์มักรักษาด้วย heparin ถ้าตอบสนองได้ดีภายใน 48 - 72 ชั่วโมง จะเป็นการยืนยันการวินิจฉัย ควรให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย ดูแลให้ครบ 10 วัน หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาอาจต้องได้รับการผ่าตัดทางหน้าท้อง ส่วนภาวะ femoral thrombophlebitis ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ ยาระงับปวด บางรายอาจให้ heparin ให้นอนยกขาสูง ห้ามเดินจนกว่าอุณหภูมิจะลดลงมาแล้ว 1 สัปดาห์
2.2 การแพร่กระจายไปตามระบบน้ำเหลือง
2.2.1 เนื้อเยื่ออุ้งเชิงกรานอักเสบ (pelvic cellulitis, parametritis)
อาการและอาการแสดง
มีไข้สูงลอย ปวดท้องน้อย อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ มดลูกกดเจ็บ อาจคลำพบก้อนบริเวณ broad ligament หรือ ก้อนข้างตัว
การรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะ หากเป็นก้อนฝีหนองต้องผ่าระบายออก
2.2.2 เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis)
อาการและอาการแสดง
ไข้สูง หนาวสั่น ชีพจรเร็ว ปวดท้องรุนแรง ท้องโป่งตึง กดเจ็บ มี rebound tenderness เสียงการทำงานของลำไส้ลดลง กระสับกระส่าย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ในรายที่มีฝีในอุ้งเชิงกราน ถ้าไม่ได้รับการรักษาฝีจะแตกหนองเข้าสู่ช่องท้อง เกิด septic shock ได
การรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะ ชนิด broad spectrum ในรายที่มีท้องอืดมาก ดูแลทำ nasogastric suction ในรายที่รุนแรงต้องได้รับการผ่าตัด
ภาวะแทรกซ้อนของการติดเชื้อหลังคลอด
การติดเชื้อหลังคลอด ส่งผลกระทบแก่มารดาหลังคลอดและทารก ภาวะแทรกซ้อนที่พบในมารดา ได้แก่ การติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก มดลูกเข้าอู่ช้า ตกเลือดหลังคลอด เป็นหมันโรคไตเรื้อรัง หลอดเลือดปอดอุดตัน ช็อกจากการติดเชื้อ และการจับตัวของลิ่มเลือดในกรณีที่รุนแรงมากส่งผลให้ทุพพลภาพ หรือเสียชีวิตได้ ภาวะแทรกซ้อนที่พบในทารก ได้แก่ birth asphyxia การติดเชื้อในกระแสเลือด และปอดอักเสบ
การประเมินและการวินิจฉัย
การซักประวัติ
ค้นหาปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อในระยะหลังคลอด เช่น ภาวะสุขภาพ ภาวะโภชนาการก่อนตั้งครรภ์ เป็นต้น และปัจจัยเสี่ยงที่เกิดขึ้นในระยะคลอด เช่น การแตกของถุงน้ำคร่ำ ระยะเวลาและชนิดของการคลอด เป็นต้น
การตรวจร่างกาย
มารดามักมีอาการอ่อนเพลียมากกว่าปกติ ซีด มีไข้สูง ตั้งแต่ 38 องศา เซลเซียสขึ้นไป ติดต่อกันอย่างน้อย 2 ใน 10 วันแรกหลังคลอด ชีพจรเร็ว หายใจเร็ว กดเจ็บบริเวณ ท้องน้อย มดลูกเข้าอู่ช้า ในกรณีที่มีการติดเชื้อของเยื่อบุมดลูกน้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็นและมีปริมาณมากแผลฝีเย็บมีเลือดคั่ง ร้อน บวมแดง แผลแยก มีหนองไหล คลำบริเวณที่ติดเชื้อจะรู้สึกนุ่ม
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
แพทย์มักพิจารณาส่งตรวจ CBC, gram stain, เพาะเชื้อจากปากมดลูกและน้ำคาวปลา การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อหาก้อนหนอง การตกค้างของรกหรือเยื่อหุ้มทารกในโพรงมดลูก และภาวะ pelvic thrombophlebitis
การรักษา
การรักษาอาการทั่วไป
1.1 จัดท่านอน fowler position ในกรณีการติดเชื้อกระจายสู่อุ้งเชิงกราน หรืออวัยวะใน ช่องท้อง หรือภายหลังจากการผ่าตัดระบายเอาหนองออก
1.2 ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำให้เพียงพอกรณีที่มีอาการรุนแรง
1.3 รักษาภาวะช็อก ตามหลักการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อ
การรักษาและการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ
2.1 กรณีที่มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ควรใช้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อได้กว้าง เนื่องจากส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อหลายชนิดร่วมกันทั้งชนิด aerobic และ anaerobic
2.2 กรณีที่อาการไม่รุนแรง มีอาการอักเสบหรือปวดเฉพาะที่ เช่น แผลฝีเย็บมดลูก เป็นต้น และไม่มีการอักเสบลุกลามสู่อวัยวะข้างเคียงหรือไม่มีฝีหนอง สามารถรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานได้ และรักษาแบบผู้ป่วยนอก
2.3 กรณีที่มีอาการรุนแรง ปวดมากบริเวณ parametrium หรือมีก้อนในอุ้งเชิงกราน ไข้สูง หนาวสั่น ชีพจรเร็ว หรือหายใจหอบเหนื่อย จำเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลและรักษาโดยให้ ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ
กิจกรรมการพยาบาลมารดาหลังคลอดที่มีการติดเชื้อเฉพาะที่และการติดเชื้อลุกลามไปนอกมดลูก
กรณีที่มีการติดเชื้อที่แผลฝีเย็บและการติดเชื้อที่ปากช่องคลอด
ดูแลทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกและแผลฝีเย็บอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง หรือ เมื่อมีสารคัดหลั่งเปื้อนมาก และแนะนำให้มารดาหลังคลอดใช้สบู่และน้ำสะอาดทำความสะอาดอวัยวะ เพศหลังขับถ่ายทุกครั้ง รวมทั้งเปลี่ยนผ้าอนามัยเมื่อเปียกชุ่ม จะช่วยป้องกันการติดเชื้อได้
ดูแลทำ hot sitz bath วันละ 2 - 3 ครั้ง นาน 10 - 15 นาที และอบแผลฝีเย็บด้วย infra red light วันละ 2 - 3 ครั้ง นาน 3 - 5 นาที เพื่อช่วยลดอักเสบติดเชื้อและช่วยส่งเสริม ให้แผลหายเร็วขึ้น
กรณีที่มีการติดเชื้อที่เยื่อบุโพรงมดลูก
สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย ทุก 8 ชั่วโมง ถ้าพบว่ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีต้องคลึงมดลูกไล่ก้อนเลือดและน้ำคาวปลาที่คั่งในโพรงมดลูกออกให้หมด
วัดสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง รวมทั้งสังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการขูดมดลูก
แนะนำให้มารดาหลังคลอดนอนคว่ำ โดยใช้หมอนรองบริเวณท้องน้อย เพื่อให้ น้ำคาวปลาไหลได้สะดวก อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง นาน 30 นาที
จัดให้มารดานอนท่า fowler’s position เพื่อส่งเสริมการไหลของน้ำคาวปลา
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
กรณีที่มีการอักเสบที่เยื่อบุช่องท้อง
วัดสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
จัดให้มารดานอนท่า fowler’s position
กรณีที่มีอาการท้องอืด และแน่นท้องมาก อาจจะต้องใช้ continuous gastric suction เพื่อดูดเอา gastric content ออก เช่น เศษอาหาร ก๊าซ และน้ำย่อยจากกระเพาะอาหาร ควรดูแลให้เครื่อง suction ทำงานได้ดีตลอดเวลา ดูแลความสะอาดของช่องปาก
กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ แพทย์อาจเจาะเอาหนองออกทาง cul de sac หรือผ่าตัดระบายเอาหนองออกทางหน้าท้องให้การดูแลเช่นเดียวกับผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัดทั่วไป
นาวสาวอัยรินทร์ ข่วงทิพย์ เลขที่ 72 ห้อง A