Talaromicosis (anteriormente Peniciliosis)
Agente/Características
Diagnostico
Cuadro Clínico
Tratamiento
La talaromicosis es una infección micótica invasiva causada por el hongo dimorfo Talaromyces marneffei (anteriormente Penicillium marneffei )
es endémica en el sudeste asiático (en el norte de Tailandia, Vietnam y Myanmar), Asia oriental (en el sur de China, Hong Kong y Taiwán), y Asia meridional (en el noreste de la India)
Penicillium marneffei se cambió a Talaromyces marneffei , y la peniciliosis de la enfermedad ahora se llama talaromicosis.
La mayoría de las personas que contraen talaromicosis tienen una afección médica que debilita su sistema inmunitario, como el VIH / SIDA, u otra afección que reduce la capacidad del cuerpo para combatir gérmenes y enfermedades
Enfermedad diseminada en el contexto del SIDA pero con una afectación cutánea importante.
Neumonía en otros pacientes inmunocomprometidos
Microscópicamente, su morfología es característica del género Talaromyces, con hifas septadas hialinas y aparato reproductor constituido por métulas ramificadas que dan lugar a fiálides que producen conidias esféricas en cadenas.
La enfermedad se debería plantear en los individuos inmunodeprimidos que viven o visitan una región endémica del sudeste asiático.
El VIH es un factor de riesgo importante para la talaromicosis en regiones altamente endémicas, y representa aproximadamente el 88% de la enfermedad
La infección por se produce tras la inhalación de los microconidios hacia los pulmones.
Inicialmente la enfermedad afecta a los pulmones y después se disemina vía hematógena, pudiendo afectar
a distintos órganos, huesos y articulaciones.
infección ocurre predominantemente en individuos que tienen enfermedad por VIH muy avanzada con un recuento de linfocitos T CD4 (CD4) de <100 células / mm 3
La mortalidad relacionada con la talaromicosis a pesar de la terapia antimicótica en pacientes con y sin VIH es de hasta el 30%.
La rata salvaje de bambú en las zonas altas de las regiones endémicas es el reservorio animal conocido de T. marneffei
sin embargo, los estudios de casos y controles sugieren que la infección humana resulta de la inhalación de esporas
liberadas de un reservorio ambiental relacionado con el suelo (plantas y animales de granja) en lugar de la transmisión directa de ratas
La infección diseminada que involucra múltiples sistemas de órganos es la manifestación más común de talaromicosis en pacientes con enfermedad avanzada por VIH
La infección frecuentemente comienza como una enfermedad subaguda caracterizada por fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y anomalías respiratorias y gastrointestinales
Puede aparecer una miríada de síntomas, que son tos, hemoptisis, diarrea, nódulos subcutáneos, adenopatías y lesiones mucosas.
Las lesiones cutáneas son las manifestaciones más específicas pero tardías de talaromicosis, con pápulas necróticas centrales que aparecen en la cara, el tronco y las extremidades en 40% a 70% de los pacientes
En los pacientes con infección por el VIH, las lesiones cutáneas pueden ser umbilicadas y confundirse con un molusco contagioso.
La meningoencefalitis es una manifestación rara, que ocurre en <1% de los pacientes, y tiene un curso rápido de la enfermedad con una mortalidad del 80%.
La coinfección tuberculosa es común (ocurre en hasta el 22% de los pacientes en regiones altamente endémicas) y complica el manejo
La mediana del recuento de CD4 en cohortes múltiples es <50 células / mm 3
La afectación pulmonar manifestada como tos o falta de aire ocurre en el 40% de los pacientes. La afectación gastrointestinal que se presenta como diarrea o dolor abdominal ocurre en el 30% de los pacientes. Hay hepatoesplenomegalia significativa en el 70% de los pacientes
Se debe considerar un diagnóstico de talaromicosis en todos los pacientes con VIH con recuento de CD4 <100 células / mm 3 que han viajado o han vivido en áreas endémicas de talaromicosis
presentan una infección sistémica que involucra el sistema reticuloendotelial (es decir, ganglios linfáticos, hígado , bazo y médula ósea).
La microscopía, la histología y el cultivo son los métodos de diagnóstico actuales de Gold Standard
Se puede hacer un diagnóstico presuntivo de talaromicosis en base al examen microscópico de muestras teñidas de Giemsa, Wright
mostrando organismos similares a levaduras extracelulares e intra-macrófagos redondos a ovales que miden de 3 a 6 µm de diámetro.
El diagnóstico definitivo de talaromicosis puede realizarse mediante la demostración histopatológica del organismo en muestras de biopsia.
reacción granulomatosa está formada por histiocitos, linfocitos y células plasmáticas, epitelioides y gigantes, y puede observarse en órganos reticuloendoteliales
reacción supurativa se desarrolla con la unión de múltiples abscesos observados en el pulmón y los tejidos subcutáneos de pacientes inmunocompetentes
La reacción anérgica y necrotizante se caracteriza por una necrosis focal rodeada de histiocitos distendidos que contienen hongos
un diagnóstico definitivo de talaromicosis se basa en el aislamiento del organismo de los cultivos de muestras clínicas.
A 25 ° C a 30 ° C, el hongo crece como un moho que produce colonias de color verde amarillo con pliegues sulcados y un pigmento rojo difusible en los medios.
Microscópicamente, se pueden ver hifas filamentosas con estructuras portadoras de esporas características llamadas conidióforos y conidios
El rendimiento del cultivo es el más alto de la médula ósea (100%), seguido de lesiones cutáneas (90%) y sangre (70%).
Diagnóstico Molecular
El diagnóstico molecular de la talaromicosis se ha basado en la amplificación por PCR. Estos ensayos tienen alta especificidad (100%), pero sensibilidad limitada (60% a 70%). En la actualidad, ninguno de los ensayos de PCR en tiempo real ha sido validado
Detección de antígeno
El ensayo comercial para la detección de Aspergillus galactomanano cruza reacciona con T. marneffei y tiene una sensibilidad del 95.8
Se ha demostrado que el ELISA Mp1p es más sensible que el hemocultivo
Método de desorción láser asistida por matriz / tiempo de vuelo de ionización (MALDI-TOF)
Pruebas de susceptibilidad antimicótica
Las concentraciones inhibitorias mínimas (MIC) han sido consistentemente bajas para itraconazol, intermedias para anfotericina B y altas para fluconazol
Prevención del primer episodio de talaromicosis (profilaxis primaria)
Prevención del primer episodio de talaromicosis (profilaxis primaria)
- Las personas con un recuento de CD4 <100 células / mm 3 , que no pueden tener ART, o tienen un fracaso del tratamiento sin acceso a opciones efectivas de ART y que:
Residir en las regiones altamente endémicas del norte de Tailandia, en todo Vietnam y el sur de China (particularmente en las regiones montañosas durante los meses lluviosos y húmedos) - Son de países fuera de la región endémica y deben viajar a la región
Profilaxis primaria
para individuos que residen en áreas endémicas: Terapia preferida: Itraconazol 200 mg VO una vez al día
Para personas que viajan a áreas endémicas :
Terapia preferida: comience con itraconazol 200 mg por vía oral una vez al día 3 días antes del viaje y continúe durante 1 semana después de abandonar el área endémica
Indicación para descontinuar la profilaxis primaria para personas que residen en áreas endémicas:
Recuento de CD4> 100 células / mm 3 durante ≥6 meses en respuesta a ART
Indicación para reiniciar la profilaxis primaria:
El recuento de CD4 disminuye a <100 células / mm 3 y el paciente aún reside o viaja a áreas de alto riesgo.
Tratamiento de la infección aguda en pacientes gravemente enfermos
Terapia preferida:
Terapia de inducción con anfotericina B liposomal de 3 a 5 mg / kg / día IV durante 2 semanas, seguida de terapia de consolidación con itraconazol 200 mg PO dos veces al día durante 10 semanas
seguida de terapia de mantenimiento o profilaxis secundaria con itraconazol 200 mg PO al día
Terapia alternativa:En entornos donde la anfotericina B no está disponible, terapia de inducción con voriconazol 6 mg / kg IV cada 12 horas durante 1 día (dosis de carga) y luego voriconazol 4 mg / kg IV cada 12 horas durante 2 semanas
seguido de terapia de consolidación con voriconazol 200 mg PO dos veces al día o itraconazol 200 mg PO dos veces al día durante un máximo de 10 semanas
seguido de terapia de mantenimiento o profilaxis secundaria con itraconazol 200 mg VO diarios
Criterios para suspender la terapia de mantenimiento crónico:
Recuento de CD4> 100 células / mm 3 durante ≥6 meses en respuesta a ART
Criterios para reiniciar la terapia de mantenimiento crónico:
El recuento de CD4 disminuye a <100 células / mm
Referencias:
- Kirmani N, Woeltje K, Babcock H. The Washington Manual of Infectious Disease Subspecialty Consult. Lippincott Williams & Wilkins; 2012 Oct 31.
- https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/349/talaromycosis--penicilliosis-
- https://www.cdc.gov/fungal/diseases/other/talaromycosis.html
- Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas and Bennett’s Infectious Disease Essentials E-Book. Elsevier Health Sciences; 2016 Feb 25.
