Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การติดเชื้อหลังคลอด puerperal infection (ปัจจัยเสี่ยง (ระยะเจ็บครรภ์และกา…
การติดเชื้อหลังคลอด
puerperal infection
ความหมาย
การติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์ร่วมกับ การติดเชื้อในระบบอื่นๆ เช่น ระบบทางเดินปัสสาวะ เต้านม ระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร มาลาเรีย ไทฟอยด์ เป็นต้น
สาเหตุ
การติดเชื้อจากโรงพยาบาล
เชื้อถูกนาเข้าสู่ร่างกายในระหว่างรอคลอดและระยะคลอด โดยผ่านการตรวจภายใน การบาดเจ็บจากการคลอดร่วมกับการเปิดของ หนทางคลอด ทาให้เชื้อโรคเข้าไปในเยื่อบุมดลูก
การติดเชื้อจากภายนอก
จากระบบทางเดินหายใจ โดยการปนเปื้อนของน้ามูก น้าลาย หรือการไม่ได้ล้างมือ
การติดเชื้อจากตัวผู้ป่วยเอง
เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ที่อาศัยอยู่ก่อนแล้ว ซึ่งปกติไม่ก่อให้เกิดโรค (normal flora) นอกจากร่างกายอ่อนแอทาให้เชื้อประจาถิ่นเหล่านี้ก่อโรคได้
ปัจจัยเสี่ยง
ระยะเจ็บครรภ์และการคลอดยาวนาน
การทาคลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ หรือการคลอดยาก
การประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารก ชนิด internal fetal heart monitoring
ทคนิคการทาคลอดไม่ถูกต้อง
ตรวจภายในบ่อยในระยะรอคลอด โดยเฉพาะในรายที่ถุงน้าคร่าแตกแล้ว
ทาหัตถการล้วงรก หรือมีการตรวจภายใน ขูดมดลูก
ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะโลหิตจางตั้งแต่ตั้งครรภ์
เศษรกค้างในโพรงมดลูก
การดูแลแผลฝีเย็บที่ไม่ถูกต้อง
พยาธิสภาพ
หลังจากรกคลอด ตาแหน่งที่รกเกาะจะเป็นแผลที่ยกตัวขึ้นเป็นสีแดงคล้า แผลที่รกเกาะเป็น ตุ่มเล็กๆภายในเป็น thrombin อุดอยู่ บริเวณนี้เป็นแหล่งเพาะเชื้อที่ดีของ เชื้อโรค ขณะเดียวกัน decidual ทั้งหมดก็ไวต่อการติดเชื้อแบคทีเรียระหว่างการคลอดบริเวณปากมดลูก ช่องคลอด ฝีเย็บ และอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกอาจจะบอบช้าหรือรอยฉีกขาด ทาให้เกิดบาดแผลขึ้น ซึ่งเป็นอีกช่องทางหนึ่งที่ส่งผลให้แบคทีเรียบุกรุกเข้าไป การติดเชื้อเกือบทั้งหมด เริ่มจากแผลติดเชื้อแล้วจึงกระจายเข้าสู่กระแสเลือดและน้าเหลือง
การติดเชื้อเฉพาะที่
การติดเชื้อที่แผลฝีเย็บ การติดเชื้อที่ปากช่องคลอด การติดเชื้อที่ช่องคลอด และการติดเชื้อที่ปากมดลูก
การติดเชื้อที่แผลฝีเย็บและการติดเชื้อที่ปากช่องคลอด เมื่อแผลมีการอักเสบเกิดขึ้น เริ่มต้นด้วยขอบแผลเปลี่ยนเป็นสีน้าตาลแดง เนื้อเยื่อบวม ขอบแผลเน่า มีน้าเหลืองไหลออกมาจากแผล แล้วกลายเป็นหนอง แผลแยก
การติดเชื้อที่ช่องคลอด อาจจะติดเชื้อโดยตรง หรือกระจายมาจากแผลฝีเย็บ เยื่อบุช่องคลอดจะบวมแดง เนื้อเน่าหลุดลอก อาจเกิดน้าเหลืองอักเสบ และแพร่กระจายไปอวัยวะอื่นได้แต่ส่วนมากมักจะเป็นเฉพาะที่
การติดเชื้อที่ปากมดลูก พบได้บ่อยเพราะปากมดลูกฉีกขาดง่าย บางรายอาจมี การฉีกขาดลึกเข้าไปถึงฐานของ broad ligament ซึ่งอาจเป็นจุดตั้งต้นของการมีหลอดน้าเหลืองอักเสบ parametritis และ bacteremia ได้
อาการและอาการแสดง
มักมีอาการเฉพาะที่ ซึ่งไม่ค่อยรุนแรง อาจมีอาการปัสสาวะลาบาก (dysuria) ร่วมด้วย หากระบายหนอง ได้ดี จะไม่มีอาการรุนแรง ไข้ต่ากว่า 38.5 องศาเซลเซียส แต่ถ้ามีหนองคั่งอยู่ในแผลฝีเย็บหรือช่องคลอด อาจจะมีอาการไข้สูง หนาวสั่น
การรักษา
ดูแลเหมือนแผลศัลยกรรมทั่วไป โดยการถอดไหมออก เปิดแผลให้หนองระบายได้ดี ดูแล hot sitz bath และอบแผลจะช่วยในการบรรเทาอาการปวดในระยะเฉียบพลันของการติดเชื้อ รวมทั้งดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะและยาระงับปวดตามแผนการรักษา
การติดเชื้อของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometritis) หรือการติดเชื้อของมดลูก (metritis)
เริ่มจากแบคทีเรียเพาะตัวที่เยื่อบุมดลูก (decidua) โดยเฉพาะบริเวณที่รกเกาะ อาจเกิดขึ้นตั้งแต่ 2 - 3 ชั่วโมง ถึง 2 - 3 วันหลังคลอด หากการติดเชื้อจาเพาะอยู่แต่บริเวณผิว ก็จะหลุดออกมาเองภายใน 2 - 3 วัน การติดเชื้อเกือบทั้งหมดมักจะลุกลามเข้าสู่ชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometritis)
อาการและอาการแสดง
มีไข้สูงแบบฟันเลื่อย ระหว่าง 38.5 – 40 องศาเซลเซียส ชีพจรเร็ว หนาวสั่น ปวดท้องน้อยปวดมากบริเวณมดลูกและปีกมดลูก น้าคาวปลาจะมีกลิ่นเหม็นหรือมีหนองปน โดยเฉพาะการติดเชื้อ anaerobes ตรวจภายในพบมดลูกกดเจ็บและอักเสบ มดลูกเข้าอู่ช้า มีเลือดออกทางช่องคลอดเล็กน้อยแต่บางรายอาจไม่มีอาการแสดงใดๆ
การรักษา
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ชนิด broad spectrum เช่น ampicillin เป็นต้น โดยเริ่มให้ยาทางหลอดเลือดดา 4 - 8 กรัมต่อวัน จนไม่มีไข้ 24 - 48 ชั่วโมง เปลี่ยนเป็นชนิดรับประทาน 4 - 5 วัน และการรักษาตามอาการ เช่น ให้ยาระงับปวด
การติดเชื้อลุกลามออกไปนอกมดลูก
การแพร่กระจายไปตามหลอดเลือดดา
ทำให้เกิด pelvic thrombophlebitis , femoral thrombophlebitis, pyemia จาก infected emboli หลุดไปตามกระแสโลหิต ถ้า emboli ก้อนใหญ่หลุดไปอุดเส้นเลือดในปอดจะทาให้เสียชีวิตอย่างเฉียบพลัน หาก emboli ก้อนเล็กๆจานวนมากไปอุดในเส้นเลือดของปอดส่งผลให้เกิด corpulmonale กรณีที่แบคทีเรียเข้าสู่กระแสเลือดมากๆจะทาให้ช็อก จากการติดเชื้อได้ง่าย และทาให้เกิดปอดและเยื่อหุ้มปอดอักเสบ เนื้อปอดตายหรือฝีในปอด
อาการและอาการแสดง
ไข้สูงมากเป็นระยะ ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ อาจมีอาการหนาวสั่นโดยไม่มีไข้ ปวดกล้ามเนื้อน่อง เมื่อกระดกปลายเท้า ปวดท้องน้อยข้างใดข้างหนึ่ง หรือทั้งสองข้าง มักพบในการผ่าตัดคลอดมากกว่าคลอดทางช่องคลอด ภาวะ septic pelvic thrombophlebitis เป็นภาวะที่วินิจฉัยได้ยาก ส่วนมากจะสงสัยในรายที่มีไข้สูงลอยทั้งที่ได้รับยาปฏิชีวนะอย่างเพียงพอ สาหรับในรายที่เป็น femoral thrombophlebitis จะพบว่าขาบวมตึง กดไม่บุ๋ม
การรักษา
ภาวะ septic pelvic thrombophlebitis แพทย์มักรักษาด้วย heparin ถ้าตอบสนองได้ดีภายใน 48 - 72 ชั่วโมง จะเป็นการยืนยันการวินิจฉัย ควรให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย ดูแลให้ครบ 10 วัน หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาอาจต้องได้รับการผ่าตัดทางหน้าท้อง ส่วนภาวะ femoral thrombophlebitis ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ ยาระงับปวด บางรายอาจให้ heparin ให้นอนยกขาสูง ห้ามเดินจนกว่าอุณหภูมิจะลดลงมาแล้ว 1 สัปดาห์
การแพร่กระจายไปตามระบบน้าเหลือง
pelvic cellulitis (parametritis)
การติดเชื้อ ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในอุ้งเชิงกรานนอกเยื่อบุช่องท้องเกิดได้ 3 ทาง คือ กระจายมาตามระบบน้าเหลือง แพร่กระจายโดยตรง หรือกระจายต่อเนื่องมาจาก thrombophlebitis ในอุ้งเชิงกราน โดยมักจะกระจายอยู่ส่วนล่างของ broad ligamentบริเวณที่อักเสบจะมีการสะสมของ exudate เป็นก้อนแข็ง ถ้าร่างกายมีภูมิต้านทานดี ก้อนแข็งจะค่อยๆยุบหายไป แต่หากภูมิต้านทานไม่ดีก้อนแข็งจะเพิ่มขนาด หากหนองแตกเข้าสู่ช่องท้องจะอันตรายมาก
อาการและอาการแสดง
มีไข้สูงลอย ปวดท้องน้อย อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ มดลูกกดเจ็บ อาจคลาพบก้อนบริเวณ broad ligament หรือ ก้อนข้างตัว
การรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะ หากเป็นก้อนฝีหนองต้องผ่าระบายออก
peritonitis
การติดเชื้อของมดลูกกระจายทางท่อน้าเหลืองของมดลูก ลุกลามไปถึงเยื่อบุช่องท้อง
อาการและอาการแสดง
ไข้สูง หนาวสั่น ชีพจรเร็ว ปวดท้องรุนแรง ท้องโป่งตึง กดเจ็บ มี rebound tenderness เสียงการทางานของลาไส้ลดลง กระสับกระส่าย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
การรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะ ชนิด broad spectrum ในรายที่มีท้องอืดมาก ดูแลทา nasogastric suction ในรายที่รุนแรงต้องได้รับการผ่าตัด
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนที่พบในมารดา
การติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก มดลูกเข้าอู่ช้า ตกเลือดหลังคลอด เป็นหมัน โรคไตเรื้อรัง หลอดเลือดปอดอุดตัน ช็อกจากการติดเชื้อ และการจับตัวของลิ่มเลือด ในกรณีที่รุนแรงมากส่งผล ให้ทุพพลภาพ หรือเสียชีวิตได้
ภาวะแทรกซ้อนที่พบในทารก
birth asphyxia การติดเชื้อ ในกระแสเลือด และปอดอักเสบ
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
ค้นหาปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อในระยะหลังคลอด เช่น ภาวะสุขภาพ ภาวะโภชนาการก่อนตั้งครรภ์ และปัจจัยเสี่ยงที่เกิดขึ้นในระยะคลอด เช่น การแตกของถุงน้าคร่า ระยะเวลาและชนิดของการคลอด
การตรวจร่างกาย
อ่อนเพลียมากกว่าปกติ ซีด มีไข้สูง ตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียสขึ้นไป ติดต่อกันอย่างน้อย 2 ใน 10 วันแรกหลังคลอด ชีพจรเร็ว หายใจเร็ว กดเจ็บบริเวณท้องน้อย มดลูกเข้าอู่ช้า ในกรณีที่มีการติดเชื้อของเยื่อบุมดลูก น้าคาวปลามีกลิ่นเหม็นและมีปริมาณมาก แผลฝีเย็บมีเลือดคั่ง ร้อน บวมแดง แผลแยก มีหนองไหล คลาบริเวณที่ติดเชื้อจะรู้สึกนุ่ม
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
CBC, gram stain, เพาะเชื้อจากปากมดลูกและน้าคาวปลา การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อหาก้อนหนอง การตกค้างของรกหรือเยื่อหุ้มทารกในโพรงมดลูก และภาวะ pelvic thrombophlebitis
การรักษา
การรักษาอาการทั่วไป
จัดท่านอน fowler position
ให้สารน้าทางหลอดเลือดดาให้เพียงพอ
รักษาภาวะช็อก
การรักษาและการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ
การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ควรใช้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อได้กว้าง เนื่องจากส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อหลายชนิดร่วมกันทั้งชนิด aerobic และ anaerobic
อาการไม่รุนแรง มีอาการอักเสบหรือปวดเฉพาะที่ เช่น แผลฝีเย็บ มดลูก เป็นต้น และไม่มีการอักเสบลุกลามสู่อวัยวะข้างเคียงหรือไม่มีฝีหนอง สามารถรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานได้
มีอาการรุนแรง ปวดมากบริเวณ parametrium หรือมีก้อนในอุ้งเชิงกราน ไข้สูง หนาวสั่น ชีพจรเร็ว หรือหายใจหอบเหนื่อย จาเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลและรักษาโดยให้ ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดา