Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การตรวจประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ (Contraction stress Test : CST…

- - - - การทำ nipple stimulation โดยใช้มือคลึงที่หัวนมทั้งสองข้างอย่างต่อเนื่อง หรือ คลึงไปมาที่หัวนมข้างเดียวนาน 2 นาที แล้วหยุด 5 นาที ถ้าการหดรัดตัวยังไม่ถึงเกณฑ์ให้กระตุ้นแบบเดิมต่อ
      - กระตุ้นด้วย oxytocin โดยให้ทางหลอดเลือดดำ เริ่มที่ 0.5 mU/เพิ่มได้ทีละ 2 เท่า ทุก 15-20 นาที จนกระทั่งมี การหดรัดตัวของมดลูก 3 ครั้งใน 10 นาที แต่ละครั้งนาน 40-60 วินาที
  - - - Hyperstimulation หมายถึง มี Late deceleration ขณะที่มีหรือตามหลังการหดรัดตัวของมดลูกที่นานกว่า 90 วินาที หรือบ่อยกว่าทุก 2 นาที แต่ถ้ามีการหดรัดตัวบ่อยโดยที่ไม่มี late deceleration ให้แปลผลเป็น negative
      - Unsatisfied หมายถึงไม่สามารถทำ ให้มีการหดรัดตัวของมดลูกที่เหมาะสมได้ หรือคุณภาพการบันทึกไม่ดี แปลผลไม่ได้
      - Suspicious หมายถึง มี Late deceleration น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของการทดสอบ
- - - - ลักษณะของรก
        
        รกเริ่มมีการเสื่อมสภาพ
        
        อยู่ใน grade 3 คือมี calcification ภายในจะทำให้การไหลเวียนและแลกเปลี่ยนสารอาหารไม่ดี
        
        ร้อยละ 44 จะสัมพันธ์กับ abnormal fetal heart rate pattern
        
        ร้อยละ 14.8 สัมพันธ์กับภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption)
      - ปริมาณน้ำคร่ำลดลง
        
        ทำให้การไหลเวียนของเลือดไปที่ไตน้อยลง
        
        มีผลลดการสร้างปัสสาวะของทารกในครรภ์ ทำให้ปริมาณน้ำคร่ำน้อย
        
        เกิดจากภาวะ redistribution ของเลือดที่กระจายไปเลี้ยงทุกส่วนของร่างกายจะไหลเวียนไปยังอวัยวะที่สำคัญเพิ่มมากขึ้น
    - - การเคลื่อนไหว
      - การหายใจ
      - การเต้นของหัวใจ
      - tone ของกล้ามเนื้อ
  - - - fetal breathing movement จัดเป็นการเคลื่อนไหวแบบ paradoxical
        คือ ในจังหวะหายใจเข้า จะมีการยุบเข้าของทรวงอกกะบังลมจะเลื่อนต่ำลงไปด้วย แต่ในขณะหายใจออก ทรวงอกจะขยายทางด้านข้าง ส่วนกะบังลมจะเลื่อนขึ้นตามไปด้วย ถ้ามีการเคลื่อนไหวของทรวงอกและกะบังลมหรือสะอึกนานต่อเนื่อง อย่างน้อย 30 วินาทีตั้งแต่หนึ่งครั้งเป็นต้นไปใน 30 นาที ถือว่าปกติ
      - การหายใจยังสัมพันธ์กับอายุครรภ์ ปริมาณออกซิเจนที่ได้รับ ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดแม่ หรือ การได้รับยากดประสาทอื่น ๆ
      - ทารกจะหายใจมากหลังอาหารเช้า และจะน้อยลงเรื่อยๆจนตํ่าสุดในเวลา 19.00 – 24.00 น.และ เริ่มอีกในเวลา 4.00 – 7.00 น.
      - สามารถหยุดหายใจได้นานถึง 122 นาที
    - - การตรวจ tone(fetal tone, FT) คือ การเคลื่อนไหวแบบเหยียดงอของแขนขา หรือ กำและคลายมือ (flexion และ deflexion)
        อย่างน้อย 1 ครั้ง แปลผลว่าปกติ
      - การเคลื่อนไหว (fetal movement, FM) การขยับแขนขาหรือมือ แตะแรงหรือเบา
        ต้องเห็นอย่างน้อย 3 ครั้งใน 30 นาที การเคลื่อนไหวของแขนขาและลำตัว พร้อม ๆ กัน ถือว่าเป็น 1 ครั้ง ไม่นับแยกกัน
    - - ปริมาณน้ำคร่ำในที่นี้ใช้แอ่งที่ลึกที่สุด (deep vertical pocket, DVP) ซึ่งวัดด้วยอัลตราซาวด์
      - ตามเกณฑ์ต้องมีอย่างน้อย 1 แอ่งที่มีความลึกมากกว่า 2 เซนติเมตร แปลผลว่า ปกติ
      - ปริมาณน้ำคร่ำมากผิดปกติหรือครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) ซึ่งแอ่งที่ลึกที่สุดมีค่ามากกว่า 8 เซนติเมตร
      - ปริมาณน้ำคร่ำน้อยผิดปกติ (oligohydramnios ) หรือมีแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร
        มักจะสัมพันธ์กับภาวะทารกโตช้าในครรภ์
  - - - Body or limb movements
        3 episode ของการเคลื่อนไหวลำตัวและ แขนขาภายในช่วงเวลา 30 นาที โดยการเคลื่อนไหวของลำตัวและแขนขาพร้อมกัน นับเป็น 1 episode
      - Fetal tone/posture
        1episode ของการเหยียดของแขนขา หรือ ลำตัว หรือ กำมือ/คลายมือ ซึ่งต้องกลับคืนสู่ตำแหน่งที่งอ หรือคลายมือ
      - Fetal breathing movement
        1episode ของการหายใจของทารกที่นานมากกว่า 30 วินาที ภายในช่วงเวลา 30 นาที
      - Amniotic fluid evaluation
        แอ่งของน้ำคร่ำที่วัดได้ในแนวดิ่งมีขนาดอย่างน้อย 2 ซม. อย่างน้อย 1 แอ่ง
      - Non stress test
        มีอย่างน้อย 2 accelerations ที่มีขนาดอย่างน้อย15 bpm นานอย่างน้อย 15 วินาที ที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในช่วง 30 นาที
    - - Fetal tone/posture
        แขนขาอยู่ในท่าเหยียด การเคลื่อนไหวไม่กลับคืนสู่การงอหรือคลายมือ
      - Amniotic fluid evaluation
        แอ่งของน้ำคร่ำที่วัดได้ในแนวดิ่งมีขนาดน้อยกว่า 2 ซม.
      - Body or limb movements
        ไม่มีการเคลื่อนไหวของทารก หรือ น้อยกว่า 2 episode ในช่วงเวลา 30 นาที
      - Non stress test
        มีน้อยกว่า 2 acceleration หรือ ไม่มีเลย
      - Fetal breathing movement
        ไม่มีการหายใจของทารก หรือ หายใจสั้นกว่า 30 วินาที ในช่วงเวลา 30 นาที
  - - - โอกาสเกิด asphyxia น้อย แต่ต้องตรวจ BPP ซ้ำใน 24 ชั่วโมง
      - แต่ถ้าน้ำคร่ำน้อย โอกาสเกิด asphyxia สูงขึ้น
      - ให้พิจารณาตามปริมาณน้ำคร่ำ ถ้าน้ำคร่ำปกติ
    - - ทารกอยู่ในภาวะคับขัน ควรรีบให้คลอด
    - - โดยที่ปริมาณน้ำคร่ำปกติ แปลผลว่าทารกในครรภ์ยังปกติดี
      - โอกาสเกิด asphyxia ใน 1 สัปดาห์ น้อยกว่า 1 ใน 1000
      - ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอด
  - - - สูบบุหรี่
      - ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น มีเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรือได้รับยาที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือด
      - ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ทุพโภชนาการ
      - การได้รับยาหรือสารต่าง ๆ เช่น กลุ่มยานอนหลับ,
        ยาที่มีผลข้างเคียงทำให้ง่วงซึม เช่น aldomet ซึ่งเป็นยาลดความดันโลหิต,
        กลุ่มยากระตุ้นประสาท เช่น theophylline,
        ยาหรือสารเสพติด เช่น โคเคน แอมเฟตามีน ยา indomethacin เป็นต้น
      - ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ เช่น ชัก รกลอกตัวก่อนกำหนด หรือ ketoacidosis
    - - การเคลื่อนไหวที่ไม่ได้เป็นรูปแบบปกติทั่วไป
      - ภาวะน้ำคร่ำน้อย
      - มีการหายใจอย่างต่อเนื่อง
      - ภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์
      - การแปรปรวนของพฤติกรรมทารกในครรภ์ บางครั้งอาจจะลดลงได้
      - การเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมเล็กน้อย โดยที่น้ำคร่ำปกติ
- - - - การเต้นของหัวใจตัวอ่อน จำนวนตัวอ่อน ถ้าเป็นครรภ์แฝดต้องระบุ Amnionicity และ Chorionicity
      - ลักษณะของมดลูก รวมถึงอวัยะวอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกราน
      - ตำแหน่งของถุงการตั้งครรภ์ เพื่อแยกการตั้งครรภ์นอกโพรงมดลูก ลักษณะถุงการตั้งครรภ์ ถุงไข่แดง(Yolk sac) ตัวอ่อนและ
        ความยาวของตัวอ่อน (Crown Rump Length)
      - ถ้าเป็นไปได้ให้ประเมินบริเวณต้นคอของทารกที่มีชีวิตด้วย
      - สำหรับภาวะฉุกเฉิน
        ภาวะการมีเลือดออก
        
        การตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกที่ผิดปกติ (Abnormal intrauterine pregnancy)
        
        3.การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)
        
        ภาวะแท้ง
    - - ตำแหน่งและลักษณะของรก ระยะห่างจากปากมดลูกด้านใน (Internal cervical os)
      - ปริมาณน้ำคร่ำ
      - การเต้นของหัวใจ
      - การประเมินอายุครรภ์
      - การคะเนน้ำหนักทารก
      - ส่วนนำ (Presentation)
      - จำนวนทารก ในกรณีที่เป็นครรภ์แฝดควรรายงาน Amnionicity, Chorionicity, ขนาดทารก, ปริมาณน้ำคร่ำและเพศของทารก
      - ประเมินมดลูก, ปีกมดลูกและปากมดลูก
      - ลักษณะความผิดปกติของทารกในครรภ์
      - สำหรับภาวะฉุกเฉิน
        ภาวะการมีเลือดออก
        
        รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)
        
        สายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็กโดยผ่านปากมดลูกด้านใน (Vasa previa)
        
        รกเกาะต่ำ (Placenta previa)
        
        เลือดออกบริเวณขอบรก (Marginal sinus separation)
  - - - 1.วัดปริมาณไหลเวียนเลือดโดยตรง เป็นวิธีที่มีข้อจำกัดด้านการวัด มีความคลาดเคลื่อนได้มาก จึงไม่แนะนำให้ใช้วิธีนี้
      - 2.การประเมินทางอ้อมโดยการวิเคราะห์รูปคลื่น Doppler waveform เป็นที่นิยมมากกว่า
    - - Ductus venosus
        
        Doppler ของ Ductus venosus สามารถบอกการทำงานของ right ventricle ได้
        
        เส้นเลือดดำที่นำ High oxygenated blood จากรกผ่านทาง Umbilical vein ผ่าน Foramen ovale เพื่อไปยัง left Atrium มีการไหลเวียนของเลือดเร็ว
      - Umbilical arteries (UA)
        
        สามารถตรวจหาได้ง่าย ไม่จำเป็นต้องเห็นตำแหน่งของสายสะดือ
        
        ในรายที่ทารกมีปัญหามักสัมพันธ์กับการไหลเวียนของเลือดมาที่รกลดลง
        มีความต้านทานที่รกเพิ่มมากขึ้น
        
        วิธีตรวจ ให้มารดานอนตะแคงซ้ายเล็กน้อย ยกศีรษะสูงเล็กน้อยวาง Doppler ที่หน้าท้องมารดาปรับหาตำแหน่ง Umbilical artery จนกระทั่งได้สัญญาณทั้งภาพและเสียงที่ชัดเจน การทำมุมของคลื่นเสียงกับเส้นเลือดควรทำไม่ต่ำกว่า 30 องศา และไม่เกิน 55 องศาการประเมินรูปคลื่นควรมีรูปคลื่นให้แปลผลอย่างน้อยที่สุด 3-5 คลื่นซึ่งได้มาจากต่างมุมกัน ทารกต้องอยู่ในภาวะสงบและไม่หายใจ เพราะ การหายใจของทารกทำให้ cardiac cycle สั้นเข้า
        มีผลให้การวัดคลาดเคลื่อน
      - Middle cerebral artery (MCA)
        
        ทารกที่มีปัญหา hypoxia หรือ IUGRจะมีการไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้นไปยังอวัยวะสำคัญ หรือที่เรียกว่า brain sparing effect
        
        เกณฑ์วินิจฉัยผิดปกติ
        
        IUGR : PI สูง, RI ต่ำ(ต่ำกว่า umbilical a. RI)
        
        cerebral/umbilical ratio < 1.1 หรือ < 5th centile at GA นั้นๆ
        
        Fetal anemia : MCA-PSV>1.5 MoM (Multiple of median)
        
        เป็นเส้นเลือดในสมองของทารกที่หาง่ายและได้รับการศึกษามากที่สุด
        มีความแรงและเร็วของการไหลเวียนเลือดมาก
        
        ช่วยวินิจฉัยภาวะ IUGRสำหรับทารกที่มีปัญหาเรื่องซีด
        
        การขาดออกซิเจนของทารก ส่งผลให้มีการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองเพิ่มขึ้นความเร็วของเลือดในเส้นเลือดจะเพิ่มขึ้น
        
        ทารกปกติค่า PSV จะสูงขึ้นตามอายุครรภ์ ส่วน PI จะต่ำในช่วง 15-20 สัปดาห์ และจะสูงเมื่อเข้าช่วงท้ายของไตรมาสที่ 2 เริ่มเข้าไตรมาสที่ 3
      - Uterine artery
        
        ช่วยทำนายภาวะการเกิดความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ในรายที่มีความเสี่ยงสูง
        
        เลือดไหลเวียนจากแม่ไปมดลูกดีรึป่าว
      - ค่า Doppler จะปกติในทารกขนาดตัวเล็กโดยธรรมชาติแต่ไม่เป็น IUGR
      - จะผิดปกติเฉพาะในรายที่เป็น IUGR อันเนื่องจากการเสื่อมของเส้นเลือดบริเวณรก
- - - - ตรวจเมื่ออายุครรภ์ 11-13 wks.
      - สามรถคัดกรองได้ 80%
      - การวัดความหนาแน่นของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก(Nuchal translucency:NT)
        โดยใช้การอัลตร้าซาวด์ ร่วมกับการตรวจหาค่าสารชีวเคมีในกระแสเลือดของหญิงตั้งครรภ์
        มี 2 ชนิด
        
        β-hCG(Beta human chorionic gonadotrophin)
        ผลิตจากรก
        ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม ค่า β-hCG ได้สูงกว่าปกติ
        
        Pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A)
        ผลิตจากถุงไข่แดงของตัวอ่อนและตับ
        ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม PAPP-A ได้ต่ำกว่าปกติ
    - - Quadruple screening(+Inhibin-A)
        สามารถคัดกรองได้ 80%
        
        Inhibin-A
        ผลิตจากรก
        ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม ค่าที่ได้จะมากกว่าปกติ
      - Triple screening(AFP+β-hCG+Estriol)
        สามารถคัดกรองได้ 60%
        
        AFP (Alpha fetoprotein)
        ผลิตจากถุงไข่แดงของตัวอ่อนและตับ
        ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม AFP ได้ต่ำกว่าปกติ
        
        β-hCG(Beta human chorionic gonadotrophin)
        ผลิตจากรก
        ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม ค่า β-hCG ได้สูงกว่าปกติ
        
        uE3(Unconjugated estriol)
        ผลิตจากรกและต่อมหมวกไตของตัวอ่อน
        ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม ค่า uE3 ได้ต่ำกว่าปกติ
      - ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงให้ตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยวิธีการเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)
    - - ถ้าตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกพบเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ
        ให้ตรวจ Quadruple screening ในไตรมาสที่สองต่อ
      - ถ้าตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกพบเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
        ให้ตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดด้วย การเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)
      - สามารถคัดกรองได้ 90%
  - - - มีความเสี่ยงสูงกว่า 1 ใน 200
        มีความเสี่ยงเช่นเดียวกับหญิงตั้งครรภ์ที่อายุมากกว่า 35 ปี
        คำแนะนำจากแพทย์ ให้ทางเลือกในการตรวจโครโมโซมของทารกโดยการตรวจน้ำคร่ำ หรือการตัดชิ้นเนื้อรกไปตรวจ
    - - มีความเสี่ยงต่ำกว่า 1 ใน 200
        มีโอกาสเกิดน้อยมาก
        ไม่มีความจำเป็นต้องทำการตรวจวินิจฉัยต่อไป
- - - - การเพิ่มขึ้นของ FHR มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที อย่างน้อย 2 ครั้งในช่วงการตรวจ 20 นาที
      - FHR baseline อยู่ในช่วง 110-160 bpm และ baseline variability อยู่ในช่วง 5-25 bpm
      - ผล reactive ให้ตรวจติดตามสุขภาพทารกตามความเสี่ยงเดิม
    - - ไม่มีการเพิ่มขึ้นของ FHR เลยในการตรวจนาน 40 นาที
      - ผล nonreactive ให้ตรวจยืนยันด้วยวีธีอื่นเพิ่มเติม เช่น contraction stress tesr(CST) หรือ biophysical profile(BPP) หรือ Doppler ultrasound เป็นต้น ร่วมกับการตรวจ ultrasound ประเมินความผิดปกติของทารกในครรภ์ ปริมาณน้ำคร่ำ ร่วมด้วย
  - - - Moderate (normal) variability คือช่วงขนาดของความแปรปรวนอยู่ระหว่าง 6-25 bpm มักพบในทารกปกติ
      - Marked variability คือ ความแปรปรวนของ FHR มากกว่า 25 bpm สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ และยังเป็นการตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน
      - Minimal variability คือ สังเกตเห็นความแปรปรวนของ FHR ได้แต่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm สัมพันธ์กับภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์ แต่อาจไม่มี asphyxia ก็ได้
      - Absent variability คือ ไม่มีความแปรปรวนของ FHR เมื่อมองด้วยตาเปล่า สัมพันธ์กับภาวะ asphyxia ของทารกในครรภ์สูง
    - - Variable deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างฉับพลัน สามารถสังเกตได้ด้วยตาเปล่า โดย FHR จะลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm คงอยู่นานมากกว่าหรือเท่ากับ 15 วินาที และไม่นานเกิน 2 นาที โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดน้อยกว่า 30 วินาที
      - Late deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะเกิดช้ากว่าจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
      - Early deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก
      - Sinusoidal pattern คือ สาเหตุ amnionitis fetal distress and umbilical cord occlusion