Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum Hemorrhage) (บทบาทของพยาบาลในการป้องกันตกเ…
ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum Hemorrhage)
คำจำกัดความ
การเสียเลือดจากอวัยวะสืบพันธุ์สตรีที่มีปริมาณอย่างน้อย 500 มิลลิลิตรภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดจากการคลอดปกติทางช่องคลอด
การเสียเลือดอย่างน้อย 750 มิลลิลิตรจากการผ่าตัดคลอด หลังจากสิ้นสุดระยะที่สามของการคลอด
มารดาแต่ละคนก็มีสภาพร่างกายที่แตกต่างกัน บางรายสามารถทนต่อการสูญเสีย เลือดปริมาณ 500 มิลลิลิตรได้เป็นอย่างดี ขณะที่บางรายแม้เสียเลือดเพียงเล็กน้อยกลับมีการเปลี่ยนแปลงของร่างกายที่แย่ลงและไม่คงที่ ด้วยเหตุนี้จึงมีปัจจัยอื่น ๆ ที่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ควรให้ความตระหนักและนำมาร่วมในการประเมินผู้ป่วยเพื่อให้การวินิจฉัยภาวะตกเลือดหลังคลอดได้อย่างถูกต้อง
ชนิดของการตกเลือดหลังคลอด
Early หรือ Primary PPH
ภาวะตกเลือดที่เกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด เป็นสาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดที่พบได้มากและบ่อยที่สุด ประมาณ 4-6% ของการตั้งครรภ์ทั้งหมดโดยประมาณ 80% มีสาเหตุมาจาก uterine atony (ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว) นอกจากนี้ยังเป็นสาเหตุการเสียชีวิต ของมารดาที่พบได้บ่อยที่สุด
Late หรือ Secondary PPH
ภาวะตกเลือดที่เกิดขึ้นภายหลัง 24 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 12 สัปดาห์หลังคลอด พบได้น้อยประมาณ 1 – 3 % ของการคลอด ทั้งหมด
การประเมินการเสียเลือดในภาวะตกเลือดหลังคลอด
การประเมิน 13B
Bonding and Attachment พัฒนาการความรักใคร่ผูกพันของมารดาแลบุตร
Baby v/s ความผิดปกติของร่างกาย การตอบสนองของทารก ประเมินการดูดนม
Background ประเมินภูิมหลังของมารดาเกี่ยวกับเศรษฐกิจ การตั้งครรภ์ การคลอด
Blue ประเมินว่ามารดาสามารถปรับตัวต่อบทบาทมารดาได้หรือไม่
Bowel movement การเคลื่อนไหวของลำไส้ โดย 2-3 วันแรกหลังคลอด มารดาอาจมีอาการท้องอืด
Bottom ประเมินฝีเย็บและทวารหนัก เพื่อดูว่ามีการแยกของแผลฝีเย็บหรือไม่
Breast and lactation พยาบาลต้องประเมินเกี่ยวกับลักษณะหัวนม เต้านม ปริมาณลักษณะน้ำนม
Bladder มารดาหลังคลอดต้องปัสสาวะภายใน 6-8 ชั่วโมง
Belief ความเชื่อของมารดาหลังคลอดและครอบครัว
Body temperature and blood pressure สัญญาณชีพและประเมินความปวดของมารดา
Belly and fundus มดลูกหลังคลอดต้องมีการหดรัดตัวอยู่เสมอ จนเท่าก่อนตั้งครรภ์
Bleeding and lochia 24 ชั่วโมงแรก สิ่งที่ถูกขับออกต้องเป็นสีแดงสด ต่อมาจะสีจาง ๆ
Body condition ประเมินสภาพทั่วไปของมารดาเกี่ยวกับภาวะซีด ความอ่อนเพลีย
ความรุนแรงของการตกเลือดหลังคลอด
จําแนกตามสาเหตุของการเสีย
เลือดโดยใช้หลักการ 4T
Trauma : หมายถึง การบาดเจ็บหรืออันตรายที่เกิดขึ้นกับช่องทางคลอดและอวัยวะสืบพันธุ์ พบเป็นสาเหตุได้ประมาณ 20% ของภาวะตกเลือดหลังคลอดทั้งหมด
Tissue : หมายถึง การเหลือค้างของผลผลิตจากการตั้งครรภ์เช่น รก , ทารกในครรภ์ พบได้ประมาณ 10% หลังคลอดทั้งหมด
Tone : หมายถึง ความผิดปกติของการหดรัดตัวของมดลูก เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดประมาณ70% ของภาวะการตกเลือดทั้งหมด
Thrombin : หมายถึงความผิด ปกติของเกร็ดเลือดและระบบการแข็งตัวของเลือด พบได้น้อย ประมาณ 1% ของภาวะตกเลือดหลังคลอดทั้งหมด
จําแนกตามปริมาณจํานวน
เลือดที่สูญเสีย
การสูญเสียเลือดเป็นสัดส่วนใหญ่ของสารน้ำที่สูญเสียไปจากร่างกายเมื่อมีภาวะตกเลือดหลังคลอด ดังนั้น การจําแนกปริมาณการสูญเสียเลือดจึงเป็นตัวสะท้อนถึงปริมาณสารน้ำที่สูญเสียไปจากร่างกายด้วย
แนวทางการวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของภาวะ
ตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
ตรวจร่างกายดูอาการแสดงของการเสียเลือด เช่น สัญญาณชีพ ได้แก่ ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำหรือซีดมากหรือไม่ เพื่อคะเนปริมาณเลือดที่เสีย
ตรวจการหดรัดของมดลูก ถ้ายังหดรัดตัวไม่ดีหลังจากสวนปัสสาวะ แล้วแสดงว่าการตกเลือดหลังคลอดเกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีให้ นวดคลึงหรือกดมดลูกให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ได้แก่ oxytocin ซึ่งถือเป็นยาหลักที่เลือกใช้
คะเนปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดมากกว่า 500 มิลลิลิตรและเลือดที่ออกรุนแรงเพียงใด
ตรวจการฉีกขาดของช่องทางคลอดและปากมดลูก จัดผู้ป่วยในท่า lithotomy เพื่อตรวจดูการฉีกขาดของช่องคลอด ปากมดลูก
ซักประวัติอย่างละเอียดเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ การคลอด โรคประจําตัว เช่น โลหิตจางโรคที่เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติหาสาเหตุและเหตุชวนให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด การประเมินว่าผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกต่อการตกเลือดหรือไม่
ตรวจรกที่คลอดออกมาอีกครั้งว่าครบหรือไม่ในกรณีที่รกลอกตัวช้า ควรนึกถึงภาวะรกเกาะลึกผิดปกติ เมื่อล้วงรกและตรวจชิ้นส่วนของรกที่คลอดออกมาว่าไม่หมดแสดงว่า น่าจะมีรกค้างอยู่ในโพลงมดลูกรวม ทั้งควรตรวจว่ารกมีน้อยหรือไม่
ถ้าตรวจทุกอย่างเบื้องต้นแล้วพบ ว่าปกติให้ตรวจสอบการแข็งตัวของมดลูก
ถ้ามีอาการช็อกโดยเลือดที่ออกทางช่องคลอดไม่มากและไม่ได้สัดส่วนกับปริมาณเลือดที่เสียไป แสดงว่าอาจมีเลือดออกในช่องท้อง ควรนึกถึงภาวะมดลูกแตก
แนวทางการป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด
Recognition and Prevention คือ การรับรู้และการป้องกัน หมายถึง การรับรู้ถึงปัจจัยเสี่ยงของการตกเลือดและทำการป้องกัน ซึ่งกิจกรรมสำคัญ ประกอบด้วย การประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการตกเลือด จากการซักประวัติ
1.2การป้องกัน (Prevention) หมายถึง ป้องกันการตกเลือดในระยะคลอดและหลังคลอดด้วย มีหลักสำคัญ 3 ประการ
ทำคลอดรกด้วยวิธี controlled cord traction
คลึงมดลูกทันทีหลังรกคลอด
ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกทันทีหรือไม่เกิน 1 นาที หลังทารกคลอด
1.1 การประเมินปัจจัยเสี่ยง (Risk Assessment) ต้องทำตั้งแต่ระยะก่อนคลอด เพื่อค้นหาระดับความรุนแรงของปัจจัยเสี่ยง รวมถึงการเตรียม บุคลากรในการดูแล
Readiness คือ การเตรียมความพร้อม หมายถึง การเตรียมความพร้อมของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น ห้องปฏิบัติการ ธนาคารเลือด ห้องคลอด หน่วยหลังคลอด
2.1 ธนาคารเลือด
2.2 ชุดเครื่องมือหรือรถตกเลือด (Hemorrhage cart/kits) ควรจัดให้เข้าถึงได้ง่าย ใช้สะดวก
Response คือ การตอบสนอง หมายถึง การปฏิบัติการดูแลรักษาเมื่อเกิดการตกเลือดหลังคลอดได้อย่างรวดเร็วและมีระบบที่ชัดเจน ซึ่งต้องฝึกปฏิบัติทักษะในการช่วยเหลือดูแลภาวะตกเลือดหลังคลอดอย่างสม่ำเสมอ
Reporting and Learning คือ การรายงานและการเรียนรู้ หมายถึง การสร้างวัฒนธรรมของการ เห็นความสำคัญของข้อมูลปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยและมีการส่งเวรกัน ทำสรุปหลังเกิดเหตุการณ์ ทบทวน เหตุการณ์ความผิดพลาดที่เกิดขึ้น
บทบาทของพยาบาลในการป้องกันตกเลือด
ในระยะหลังคลอด
เฝ้าระวังภาวะช็อคจากเสียเลือด ติดตามชีพจร ความดันโลหิต ระดับความรู้สึกตัว ปริมาณปัสสาวะที่ออก
ประเมินทางเดินหายใจ การหายใจและระบบการไหลเวียนโลหิต
ดูแลให้รับประทานอาหาร และ พักผ่อนอย่างเพียงพอ
อธิบายให้ผู้คลอดและญาติทราบถึงภาวะตกเลือดเพื่อลดความวิตกกังวล
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
สังเกตเลือดที่ออกทางช่องคลอดหรือแผลฝีเย็บจากผ้าอนามัย ชั่งผ้าอนามัยและบันทึกทุก 30 นาที- 1 ชั่วโมง
การนวดคลึงมดลูกเพื่อช่วยในการหดตัวของมดลูก
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและระดับยอดมดลูกทุก 30 นาที ในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลัง รับย้ายจากห้องคลอด
ประเมินกระเพาะปัสสาวะเต็มและกระตุ้นให้มารดาปัสสาวะเองภายใน 4-6 ชั่วโมง หากพบว่ามีกระเพาะปัสสาวะเต็มและมารดาไม่สามารถปัสสาวะเอง ได้ ให้ทำการสวนปัสสาวะทิ้ง
จัดให้มารดาหลังคลอดอยู่ที่เตียงใกล้กับเคาน์เตอร์พยาบาล
ติดตามวัดสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิดทุก 5-15 นาที ในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังรับย้ายจากห้องคลอด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและระดับยอดมดลูก
ทุก 15 นาที
นำทารกมาเข้าเต้าเพื่อกระตุ้นการดูดนมมารดาโดยเร็ว ในรายที่ไม่มีข้อห้ามในการให้นมแม่ เพื่อช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา
