Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Hospital Acquired Pneumonia(HAP) with Congestive heart failure(CHF)…
Hospital Acquired Pneumonia(HAP) with Congestive heart failure(CHF)
อาการสำคัญ (Chief complaints)
:เหนื่อยมากขึ้น 5 ชั่วโมง PTA
การเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present Illness)
1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอากการเหนื่อย นอนราบได้หนุนหมอน 1 ใบ (เดิมหลังD/C ผู้ป่วยทำกิจวัตรประจำวันได้ เดินในบ้านแล้วเหนื่อย นอนหนุนหมอน 1 ใบ ปัสสาวะออกดี ไม่เหนื่อย) เหนื่อยขณะนั่งอยู่เฉยๆ มีอาการไอ มีเสมหะสีขาวปนออกมาไม่เปลี่ยนสี มีน้ำมูกใส มีอาการจุกแน่นบริเวณลิ้นปี่เหมือนมีของหนักมาทับ ไม่มีเหงื่อออก ไม่มีใจสั่น ไม่บวม ไม่มีตื่นมาหอบเหนื่อยตอนกลางคืน
5 ชั่วโมงก่อนก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการเหนื่อยมากขึ้น อยู่เฉยๆก็เหนื่อย
ผู้ป่วยให้ประวัติว่า เดิมมีอาการเหนื่อยเป็นๆหายๆเวลาลุกเดินอยู่แล้ว พอนั่งพักแล้วดีขึ้นและเพิ่งกลับจากโรงพยาบาลได้ 2 วัน
การเจ็บป่วยในอดีต (Past Illness)
โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus:DM)
โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension:HT)
โรคไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia:DLP)
เคยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น (Triple vessel disease:TVD) และได้การรักษาโดยการทำ PCI with stenting pLAD(DESx1) เมื่อวันที่ 10/01/2563 เคยรักษาตัวอยู่ที่โรงพยาบาลล่าสุดเมื่อวันที่ 12/03/2563 ที่ CCU เคยทำ Echo ล่าสุดเมื่อวันที่ 09/03/2563 พบว่า Akinesia anterior, anteroseptal wall, EF 22%
Triage level
Emergency เนื่องจาก bp drop
Differential diagnosis
cardiogenic shock
septic shock
cardiac Tamponade
การประเมินสภาพร่างกาย (Secondary survey)
V/S แรกรับ 15/03/63 เวลา 04.15 น.
อุณหภูมิ 37.1 °C
ชีพจร 77 bpm
หายใจ 24 bpm
ความดันโลหิต 84/55 mmHg
Pain score=4 (ที่บริเวณหน้าอก)
Oxygen saturation 90% (room air)
การตรวจร่างกาย Head to toe
Lung
ฟังปอดพบเสียงผิดปกติ fine crepitation both lower lungs หายใจไม่สม่ำเสมอ มีลักษณะหอบเหนื่อย อัตราการหายใจ 24 ครั้ง/นาที
Musculoskeletal
ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้ด้วยตนเอง ไม่มีความผิดของข้อ กล้ามเนื้อแขนและขาทั้ง 2 ข้างปกติ มีอาการอ่อนแรง Motor power grade 4 ขาทั้งสองข้างบวม เกรด1 (Pitting edema 1+)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC
Hemoglobin (Hb) 9.0 g/dL
Hematocrit (Hct) 27.7 %
RBC 3.71x10^6 /uL
WBC 12.95x10^3/uL
Neutrophil 79.2 %
Lymphocyte 13.6 %
Coagulation Test
PT 12.9 Seconds
INR 1.12
เคมีคลินิก
Bun 31.8 mg/dL
Creatinine 1.98 mg/dL
Total Protein 6.2 g/dL
Direct Bilirubin 0.6 mg/dL
Alk.phosphatase 268 U/L
AST(SGOT) 68 U/L
Calcium 8.2 mg/dL
Sodium(Na) 135 mmol/L
การตรวจพิเศษ
EKG
ST elevation at V2-V4
Chest X-Ray
พบ pulmonary congestion at both lungs with new infiltration at Rt. Upper lobe
R/O Pneumonia with Congestive heart failure
Ultrasound
Poor Left Ventricular Ejection Fraction(LVEF)
no pericardial effusion
seen B-line both lungs and Inferior vena cava(IVC) < 50%
การรักษาของแพทย์
-Berodual 1 NBx2
-0.9% NSS 1000 ml load 300 ml
load IV ครบ 300 ml
load IV ต่อ 200 ml
-ปรับ IV เป็น KVO (keep vein open)
-เจาะ Lab
-ส่ง CxR
Dopamine 500 mg (2:1)+ NSS 250 ml IV drip เริ่ม rate 5 ml/hr (Tritrate ทีละ 5 ml, keep BP >= 90/60 mmHg, keep MAP >= 65)
ปรับ rate dopamine เพิ่มขึ้นเป็น 10 ml/hr
ปรับ rate dopamine เพิ่มขึ้นเป็น 15ml/hr
เพิ่ม Lab H/Cx2 (ก่อนให้ ATB)
-Ceftazidine 2 gm IV drip
-Lasix 40 mg IV
-R/F ได้ Residual urine สีเหลือง 20 ml
-เก็บ UA ส่งตรวจ
-On O2 cannula 2 lpm
On O2 mask with bag 10 lpm
repeat EKG 12 lead
record V/S
Clindamycin 600 mg IV
แผนการพยาบาล
2 ผู้ป่วยมีปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลง (decrease cardiac output) เนื่องจากประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจลดลง
3 ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อในร่างกาย เนื่องจากประสิทธิภาพการกำจัดสิ่งแปลกปลอมออกจากร่างกายลดลง
1 ผู้ป่วยมีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิการทำงานของปอดลดลง
4 ผู้ป่วยและญาติวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยในครั้งนี้