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Enfermedad por virus varicela-zóster (Diagnostico (En personas…
Enfermedad por virus varicela-zóster
Agente/Características
La varicela y el zoster representan distintas manifestaciones clínicas de la infección por el mismo agente. La varicela es la primoinfección por el VVZ, mientras que el zoster es la reactivación del virus latente.
Entre los nombres por los que se conoce al virus varicela-zóster (VVZ) figuran virus de la varicela, virus zóster y herpesvirus humano de tipo 3 (HHV-3, por sus siglas en inglés).
Pertenece a la subfamilia Alphaherpesvirinae, junto con los virus herpes simplex tipo 1 y 2.
Su estructura es similar a los otros miembros de la familia herpesviridae. El genoma es un ADN lineal de doble cadena, Como todo virus
envuelto es un virus frágil, muy lábil a las temperaturas habituales y rápidamente inactivado fuera de las células.
Infección primaria ( varicela ) : transmisión respiratoria → VZV inocula el tejido linfoide de la nasofaringe y, posteriormente, el tejido linfoide regional → viremia + varicela
ocurre con mayor frecuencia durante la infancia y causa una erupción cutánea con picazón característica, con máculas que se desarrollan rápidamente en pápulas y luego vesículas.
La mayoría de los niños nacidos en los Estados Unidos después de 2005 son inmunes a la varicela como resultado de la vacunación
La mayor parte de los casos de varicela ocurre en niños menores de 10 año
El período de incubación suele ser de 14 a 16 días y en ocasiones tan corto como 10 días o tan prolongado como 21 días después del contacto
→ recuperación de la varicela , pero el virus permanece latente en los ganglios de la raíz dorsal (a menos que se reactive → infección recurrente)
Más del 95% de los adultos (mayores de 20 años) nacidos en los Estados Unidos tienen inmunidad al virus varicela-zoster (VZV
La inmunidad por lo general es de por vida.
en los ganglios sensitivos de los nervios craneanos también. El mecanismo de latencia es desconocido.
Infección recurrente (culebrilla/herpes zoster) : VZV reactivado (p. Ej., Debido a inmunocompromiso ) → el virus se replica en los ganglios de la raíz dorsal
→ viaja a través de los nervios sensoriales periféricos a la piel → culebrilla (menos contagiosa que la infección primaria)
una erupción cutánea dermatológica con ampollas dolorosas causadas por la reactivación del virus
La reactivación de la infección por el virus de la varicela-zóster (VVZ) es más frecuente en los pacientes infectados por el VIH, comparados con controles de apareada no infectados.
La reactivación del VZV en personas inmunocompetentes es posible pero muy rara.
el riesgo de enfermedad es mayor con recuentos de CD4 <200 células / mm 3
el riesgo de herpes zoster sigue siendo tres veces mayor en adultos con VIH que en la población general a pesar de ARV
Normalmente, el zoster es una enfermedad esporádica. Se trata de una reactivación viral con expresión
clínica.
Afecta al 1 % de la población cada año y de ese 1%, el 50% tiene más de 50 años de
edad.
El hombre es el único reservorio conocido para el VVZ y se infecta cuando este entra en
contacto con la mucosa del tracto respiratorio superior o con las conjuntivas.
es un virus altamente contagioso, la transmisión de persona a persona también se produce por contacto directo con pacientes con lesiones de varicela, o menos frecuentemente zoster, y por diseminación aérea de secreciones respiratorias
La infección por VVZ de un miembro de la familia habitualmente tiene como resultado la infección de prácticamente todas las personas susceptibles de la familia
Cuadro Clínico
Varicela
La erupción de varicela tiende a tener una distribución central con lesiones que aparecen primero en la cabeza, luego en el tronco y finalmente en las extremidades
evolucionando a través de etapas de máculas, pápulas, vesículas, pústulas y costras.
La formación de nuevas vesículas continúa durante 2 días a 4 días, acompañada de prurito, fiebre, dolor de cabeza, malestar general y anorexia
Debido a que la mayoría de los adultos con VIH en los Estados Unidos son seropositivos al VZV, la varicela primaria es una ocurrencia poco común en esta población.
Herpes zóster
Fiebre , dolores de cabeza, fatiga.
Distribución dermatómica típicamente de 1–3 dermatomas en un lado del cuerpo , más comúnmente entre T3y L3 → torso , caderas, cintura, ingle y región ventral de las piernas superiores)
Erupción maculopapular eritematosa que evoluciona rápidamente en lesiones vesiculares
Las vesículas son inicialmente claras → la pustulación y la ruptura generalmente ocurren después de 3 o 4 días
La formación de costras e involución generalmente ocurre entre los días 7 y 10
Los sitios más comunes para el herpes zoster son los dermatomas torácicos (40% a 50% de los casos), seguidos de nervio craneal (20% a 25%), cervical (15% a 20%), lumbar (15%) y sacro (5%)
Dolor severo, El dolor es el síntoma más frecuente y puede preceder a la erupción.
Generalmente se describe como "ardor", "palpitante" o "punzante" Alodinia puede ocurrir
Aproximadamente del 10% al 15% de los pacientes con VIH informan que la neuralgia posherpética es una complicación después del herpes zoster
La enfermedad diseminada (erupción cutánea implica más que los 1 a 3 dermatomas primarios ) puede ocurrir en individuos inmunocomprometidos
Los pacientes con VIH que tienen recuentos de CD4 <200 células / mm 3 tienen el mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el herpes zoster, incluido el herpes zoster diseminado
Herpes zoster oftálmico
Definición : reactivación del VZV en la división oftálmica del nervio trigémino
El nervio oftálmico se divide en los nervios frontal, lagrimal y nasociliar.
Características clínicas:
Fiebre y síntomas de la piel como en el herpes zóster. Queratitis por herpes zoster.
Compromiso del nervio oftálmico : sensibilidad corneal reducida con dolor intenso en las regiones inervadas (frente, puente y punta de la nariz)
Compromiso del nervio nasociliar:, El nervio nasociliar inerva el ojo y la punta de la nariz.
Es posible una infección intraocular severa ( uveítis , iritis , conjuntivitis , queratitis y neuritis óptica )
Lesión de Zoster en la punta de la nariz = signo positivo de Hutchinson
Puede provocar ceguera, si no se trata adecuadamente.
el principal problema es la inflamación del estroma corneal, que puede provocar cicatrices, neovascularización o necrosis
El tratamiento antiviral del herpes zoster al inicio de las lesiones cutáneas reduce la incidencia y la gravedad del compromiso oftálmico.
Otros:La necrosis retiniana aguda (ARN) y la necrosis retiniana externa progresiva (PORN) son variantes de la retinopatía necrotizante causada por el VZV.
La necrosis retiniana aguda (NRA) es una retinopatía necrosante herpética caracterizada por una importante uveítis anterior e intermedia, arteritis retiniana, papilitis del disco óptico y vasculitis oclusiva retiniana y coroidea. Es frecuente el desprendimiento de la retina. La NRA se puede producir independientemente del recuento de CD4. Se describe también en las infecciones por CMV y VHS.
La necrosis retiniana externa progresiva (NREP) se debe de forma casi exclusiva a la infección por el VVZ y se describe en pacientes con una inmunodepresión grave, con recuentos de CD4 < 50-100 células/mm3. La NREP cursa con dolor al mover el ojo en relación con la afectación del nervio óptico.
Los hallazgos de la
retina corresponden a lesiones necróticas multifocales que coalescen rápidamente.
La mayor parte de los pacientes con una NREP se quedan ciegos en 1 mes por desprendimiento de retina, neuropatía óptica o necrosis extensa de la retina.
Enfermedad neurológica asociada al VVZ
incluye vasculitis del SNC, leucoencefalitis multifocal, ventriculitis, mielitis y mielorradiculitis, neuritis óptica, parálisis de pares craneales y lesiones focales del tronco del encéfalo y meningitis asépticas
Diagnostico
La varicela y el herpes zoster suelen tener un aspecto distintivo y generalmente se pueden diagnosticar clínicamente
La varicela también se puede diagnosticar retrospectivamente al documentar la seroconversión (es decir, el anticuerpo de inmunoglobulina G [IgG] negativo a positivo).
En personas inmunocomprometidas, la varicela puede ser difícil de distinguir del herpes zoster diseminado (a diferencia del herpes zoster dermatómico)
un historial de exposición al VZV, una erupción cutánea que comenzó con un patrón dermatómico y pruebas serológicas de VZV para evaluar la infección previa por VZV pueden ser útiles para distinguir el herpes zoster diseminado de la varicela.
Cuando las lesiones son atípicas o difíciles de distinguir
se pueden enviar muestras de líquido vesicular de una lesión nueva o biopsias de tejido para cultivo viral, prueba directa de antígeno fluorescente o reacción en cadena de la polimerasa (PCR
La PCR de las lesiones es el método más sensible y específico para el diagnóstico de infecciones por VZV.
La histopatología y la PCR (de sangre o fluidos como el líquido cefalorraquídeo o el humor vítreo) pueden ayudar con el diagnóstico de las infecciones por VZV de los órganos viscerales (p. Ej., Neumonitis, encefalitis, retinitis)
Tratamiento
Prevención previa a la exposición de la infección primaria por VZV
Indicaciones:
Adultos y adolescentes con VIH que tienen recuentos de CD4 ≥200 células / mm3 y que no tienen documentación de vacunación contra la varicela, un historial o diagnóstico de varicela o herpes zoster confirmado por un proveedor de atención médica
Vacunación:
Los contactos domésticos susceptibles al VZV de las personas con VIH susceptibles al VZV deben vacunarse para evitar la posible transmisión del VZV a sus contactos con el VIH
En personas seronegativas al VZV con recuentos de CD4 ≥200 células / mm3, vacunación primaria contra la varicela (Varivax ™), 2 dosis (0.5 mL SQ) administradas con 3 meses de diferencia
Profilaxis posterior a la exposición de la infección primaria por VZV
Indicación:
Contacto cercano con una persona que tiene varicela activa o herpes zoster, y susceptible a VZV (es decir, sin antecedentes de vacunación contra varicela, sin antecedentes de varicela o herpes zoster, o se sabe que es seronegativo para VZV)
Profilaxis preferida:
VariZIG ™ 125 UI / 10 kg (máximo de 625 UI) IM, administrado lo antes posible y dentro de los 10 días posteriores a la exposición a una persona con varicela activa o herpes zoster
Prevención del herpes zoster (culebrilla)
Vacunación:
Se prefiere el RZV (Shingrix) sobre el ZVL atenuado (Zostavax) para la prevención del herpes zoster
ZVL atenuado:
Si el RZV no está disponible o no se puede administrar debido a alergia o intolerancia, se puede administrar ZVL (0.65 mL SQ por 1 dosis)
RZV (recombinante):
Recomendado en adultos con VIH de edad ≥50 años, independientemente del recuento de CD4 RZV 0.5 ml inyección IM (2 series de dosis) a 0 y luego a los 2 a 6 meses
Tratamiento de infecciones por varicela
Infección primaria por varicela:
Terapia preferida : Valaciclovir 1 g PO tres veces al día
Terapia Alternativa :
Aciclovir 800 mg PO 5 veces al día, Duración :
5–7 días
Casos severos o complicados:
Aciclovir 10 mg / kg IV cada 8 horas durante 7-10 días
Herpes Zoster (culebrilla)
Terapia preferida: Valaciclovir 1,000 mg VO tres veces al día, Terapia Alternativa : Aciclovir 800 mg PO 5 veces al día
Duración :
7-10 días; Se debe considerar una mayor duración si las lesiones se resuelven lentamente
Lesión cutánea extensa o compromiso visceral
Aciclovir 10 mg / kg IV cada 8 horas hasta que la mejoría clínica sea evidente
HZO :
Las lesiones dendriformes tardías del epitelio corneal deben tratarse con medicamentos antiherpéticos sistémicos o tópicos
ARN = necrosis retiniana aguda
Aciclovir 10 mg / kg IV cada 8 horas durante 10–14 días, seguido de valaciclovir 1 g PO tres veces al día durante ≥14 semanas más ganciclovir 2 mg / 0.05 mL intravítreo dos veces por semana para 1–2 dosis
PORN = necrosis retiniana externa progresiva. Se recomienda encarecidamente la participación de un oftalmólogo experimentado . Aciclovir 10 mg / kg IV cada 8 horas o ganciclovir 5 mg / kg cada 12 horas más ganciclovir 2 mg / 0.05 ml y / o foscarnet 1.2 mg / 0.05 ml intravítreo dos veces por semana
Referencias:
Kirmani N, Woeltje K, Babcock H. The Washington Manual of Infectious Disease Subspecialty Consult. Lippincott Williams & Wilkins; 2012 Oct 31.
https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/341/varicella-zoster-virus
https://www.amboss.com/us/knowledge/Shingles
https://www.amboss.com/us/knowledge/Chickenpox
Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas and Bennett’s Infectious Disease Essentials E-Book. Elsevier Health Sciences; 2016 Feb 25.
