EXÁMENES DE LABORATORIO PARA VIH
Evaluación inicial y monitoreo de paciente con VIH que recibe TRATAMIENTO antirretroviral
¿CUÁNDO REALIZAR?
Antes y después de iniciar o modificar el ART
¿PARA QUÉ?
Evaluar vorología y eficacia inmunológica de ART
Monitorear anormalidades relacionadas con ART
¿QUÉ MARCADORES SE UTILIZAN?
Carga viral (RNA de VIH) para evaluar la viremia
Conteo de linfocitos CD4 para evaluar la función del sistema inmunológico
ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO
Evaluar resistencia a transcriptasa reversa y proteasa para seleccionar el régimen de Tx
Evaluar tropismo viral antes de iniciar Tx con antagonista de CCR5
Prueba para HLA-B*507 antes de iniciar Abacavir
Screening de Hepatitis B y C
ESTUDIOS DE LABORATORIO
SEROLOGÍA DE VIH
Al inicio del Tx
CONTEO DE CD4
Al inicio del tratamiento
Inicio o modificación de ART
Cada 3-6 meses
Durante los primeros 2 años de ART
Cada 12 meses
Después de 2 años en ART
CD4 300-500
Cada 12 meses
CD4 > 500
Opcional
Si falla tratamiento
Por indicación clínica
Si el inicio del tratamiento es retrasado
Cada 3-6 meses
CARGA VIRAL DE VIH
Al inicio del Tx
Inicio o modificación de ART
2-8 semanas después de iniciar o modificar ART
Cada 3-6 meses
Cada 6 meses
Si falla Tx
Por indicación clínica
SEROLOGÍA DE HEPATITIS B
Incluye
HBsAb
HBsAg
HBcAb
Al inicio de Tx
Inicio o modificación de ART
Cada 12 meses
Indicación clínica
SCREENING DE HEPATITIS C
Incluye
Anticuerpo anti-HCV
RNA de HVC
Al inicio de Tx
Cada 12 meses
Repetir en Px con alto riesgo
Por indicación clínica
QUÍMICA SANGUÍNEA BÁSICA
Al inicio del tratamiento
Inicio o modificación de ART
Cada 6 meses
Indicación clínica
Si el inicio del tratamiento es retrasado
Cada 6-12 meses
PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
Al inicio del tratamiento
Inicio o modificación de ART
2-8 semanas después de iniciar o modificar ART
Cada 6 meses
Por indicación clínica
Si el inicio del tratamiento es retrasado
Cada 6-12 meses
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Al inicio del tratamiento
Inicio o modificación de ART
Cada 3-6 meses
Cada 12 meses
Cuando no se está monitorizando CD4
Por indicación clínica
Si el inicio del tratamiento es retrasado
Cada 3-6 meses
PERFIL LIPÍDICO
Al inicio de tratamiento
Inicio o modificación de ART
Cada 12 meses
Por indicación clínica
Si el inicio del tratamiento es retrasado
MEDICIÓN DE GLUCOSA
Al inicio del tratamiento
Inicio o modificación de ART
Cada 12 meses
Por indicación clínica
Si el inicio del tratamiento es retrasado
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Al inicio de tratamiento
Inicio o modificación de ART
Cada 6 meses
Si tratamiento con tenofovir
Cada 12 meses
Por indicación clínica
PRUEBA DE EMBARAZO
Al inicio de tratamiento
Inicio o modificación de ART
Por indicación clínica
ARN-VIH en suero (carga viral) y monitoreo de conteo de CD4
Carga viral
Marcador de respuesta inicial y mantenida a antrirretrovirales
Debe medirse en todos los pacientes con VIH que comenzaran tratamiento
Carga viral de un px antes del tx antrirretroviral
Factor importante en la selección inicial de un regímen ART
Decremento de la carga viral después de inicado el tx
Objetivo de antirretrovirales
Supresión viral duradera
Supresión viral optima
Carga viral persistentemente más baja que el nivel de detección
RNA-VIH menor de 20-75 copias/mL
Falla virológica
Carga de CD4
Menor a 200 copias/mL
Px con buen apego a tx y no hay resistencia
Pueden lograr la supresión viral de 8 a 24 semanas
Recomendaciones en la frecuencia de monitoreo
Después de iniciada ART o modificación de terapéutica debido a falla virológica
Antes de iniciar tx
Después de 2 a 4, pero no más de 8 semanas después de iniciado tx o modificaciones
Para comprobar una adecuada respuesta inicial virológica
Indica
Selección apropiada del régimen terapéutico
Adherencia al tx
Repetir medición cada 4 a 8 después de cambiar tratamiento
Cuando ART se modifico debido a toxicidad o para simplificar régimen
Repetir medición cada 4 a 8 semanas
Para confirmar efectividad del nuevo régimen
Pacientes en régimen ARV supresivo estable
Repetir medición cada 3 a 4 meses
Se puede extender hasta 6 meses para px con buena adherencia cuya carga viral se ha mantenido suprimida por más de 2 años
Pacientes con respuesta subóptima
Monitoreo dependera
Adherencia
Disponibilidad
Otras opciones de tx
Conteo de CD4
Útil antes de antrirretrovirales
Provee información sobre función inmune
Predictor de progresión de enfermedad y supervivencia
Para
Para establecer umbrales para inicio e interrupción de profilaxis de IO
LA mayoría de la OI ocurre en px con cuentas menores a 200 c/mm3
Evalúa la urgencia de inciar ART
Para evualar la respuesta inmunológica a ART
Respuesta adecuada
Incremento en rango de 50 a 150 c/mm3 durante el 1er año de tx
Generalmente respuesta acelerada los primeros 3 meses
Subsecuentemente aumento de a 100 c/mm3 cada año hasta un estado estable.
Respuesta de CD4 pobre con supresión viral
No indicativo de cambio de tx
Recomendaciones en la frecuencia de monitoreo
Antes de iniciar
Y después si tratamiento si se ha pospuesto cada 3 a 6 meses
Después de iniciada ART
Después de 3 de haber iniciado tx
Cuando ART se modifico debido a toxicidad o para simplificar régimen
Monitoreo de acuerdo al conteo previo de CD4 y duración de ART
Después de modificar tx debido a falla virológica
Cada 3 a 6 meses
Durante los primeros 2 años
Cada 3 a 6 meses
Después de 2 años con carga viral suprimida constantemente, CD4 entre 300-400c/mm3 constantes
Cada 12 meses
Después de 2 años con carga viral suprimida constantemente, CD4 mayor a 500c/mm3 constantes
Opcional / más frecuentemente si cambios clínicos en px
Con ART y viremia detectable más de 200 copias/mL
Cada 3 a 6 meses
Marcadores para respuesta al tratamiento antrirretroviral y progresión de la enfermedad
Pruebas de resistencia a los medicamentos
Función
Para determinar el régimen antirretroviral
Para cambiar el régimen antirretroviral en sospecha de falla
¿Cuándo realizarlas?
Antes de iniciar terapia antirretroviral
Niveles de ARN del VIH> 1,000 copias/mL
Con reducción de carga viral subóptima
Cuando el paciente aún se encuentra tomando el tratamiento
En embarazadas con VIH antes del inicio de su terapia antirretroviral
Ensayos de resistencia para determinar tratamiento inicial
10-17% de las personas sin tratamiento previo con antirretrovirales tienen mutaciones de resistencia
Resistencia más común a
VIH resistente a NNRTI o NRTI
El inicio del tratamiento no debe retrasarse en espera de los resultados
Pruebas geno y fenotípicas
Determinan si hay resistencia a
Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI)
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI)
Inhibidores de la proteasa (IP)
Inhibidores de la transferencia de la integrasa (INSTI)
Pruebas
Pruebas genotípicas
Pruebas de elección
En pacientes no tratados previamente
En pacientes con falla al medicamento
Indentifica mutaciones en el gen de la transcriptasa inversa, la proteasa y la integrasa
Requieren una carga viral en plasma de al menos 500 a 1,000 copias/mL
Resultados en 1-2 semanas
Interpretación de resultados más sencilla que las fenotípicas
Mayor sensibilidad para detectar mezclas de virus salvajes y resistentes
Pruebas fenotípicas
Miden la capacidad del virus para crecer en diferentes concentraciones de medicamentos
Calcula
Concentración inhibitoria media
Son más caras
Resultados en 2-3 semanas
Prueba de resistencia genotípica de secuenciación de próxima generación para ADN proviral
Se hace cuando fallan pruebas feno y genotípicas
Puede omitir algunas mutaciones
Limitaciones
No tienen garantia de la calidad
Son costosas
Son insensibles a especies virales menores
Análisis del Tropismo del Correceptor
Uso en la práctica Clínica
Analisis de las variantes R5 u "Trópico" para determinar el inicio de la terapia con los Antagonistas de CCR5
A medida que disminuye el conteo de CD4 ocurre un cambio en el tropismo que cambia de CCR5 Al receptor CXCR4 posteriormente
Bloqueo Natural del CCR5
Algunas personas no tienen el receptor CCR5 en sus células
Mutación Delta 32
Parcialemente resistentes a la infección por HIV
Métodos
Ensayos Fenotipicos
Prueba Trofile
Se amplifica a la muestra de sangre y virus y se compara con las células que se sabe que expresan la molécula CCR5 o CXCR4
Si la muestra es solamente activa en las células CCR5, entonces el virus es trópico R5
Si es activa solamente en las células CXCR4, el virus es trópico X4
La muestra puede ser activa en las células R5 y X4. Esto indicaría tropismo D/M (doble/mezclado).
Obtención del resultado de la prueba de tropismo demora dos semanas
Es posible que la prueba de tropismo no funcione si la carga viral es inferior a 1,000.
Ensayo Genotípico
Involucra el análisis del código genético del VIH en lugar de hacer crecer el virus.
Los resultados están disponibles más rápidamente que para la prueba Trofile
HLA-B*5701 Screening
Reacción de hipersensibilidad al abacavir (ABC)
es
Sindrome clínico multiorgánico
se presenta
En las primeras 6 semanas de tx
aparece
En 5-8% de los px
Mayor riesgo en px negros
Asociación con HLA-B*5701.
Diagnóstico
Prueba de parche cutáneo
+
Piel hinchada y roja en el sitio de aplicación
También todos + a HLA-B*5701
Falsos -
No se utiliza
Screening para HLA-B*5701
Antes de iniciar abacavir
Px HLA-B*5701+
No prescribir abacavir
Debe registrarse como alergia a ABC
Si no esta disponible
Se puede iniciar tx pero monitorear signos de HSR
Revierte al suspender ABC