Processo de Enfermagem

Coleta de Dados

Anamnese

Exame Físico

Cardiovascular

Respiratório

Cabeça e Pescoço

Digestório

SSVV

Excretor

Usuário da unidade, sexo masculino, 56 anos, procedente de Riachão do Dantas, 26º DIH. Orientado em tempo e espaço, consciente e colaborativo. Refere alergia a dipirona, ex-tabagista há 30 anos e ex-etilista há 1 ano. Agricultor, viúvo, tendo apenas uma filha que a está acompanhando no serviço. Refere também DM e HAS, além de sonolência no momento. Anemia e massa abdominal sendo investigadas. Realizou Postectomia e faz uso de sonda vesical de demora. No momento da avaliação, urina apresentava-se de cor amarela escura e volume de 100ml.

P.A.: 110x70 mmHg (normotenso)

FC: 98 bpm (normocárdico)

Temperatura: 36ºC (afebril)

FR: 22 rpm (taquipneico)

Sem alterações

Inspeção

Ausculta

Ausência de ingurgitamento jugular.; ictus cordis não visível

BRNF em 2 T sem sopros

Inspeção

Ausculta

Murmúrios vesiculares presentes em AHT

Carótidas normofonéticas

Percussão

Estática

Tórax simétrico

Ausência de alterações na coloração e ausência de abaulamentos

Ausência de batimentos de asa do nariz e utilização dos músculos acessórios

Dinâmica

Taquipneico, respiração abdominal

Som claro pulmonar presente em ambos hemitórax

Ausculta

Inspeção

Percussão

Palpação

Abdome globoso

Rígido, indolor a palpação superficial e profunda, Sinal de Piparote negativo

Ruídos hidroaéreos normoativos

Som submaciço em todos os quadrantes exceto mesogástrico com som timpânico

Nega dificuldades de evacuação

Pele e anexos

Relatou apresentar edema em MMII, no entanto não estaria no momento da avaliação (Cacifo negativo).

Dispositivos em uso

AVP em ambos MMSS

Pulseira de Identificação

Sonda Vesical de demora

Pulseira de identificação de alergia

Perfusão <2s

Escalas

Fugulin -Grau de dependência: 23 (cuidados intermediários)

Braden - Risco de LP: 21 (sem risco)

Morse - Risco de queda: 35 (médio risco)

Maddox - identificação de flebite: 00 (sem sintomas)

Medicações

Diagnósticos

Meropenem 1g EV 8/8h

Soro Ringer Lactato 500 ml em bólus

Bromoprida 5mg/ml EV 8/8h

Déficit de autocuidado para banho e higiene relacionado há barreira ambiental, evidenciado por uso de soro em suporte e AVP em ambos MMSS

Padrão respiratório ineficaz relacionado a hiperventilação evidenciado por taquipneia

Risco de infecção evidenciado por procedimentos invasivos como AVP e SVD

Risco de queda relacionado a condições pós operatórias, evidenciado por sonolência, utilização de dispositivos devido a cirurgia e medicações

Paracetamol gotas (SOS) 200mg/ml

Absorção

Indicações

Efeitos Colaterais

incluem alterações do humor, anemia hemolítica, cansaço, coceira na pele, cólica abdominal, confusão mental, dano do fígado, diarreia, dificuldade ou dor ao urinar, diminuição da quantidade de urina, febre, fraqueza, cor amarelada da pele, náuseas, paralisia repentina, perda do apetite, sangramento, urina escura ou com sangue, urticária, vermelhidão na pele e vômitos.

Absorção

Indicações

É um analgésico e antipirético, sendo indicado para a alívio da dor de intensidade leve a moderada, incluindo dor de cabeça, enxaqueca, dor músculo esquelética, cólicas menstruais, dor de garganta, dor de dente, dor pós-procedimentos odontológicos, dor e febre após vacinação, e dor de osteoartrite.

Após a administração oral, a absorção do paracetamol no trato gastrointestinal é rápida e praticamente total. A administração de paracetamol conjuntamente com alimentos retarda a absorção do fármaco.

Absorção

Efeitos colaterais

Distúrbios da motilidade gastrintestinal; refluxo gastroesofágico; náuseas e vômitos de origem central e periférica (cirurgias, metabólicas, infecciosas e problemas secundários ao uso de medicamentos). Utilizada também para facilitar os procedimentos radiológicos do trato gastrintestinal.

É rapidamente absorvida após administração oral, alcança concentração plasmática máxima entre 1 a 2 horas e o início da ação farmacológica apresenta-se em 30 a 60 minutos após a dose oral.

Apresenta baixa incidência de efeitos colaterais. Geralmente, os efeitos adversos são leves e transitórios não causando a suspensão da terapia.
Pode ocorrer cefaléia, sonolência, diarréia, astenia, hipotensão, dificuldade da acomodação ocular. Se ocorrerem estes efeitos a dose diária deve ser diminuída.

Indicações

Efeitos Colaterais

infecções do trato respiratório inferior; infecções urinárias, incluindo infecções complicadas; infecções intra-abdominais; infecções ginecológicas, incluindo infecções pós-parto; infecções de pele e anexos; meningite (inflamação das membranas do cérebro ou da medula espinhal); septicemia (doença sistêmica causada pela propagação de micro-organismos e suas toxinas através do sangue); tratamento empírico (uso inicial de antimicrobianos baseado nos agentes mais prováveis da infecção), incluindo monoterapia inicial para infecções presumidamente bacterianas, em pacientes neutropênicos (com baixo número de neutrófilos no sangue); infecções polimicrobianas (causadas por vários microorganismos) devido ao seu amplo espectro de atividade bactericida contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, aeróbias e anaeróbias; fibrose cística (doença hereditária comum, que afeta todo o organismo, causando deficiências progressivas e, frequentemente, levando à morte prematura), tanto como monoterapia, quanto em associação com outros agentes antibacterianos.

O Meropenem inibe a síntese da parede celular da bactéria; é bactericida. Atua contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Distribuição: boa em fluidos e tecidos, inclusive fluido cérebro-espinhal. Biotransformação: praticamente não sofre. Meia-vida – adultos e crianças a partir de 2 anos de idade: 1 hora; crianças entre 3 meses e 2 anos de idade: 1,5 h.

Inflamação no local da injeção; anemia; dor; prisão de ventre; diarréia; náusea; vômito; dor de cabeça; cãibras.

Indicações

é indicado na reidratação e no restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico quando há perda de líquidos e de íons cloreto, sódio, potássio e cálcio. Além disso, este medicamento é indicado na prevenção e no tratamento da acidose metabólica (excesso de acidez no sangue ocasionada por uma concentração baixa de carbonatos).

Reações adversas

Reações adversas podem ocorrer devido à solução ou à técnica de administração, podendo resultar em resposta febril, infecção no ponto de injeção, trombose venosa ou flebite irradiando-se a partir do ponto de injeção, extravasamento e hipervolemia.

Absorção

Em pessoas com atividade oxidativa celular normal e necessário um período de 1 – 2 horas apos o início da infusão para que este efeito seja satisfatório.

Resultados

Intervenções

Intervenções

Resultados

Intervenções

Resultados

Intervenções

Resultados

  1. Monitorar surgimento de sinais flogísticos (edema, rubor, dor, calor) no local do acesso e da SVD e informar ao Enfermeiro (Equipe de Enfermagem - M T N).
    
  2.   Incentivar o paciente a aumentar a ingesta hídrica e nutricional. (Equipe de Enfermagem - M T N).
    
  3.   Trocar o cateter venoso periférico conforme as orientações atuais a cada 96h. (Equipe de Enfermagem - ATENÇÃO).
    
  4.   Realizar limpeza da glande peniana com clorexidina aquosa a cada 24h. (Equipe de Enfermagem - M).
    
  5.    Aferir SSVV a cada 6h (Equipe de Enfermagem - 8h 14h 20h 2h).
    
  1. Ingestão oral de líquidos: 1 (não adequado) para 5 (adequado).
    
  2.    Temperatura da pele no local do acesso: 5 (não comprometido) manter em 5 (não comprometido).
    
  3.    Cor da pele em acesso e fixação da SVD: manter em 5 (não comprometido).
    
  1.  Orientar a acompanhante em estar sempre presente e auxiliá-lo em banho.(Equipe de Enfermagem- M).
    
  2.  Remover AVP que não está mais em uso. (Equipe de Enfermagem - ATENÇÃO).
    
  1. Capacidade de entrar no banheiro e sair dele de 3 (moderadamente comprometido) para 4 (levemente comprometido).
    
  2.  Manutenção da Higiene oral de 3 (moderadamente comprometido) para 5 (não comprometido).
    
  3. Higiene intima realizada com independência de 3 (moderadamente comprometido) para 4 (levemente comprometido).
    
  1. Manter leito em Fowler 45° (Equipe de Enfermagem - M T N).
    
  2. Informar e acalmar o paciente sobre o seu estado de saúde e os procedimentos realizados (Enfermeiro - M T N).
    
  3. Realizar exame físico do aparelho respiratório (Enfermeiro- M T N).
    
  4. Aferir frequência respiratória e informar ao enfermeiro se maior que 20rpm ou menor que 12 rpm (Equipe de Enfermagem - 8h  12h  16h   20h   00h   04h)
    
  1. Taquipineia de 4 (leve) para 5 (nenhuma).
    
  1. Manter as grades elevadas e checar a cada turno. (Equipe de enfermagem - M T N).
    
  2. Orientar paciente e acompanhante para realizar banho de aspersão com porta aberta, utilizando cadeira com acompanhante presente e tendo atenção aos dispositivos em uso. (Enfermeiro orientar a família - ATENÇÃO).
    
  3. Avaliar paciente após administração de medicações (Enfermeiro - ATENÇÃO).
    
  4.  Orientar o paciente a deambular com auxilio de acompanhante e tendo cuidado com os dispositivos em uso (Enfermeiro - M T N)
    
  1. Desempenho das atividades físicas de 3 (moderadamente comprometido) para 4 (levemente comprometido).
    
  2. Andar de 3 (moderadamente comrpometido) para 4 (levemente comrpometido).