Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือด Postpartum Hemorrhage (แนวทางการดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด,…

- - - - 10 – 15% (500 – 1000 มล.)
        
        ความดันปกติ
        
        ใจสั่น วิงเวียน หัวใจเต้นเร็ว
    - - 15 – 25% (1000 – 1500 มล.)
        
        ความดันโลหิตแต่ำกว่าปกติเล็กน้อย
        
        อ่อนเพลีย เหงื่อออก หัวใจเต้นเร็ว
    - - 25 – 35% (1500 – 2000 มล.)
        
        ความดันหิต 70-80 มม.ปรอท
        
        กระสับกระส่าย ซีด ปัสสาวะออกน้อย
    - - ปริมาณการเสียเลือด 35 – 45% (2000 – 3000 มล.)
        
        ความดันโลหิต 50-70 มม.ปรอท
        
        เป็นลม เหนื่อยหอบ ปัสสาวะไม่ออก
- - - - ค้นหาปัจจัยเสี่ยง (ตาราง 2) หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง และให้การเฝ้าระวังเป็นพิเศษ
      - แก้ไขปัญหาภาวะซีดก่อนคลอด (ถ้ามี)
      - เจาะเลือด ส่ง CBC, cross match
      - เปิดเส้นเลือดสำหรับน้ำเกลือพร้อมไว้ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
      - เตรียมทีม (สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ธนาคารเลือด) หรือ ส่งตัวเพื่อคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อม
    - - มดลูกขนาดใหญ่ เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวโต ครรภ์แฝดน้ำ
        
        เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน
        
        เคยตกเลือดหลังคลอดมาก่อน
        
        มีภาวะรกเกาะต่ำ หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        มีภาวะ severe preeclampsia หรือ HELLP syndrome
        
        ได้รับการชักนำการคลอด
        
        ได้รับ oxytocin นาน
        
        ระยะคลอดยาวนาน หรือ คลอดเร็วเกินไป
        
        มีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
        
        คลอดโดยการใช้หัตถการช่วยคลอด
  - - - Intravenous (IV) : ผสม oxytocin 10 – 20 ยูนิต ในน้ำเกลือ (LRS หรือ 0.9% Normal saline solution 1000 มล. หยดต่อเนื่อง 100 – 150 มล./ชม.
      - Intramuscular (IM) : ฉีด oxytocin 10 ยูนิต
- - - - เปิดเส้นเลือดเพิ่มอีกหนึ่งเส้นด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
      - ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (LRS หรือ 0.9% Normal Saline Solution) ในอัตรา 3 ต่อ 1 ของปริมาณการเสียเลือด 2
      - ให้ออกซิเจน
      - ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ (อย่างน้อย 30 – 60 มล./ชม.)
      - ใส่สายสวนปัสสาวะ
    - - CBC / Platelets
      - PT / PTT
      - Cross match ตามปริมาณการเสียเลือด (ตารางที่ 3)
      - ถ้าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ให้ตรวจ fibrinogen, D-dimer, blood smear เพิ่มเติม
    - - ชนิดของเลือด (มล.)
        
        Pack red cell (240)
        
        RBCs, WBCs, plasma
        
        ผลที่ได้รับ (ต่อ 1 ยูนิต)
        
        เพิ่ม Hct 3%
        
        เพิ่ม Hb 1 กรัม/ดล.
        
        Platelets (50)
        
        Platelets, RBCs, WBCs, plasma
        
        ผลที่ได้รับ (ต่อ 1 ยูนิต)
        -เพิ่ม platelet count 5,000 - 10,000 มม3
        
        Fresh frozen plasma (250)
        
        Fibrinogen, antithrombin III, factors V, VIII
        
        ผลที่ได้รับ (ต่อ 1 ยูนิต)
        
        เพิ่ม fibrinogen 10 มก./ดล.
        
        Cryoprecipitate (40)
        
        Fibrinogen, factors VIII, XIII, von Willebrand factor
        
        ผลที่ได้รับ (ต่อ 1 ยูนิต)
        
        เพิ่ม fibrinogen 10 มก./ดล.
    - - การหดรัดตัวของมดลูก (uterine tone)
      - การตรวจรก (placental tissue)
      - บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก (genital tract trauma)
      - การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (abnormal thrombin clotting time)
  - - - นวดคลึงมดลูก
      - ล้วงก้อนเลือดในช่องคลอด
      - Bimanual uterine compression โดยใช้มือหนึ่งวางอยู่ทางหน้าท้อง โดยพับยอดมดลูกมาทาง pubic symphysis ให้มากดกับมือที่อยู่ในช่องคลอด
      - ให้ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก (ตารางที่ 4) โดยแนะนำ oxytocin เป็นลำดับแรก และ/หรือ methylergonovine ประเมินการตอบสนองโดยเร็ว (ภายใน10 – 20 นาที) ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ยากลุ่มพรอสตาแกลนดินส์ เช่น sulprostone และ/หรือ misoprostol (หลังให้พรอสตาแกลนดินส์ 30 นาทีแล้วไม่ดีขึ้นควรพิจารณาว่าล้มเหลว)
    - - ชนิดของยา
        
        Oxytocin 10 ยูนิต/มล.
        
        IV : 10-40 ยูนิตใน LRS หรือ NSS 1 ลิตร IM: 10 ยูนิต
        
        หยดต่อเนื่อง
        
        หลีกเลี่ยงการฉีดเข้าเส้นเลือดแบบไม่ผสม (ทำให้ความดันโลหิตต่ำ)
        
        Methylergonovine (Methergin, Expogin) 0.2 มก./มล.
        
        0.2 มก. IM หรือ IV ช้า ๆ
        
        ทุก 2-4 ชม.
        
        หลีกเลี่ยงกรณีความดันโลหิตสูง
        
        Sulprostone (Nalador) 500 มคก./หลอด
        
        IM: 500 มคก. IV : 500 มคก. (ผสมน้ำ 250 มล. หยดต่อเนื่องใน 20 – 30 นาที)
        
        ทุก 10-15 นาที
        
        หลีกเลี่ยงในโรคหืด โรครุนแรงของตับ ไต หัวใจ ต้อหิน และแพ้ยา
        
        Misoprostol (Cytotec) 200 ไมโครกรัม/เม็ด
        
        800 – 1000 มคก. (4 – 5 เม็ด)
        
        สอดทางทวารหนัก(ให้ก่อนขั้นตอนคลอดรก)
        
        ทำให้มีไข้ หนาวสั่น ถ่ายเหลว
    - - ถ้ารกยังไม่คลอด ให้ล้วงรก (manual removal of placenta) โดยจับสายสะดือด้วยมือข้างที่ไม่ถนัด ใช้มือข้างที่ถนัดตามสายสะดือเข้าไปในโพรง
        มดลูกเพื่อคลำหาขอบรก มืออีกข้างย้ายมาจับที่หน้าท้องเพื่อตรึงมดลูกให้อยู่กับที่ ใช้สันมือที่อยู่ในโพรงมดลูกด้านนิ้วก้อยเซาะรกจนลอกตัวทั้งหมด
        (ไม่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) แล้วจับรกทั้งอันออกมาทางปากมดลูก (หากไม่สามารถเซาะได้ หรือสงสัยว่ารกติด ควรหยุด)
      - ถ้ารกคลอดแล้ว แต่ไม่แน่ใจว่าครบหรือไม่ ควรเช็คด้วยอัลตราซาวด์ว่ามีเศษรกค้างหรือไม่
      - ถ้ารกคลอดไม่ครบ หรือมีเศษรกค้าง ให้ขูดมดลูก (แนะนำให้ใช้ curet ตัวใหญ่ หรือ ring forceps และทำด้วยความระมัดระวัง)
    - - เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด (ควรให้ยาระงับปวดให้เพียงพอ และใช้เครื่องมือช่วยให้เห็นตำแหน่งที่ฉีกขาดได้ชัดเจน)
      - ผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อตัดมดลูก (กรณีมดลูกแตก)
      - ใส่มดลูกกลับคืนกรณีมดลูกปลิ้น (manual replacement of uterine inversion)
        
        วิธีการทำ manual replacement of uterine inversion ก่อนทำอาจจำเป็นต้องให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก หรือยาระงับปวดให้เพียงพอ
        เช่น terbutaline, magnesium sulfate, halogen general anesthesia หรือ nitroglygerin หลังจากนั้นใช้ฝ่ามือข้างที่ถนัดจับที่ยอดมดลูก (ซึ่งปลิ้นออกมาจากปากมดลูก หรือปากช่องคลอด)
        คล้ายการจับลูกเทนนิส ดันมดลูกขึ้นไปด้านบนโดยใช้ปลายนิ้วจนกระทั่งยอดมดลูกอยู่ในตำแหน่งปกติ
        คามือไว้ในโพรงมดลูกสักครู่ขณะที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ใช้มืออีกข้างวางบนหน้าท้องและจับยอดมดลูกไว้ขณะที่ค่อย ๆ ถอนมือออกจากโพรงมดลูก
        และหยุดให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก (หากมดลูกปลิ้นขณะรกยังไม่ลอกตัว ไม่ควรเซาะรกก่อนใส่มดลูกกลับคืน)
    - - ให้แก้ไข และต้องให้เลือดทดแทน
      - ปรึกษาอายุรแพทย์
  - - - สูติแพทย์ผู้มีประสบการณ์ / วิสัญญีแพทย์
      - ส่งตัวผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ (ประสานงานกับโรงพยาบาลที่รับ แพทย์ควรไปพร้อมผู้ป่วย)
      - ใช้มาตรการต่าง ๆ เพื่อให้มีการเสียเลือดน้อยที่สุดระหว่างการส่งตัว เช่นการอัดแน่นในโพรงมดลูก (ตารางที่ 5) หรือ bimanual uterine compression
        (การ pack ในช่องคลอดเพียงอย่างเดียวไม่มีประโยชน์ในกรณี uterine atony)
      - ให้น้ำเกลือ / เลือด / ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อรักษาสัญญาณชีพให้ดีที่สุด
    - - เทคนิค
        
        Gauze packing
        
        ใช้ sponge stick ช่วยจัดเรียง gauze จากมุมบน (cornu) ด้านหนึ่งไปยังอีกด้านหนึ่ง พับทบไปมาให้แน่นในโพรงมดลูก และปล่อยชายออกมาทางปากมดลูก
        
        Foley catheter
        
        ใส่สายสวนปัสสาวะเข้าไปในโพรงมดลูก (อาจใช้มากกว่าหนึ่งอัน) เติมน้ำเกลือ 60–80 มล. ในกระเปาะ
        
        Condom balloon หรือ
        Sengstaken–Blakemore tube หรือ
        SOS Bakri tamponade balloon
        
        ใส่สายสวนปัสสาวะ (สายยางแดง) ที่หุ้มด้วยถุงยางอนามัยตัดปลายให้เหลือ
        4-5 นิ้ว มัดให้แน่น (หรือใส่อุปกรณ์เข้าไปในโพรงมดลูก) เติมน้ำเกลือ 300–500 มล.
    - - ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก (ห้องไอซียู)
      - ควบคุมความดันโลหิตและการแข็งตัวของเลือด
      - ให้เลือด / น้ำเกลือ / องค์ประกอบเลือด
    - - 3.1. ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์) (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)
        
        เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก uterine arteries / อาจร่วมกับเย็บผูกเส้นเลือดรังไข่ (แนะนำ)
        
        เย็บผูกเส้นเลือดแดง internal iliac arteries (เฉพาะผู้มีประสบการณ์สูง)
        
        B-Lynch sutures[10] (ทางเลือก)
        
        Uterine tamponade / embolization (ทางเลือก)
        
        Recombinant Factor VIIa (ทางเลือก)
      - 3.2. ตัดมดลูก (กรณีมีบุตรพอแล้ว หรือข้อ 3.1 ไม่ได้ผล หรือรกติด)
- - - - โรคเลือด ซีด ขาดสารอาหาร
    - - อาหารที่มีธาตุเหล็ก เช่น เนื้อหมู เครื่องใน ตับ ผักใบเขียว