EXÁMENES DE LABORATORIO PARA VIH

Evaluación inicial y monitoreo de paciente con VIH que recibe TRATAMIENTO antirretroviral

¿CUÁNDO REALIZAR?

Antes y después de iniciar o modificar el ART

¿PARA QUÉ?

Evaluar vorología y eficacia inmunológica de ART

Monitorear anormalidades relacionadas con ART

¿QUÉ MARCADORES SE UTILIZAN?

Carga viral (RNA de VIH) para evaluar la viremia

Conteo de linfocitos CD4 para evaluar la función del sistema inmunológico

ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO

Evaluar resistencia a transcriptasa reversa y proteasa para seleccionar el régimen de Tx

Evaluar tropismo viral antes de iniciar Tx con antagonista de CCR5

Prueba para HLA-B*507 antes de iniciar Abacavir

Screening de Hepatitis B y C

ESTUDIOS DE LABORATORIO

SEROLOGÍA DE VIH

Al inicio del Tx

CONTEO DE CD4

Al inicio del tratamiento

Inicio o modificación de ART

Cada 3-6 meses

Durante los primeros 2 años de ART

Cada 12 meses

Después de 2 años en ART

CD4 300-500

Cada 12 meses

CD4 > 500

Opcional

Si falla tratamiento

Por indicación clínica

Si el inicio del tratamiento es retrasado

Cada 3-6 meses

CARGA VIRAL DE VIH

Al inicio del Tx

Inicio o modificación de ART

2-8 semanas después de iniciar o modificar ART

Cada 3-6 meses

Cada 6 meses

Si falla Tx

Por indicación clínica

SEROLOGÍA DE HEPATITIS B

Incluye

HBsAb

HBsAg

HBcAb

Al inicio de Tx

Inicio o modificación de ART

Cada 12 meses

Indicación clínica

SCREENING DE HEPATITIS C

Incluye

Anticuerpo anti-HCV

RNA de HVC

Al inicio de Tx

Cada 12 meses

Repetir en Px con alto riesgo

Por indicación clínica

QUÍMICA SANGUÍNEA BÁSICA

Al inicio del tratamiento

Inicio o modificación de ART

Cada 6 meses

Indicación clínica

Si el inicio del tratamiento es retrasado

Cada 6-12 meses

PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA

Al inicio del tratamiento

Inicio o modificación de ART

2-8 semanas después de iniciar o modificar ART

Cada 6 meses

Por indicación clínica

Si el inicio del tratamiento es retrasado

Cada 6-12 meses

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Al inicio del tratamiento

Inicio o modificación de ART

Cada 3-6 meses

Cada 12 meses

Cuando no se está monitorizando CD4

Por indicación clínica

Si el inicio del tratamiento es retrasado

Cada 3-6 meses

PERFIL LIPÍDICO

Al inicio de tratamiento

Inicio o modificación de ART

Cada 12 meses

Por indicación clínica

Si el inicio del tratamiento es retrasado

MEDICIÓN DE GLUCOSA

Al inicio del tratamiento

Inicio o modificación de ART

Cada 12 meses

Por indicación clínica

Si el inicio del tratamiento es retrasado

EXAMEN GENERAL DE ORINA

Al inicio de tratamiento

Inicio o modificación de ART

Cada 6 meses

Si tratamiento con tenofovir

Cada 12 meses

Por indicación clínica

PRUEBA DE EMBARAZO

Al inicio de tratamiento

Inicio o modificación de ART

Por indicación clínica

ARN-VIH en suero (carga viral) y monitoreo de conteo de CD4

Carga viral

Marcador de respuesta inicial y mantenida a antrirretrovirales

Debe medirse en todos los pacientes con VIH que comenzaran tratamiento

Carga viral de un px antes del tx antrirretroviral

Factor importante en la selección inicial de un regímen ART

Decremento de la carga viral después de inicado el tx

Objetivo de antirretrovirales

Supresión viral duradera

Supresión viral optima

Carga viral persistentemente más baja que el nivel de detección

RNA-VIH menor de 20-75 copias/mL

Falla virológica

Carga de CD4

Menor a 200 copias/mL

Px con buen apego a tx y no hay resistencia

Pueden lograr la supresión viral de 8 a 24 semanas

Recomendaciones en la frecuencia de monitoreo

Después de iniciada ART o modificación de terapéutica debido a falla virológica

Antes de iniciar tx

Después de 2 a 4, pero no más de 8 semanas después de iniciado tx o modificaciones

Para comprobar una adecuada respuesta inicial virológica

Indica

Selección apropiada del régimen terapéutico

Adherencia al tx

Repetir medición cada 4 a 8 después de cambiar tratamiento

Cuando ART se modifico debido a toxicidad o para simplificar régimen

Repetir medición cada 4 a 8 semanas

Para confirmar efectividad del nuevo régimen

Pacientes en régimen ARV supresivo estable

Repetir medición cada 3 a 4 meses

Se puede extender hasta 6 meses para px con buena adherencia cuya carga viral se ha mantenido suprimida por más de 2 años

Pacientes con respuesta subóptima

Monitoreo dependera

Adherencia

Disponibilidad

Otras opciones de tx

Conteo de CD4

Útil antes de antrirretrovirales

Provee información sobre función inmune

Predictor de progresión de enfermedad y supervivencia

Para

Para establecer umbrales para inicio e interrupción de profilaxis de IO

LA mayoría de la OI ocurre en px con cuentas menores a 200 c/mm3

Evalúa la urgencia de inciar ART

Para evualar la respuesta inmunológica a ART

Respuesta adecuada

Incremento en rango de 50 a 150 c/mm3 durante el 1er año de tx

Generalmente respuesta acelerada los primeros 3 meses

Subsecuentemente aumento de a 100 c/mm3 cada año hasta un estado estable.

Respuesta de CD4 pobre con supresión viral

No indicativo de cambio de tx

Recomendaciones en la frecuencia de monitoreo

Antes de iniciar

Y después si tratamiento si se ha pospuesto cada 3 a 6 meses

Después de iniciada ART

Después de 3 de haber iniciado tx

Cuando ART se modifico debido a toxicidad o para simplificar régimen

Monitoreo de acuerdo al conteo previo de CD4 y duración de ART

Después de modificar tx debido a falla virológica

Cada 3 a 6 meses

Durante los primeros 2 años

Cada 3 a 6 meses

Después de 2 años con carga viral suprimida constantemente, CD4 entre 300-400c/mm3 constantes

Cada 12 meses

Después de 2 años con carga viral suprimida constantemente, CD4 mayor a 500c/mm3 constantes

Opcional / más frecuentemente si cambios clínicos en px

Con ART y viremia detectable más de 200 copias/mL

Cada 3 a 6 meses

Marcadores para respuesta al tratamiento antrirretroviral y progresión de la enfermedad

Pruebas de resistencia a los medicamentos

Función

Para determinar el régimen antirretroviral

Para cambiar el régimen antirretroviral en sospecha de falla

¿Cuándo realizarlas?

Antes de iniciar terapia antirretroviral

Niveles de ARN del VIH> 1,000 copias/mL

Con reducción de carga viral subóptima

Cuando el paciente aún se encuentra tomando el tratamiento

En embarazadas con VIH antes del inicio de su terapia antirretroviral

Ensayos de resistencia para determinar tratamiento inicial

10-17% de las personas sin tratamiento previo con antirretrovirales tienen mutaciones de resistencia

Resistencia más común a

VIH resistente a NNRTI o NRTI

El inicio del tratamiento no debe retrasarse en espera de los resultados

Pruebas geno y fenotípicas

Determinan si hay resistencia a

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI)

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI)

Inhibidores de la proteasa (IP)

Inhibidores de la transferencia de la integrasa (INSTI)

Pruebas

Pruebas genotípicas

Pruebas de elección

En pacientes no tratados previamente

En pacientes con falla al medicamento

Indentifica mutaciones en el gen de la transcriptasa inversa, la proteasa y la integrasa

Requieren una carga viral en plasma de al menos 500 a 1,000 copias/mL

Resultados en 1-2 semanas

Interpretación de resultados más sencilla que las fenotípicas

Mayor sensibilidad para detectar mezclas de virus salvajes y resistentes

Pruebas fenotípicas

Miden la capacidad del virus para crecer en diferentes concentraciones de medicamentos

Calcula

Concentración inhibitoria media

Son más caras

Resultados en 2-3 semanas

Prueba de resistencia genotípica de secuenciación de próxima generación para ADN proviral

Se hace cuando fallan pruebas feno y genotípicas

Puede omitir algunas mutaciones

Limitaciones

No tienen garantia de la calidad

Son costosas

Son insensibles a especies virales menores

Análisis del Tropismo del Correceptor

Uso en la práctica Clínica

Analisis de las variantes R5 u "Trópico" para determinar el inicio de la terapia con los Antagonistas de CCR5

A medida que disminuye el conteo de CD4 ocurre un cambio en el tropismo que cambia de CCR5 Al receptor CXCR4 posteriormente

Bloqueo Natural del CCR5

Algunas personas no tienen el receptor CCR5 en sus células

Mutación Delta 32

Parcialemente resistentes a la infección por HIV

Métodos

Ensayos Fenotipicos

Prueba Trofile

Se amplifica a la muestra de sangre y virus y se compara con las células que se sabe que expresan la molécula CCR5 o CXCR4

Si la muestra es solamente activa en las células CCR5, entonces el virus es trópico R5

Si es activa solamente en las células CXCR4, el virus es trópico X4

La muestra puede ser activa en las células R5 y X4. Esto indicaría tropismo D/M (doble/mezclado).

Obtención del resultado de la prueba de tropismo demora dos semanas

Es posible que la prueba de tropismo no funcione si la carga viral es inferior a 1,000.

Ensayo Genotípico

Involucra el análisis del código genético del VIH en lugar de hacer crecer el virus.

Los resultados están disponibles más rápidamente que para la prueba Trofile

HLA-B*5701 Screening

Reacción de hipersensibilidad al abacavir (ABC)

es

Sindrome clínico multiorgánico

se presenta

En las primeras 6 semanas de tx

aparece

En 5-8% de los px

Mayor riesgo en px negros

Asociación con HLA-B*5701.

Diagnóstico

Prueba de parche cutáneo

+

Piel hinchada y roja en el sitio de aplicación

También todos + a HLA-B*5701

Falsos -

No se utiliza

Screening para HLA-B*5701

Antes de iniciar abacavir

Px HLA-B*5701+

No prescribir abacavir

Debe registrarse como alergia a ABC

Si no esta disponible

Se puede iniciar tx pero monitorear signos de HSR

Revierte al suspender ABC