Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Kapitel 11: terapeutiska interventioner (DEN TOLKANDE STRATEGIN…
Kapitel 11: terapeutiska interventioner
TERAPEUTISKA INTERVENTIONER
Knappast någonsin fullt medveten – görs snarare som ingivelser. Först i efterhand möjligt att redogöra för eller reflektera kring.
Delar av den info som ligger till grund för T:s val av intervention har tagits emot på omedveten nivå – kommer inte att återkallas till minnet
Att göra något eller att inte göra något – kan vara båda delarna
Många konkreta interventioner – delar av en och samma strategi. Förberedelser till och steg på vägen till tolkningar.
Terapeutens uppgift
2) Rekonstruera associativa meningssammanhanget i materialet
3) Förmedla förståelse till P mha tolkningar som är anpassade till P:s förmåga att ta emot och integrera dem
1) Fånga upp indirekta representationer av det omedvetna innehållet – så som det är invävt i aktuella kliniska materialet
Material som aktiveras kan vara av art som ej tillämpar sig för tolkning. Material som inte härrör från intrapsykisk konflikt, utan snarare bristtillstånd, bör T ej avtäcka dold mening genom tolkning – utan bidra till meningsfullhet i P:s självupplevelse genom bekräftande interventioner.
Interventioner längs två strategier –
tolkande
och
bekräftande
DEN TOLKANDE STRATEGIN
Spegling
: de tillbaka det P har sagt. Inget nytt rent betydelsemässigt, syftar till att stimulera P att uppleva det hen faktiskt känner. Kommuniceras på metanivå att en reflektionsprocess äger rum hos T.
Kommenterande
: T riktar strålkastaren mot avgränsat element i materialet som P ej är uppmärksam på. Innehåller element av överraskning och är potentiellt provocerande.
Fyra element att lägga på minnet:
1) ansvaret läggs hos T – "jag har lagt märke till"
2) Det som kommenteras, enskild sida av P – "en tendens till" (ej definition av personen som helhet)
3) Finns en hypotes inbyggd – "kanske"
4) P har skäl till avvikande hållning – "tryggare"
Elementen – bidrar till kommentarer ej blir stötande.
Tolkning
: etablerar orsak-verkan-samband mellan ett medvetet och omedvetet fenomen. Inbjuder P att se något okänt i ögonen. Medför ny mening, utmanande att ta till sig.
Ej entydigt vad som ska tolkas – enklast säga att allt material som är dynamiskt förknippat med omedvetna konflikter ska tolkas. Omedvetna konflikten – riktningsgivande för allt tolkningsarbete.
Intrapsykisk konflikt – komplex psykologisk enhet. Består av oacceptabel önskan, försvar som håller önskan borta från medvetandet, en känsla av skuld för att hysa en sådan önskan, ett moraliskt ideal som är måttstock för vad man bör önska, samt ångest för de konsekvenser det skulle få att förverkliga önskan i realiteten.
Tolkning av drömmaterial
– betydelsefullt men likställt med annat material.
Syfte
: skapa sammanhang – utforska och återupprätta kontakten mellan avspjälkat och bortträngt psykiskt material.
Två typer av frågor
: direkta och indirekta.
DIREKTA
: riktar uppmärksamhet utåt, mot T. Kan bestå av frågor om associationer, exempel. Fråga efter detta syftar till att öppna upp för emotionellt laddat material.
INDIREKTA
: riktar uppmärksamhet inåt, mot patienten själv.
Konfronterande
: framhålla motsägelser i P:s berättelse eller sätt att uttrycka sig. Syftar att stimulera P till att förhålla sig till sin egen tvetydighet och problematisera ngt P vill undvika att se. Utmanar även P:s inställning – stimulerar att se egen del i förhållandet. Även tystnad kan vara konfronterande.
SPEGLING
,
KOMMENTERANDE
OCH
KONFRONTERANDE
fungerar på förmedveten nivå – aktiverar ej djupare skikt.
TAJMING
Affektiv aktivering
– ta tag i det som är känslomässigt närmast. Meningen är mer beroende av affekterna än av orden. Det patienten är "intresserad av" – kanske inte det hen pratar om, kan tala om en sak fast affekten är bunden i ngt annat. T lyssnar, agerar utifrån den punkt där affekten är bunden i stunden. Tolkningen – alltid starta från ytan.
Patientens förmåga att "bära" som sitt
– vad P vid varje tillfälle är i stånd att ta till sig och uppleva som en del av sin självuppfattning. T:s kommentarer – del av spel med motståndet mot en utvidgad självbild. T – måste vänta tills P har vänt sitt fokus mot sin egen upplevelse.
DEN BEKRÄFTANDE STRATEGIN
Tvivlet uppfattas som konfliktbaserat –
tolkande strategi.
Tvivlet uppfattas som bristbaserat –
bekräftande strategi.
När detta ej möjligt – T växla från tolkande till bekräftande strategi. Tre upplevelsesätt/självtillstånd som T kan ställas inför hos P:
Det förstående
– hör samman med att bli upplyst eller förvärva kunskap, genom att uppleva hur saker hänger ihop.
Det anknutna
– hör samman med känslan av att vara knuten till en trygg bas.
Det meningsfulla
– hör samman med självupplevelsen, en känsla av att vara i livet och ha rätt till det
Det anknutna
och
Det meningsfulla
– behöver vara etablerade för att en förståelse för sin situation ska kunna utvecklas.
Två former av tvivel:
1) Tvivel som har sitt upphov i konflikt (obeslutsamhet)
2) Tvivel som har sitt upphov i en otrygg och vacklande existensupplevelse (svikt i jagets sortering och fasthållande av sinnesintryck och föreställningar).
– skillnaden har direkt samband med interventionssätt!
För tolkning krävs – T och P vara allierade, P ha en relativt hög nivå av jagfungerande, P vara i stånd att antecipera och skjuta upp behovstillfredsställelse i väntan på framtida mål.
Bekräftande gensvar –
kommunikation till subjektet från ett objekt eller en objektrepresentation som fjärmar tvivel knutna till giltigheten av subjektets upplevelse
Bekräftelse – ses som gratifikation, T förmedla att hen kan förstå hur det är att vara patient, att P:s känslor är begripliga.
Bidrar till en form av metalogik [sker på omedveten nivå] – blir meningsfullt för P:s relaterande till den egna personligheten om slutledningsprocessen ser ut som följande:
Att bli sedd
– stärker känslan av att vara till
Att bli förstådd
– stärker känslan av att vara anknuten
Att bli lyssnad till
– stärker känslan av substans
Att bli accepterad
– stärker känslan av att ha rätt till, av legitimitet
Sammanfattningsvis syftar bekräftande interventionerna till:
1) Upphäva P:s känsla av att vara emotionellt isolerad, att göra T emotionellt tillgänglig
2) Avlägsna tvivel och återupprätta en mer stabil självrepresentation och jagkänsla som grund för vidare terapeutiskt arbete
3) Reducera tvångspräglat beroende av T:s försäkringar
4) Korrigera infantila uppfattningar av skuld och ansvar som har lett till förvirring och blockerar tillgången till autentisk självupplevelse
KLINISKA BEGREPP
Alltid före/alltid efter
ALLTID FÖRE
: T visa i sina repliker att hen förstår det P försöker att uttrycka. Sker genom – T ger tillbaka det som tagits emot, blir då emotionellt tillgänglig för P. Alltid före – det T ger tillbaka måste innehålla mer än det som tagits emot,
"nytt, mer eller annat som stimulerar till förändring"
ALLTID EFTER
: strider mot ovanstående. T:s position är "efter" – P som själv driver processen. Om T griper in och styr, omedvetna motiv åsidosätts. Kliniska materialet kommer då ej fram som det är organiserat i P:s inre sammanhang och subjektiva logik.
T – inta tillbakadragen position, bidrar till att P kan vända blicken inåt mot inre processer och mot associationer som dyker upp spontant. Bidrar även – P känner det är hens tid.
När patienten frågar
: inte svara på P:s frågor – grundtanken är att terapin inte siktar mot frågans manifest innehåll, utan det omedvetna orsaken/motivet till frågan.
Innebär dock att svar aldrig ska ges. Kan uppstå situationer där T bör svara, enligt följande princip –
"frågan besvaras på realistiskt eller faktiskt nivå såvida den ej berör behandlingens ramar, liksom också de associationer och fantasier som är förknippade med frågan"
Det oväntade
: om P upprepar samma teman, drar samma slutsatser, beskriver samma känslor, använder samma ord – saknas ej material, men saknas
energi
. Motöverföring T:s bästa hjälpmedel att komma ur detta.
P:s försvar försöker upprätthålla etablerad balans – oväntade kommentarer och tolkningar kan bli hot. Behöver arbeta med detta för att luckra upp de försvar som P försöker bibehålla.
Kontakt med obehag
: spänningen i terapirummet skapar obehag som P försöker undvika, försöka leda in dialogen på neutralt spår.
Behöver antingen gå in djupare på det som P nämner, nyttigt för P att förstå att vi ej vill hålla det på en ytlig nivå, och att vi vet att det är ngt underliggande som stör.
Kan även göra tolkning – interventionssätt som bibehåller spänningen. Kan leda till motstånd, måste därför utmana motståndet för att röra oss framåt.
Substantiv och verb
: vanligt sätt att undvika affekt – användning av substantiv istället för verb, uttrycka starka känslokvaliteter i substantiv. Jagrepresentationer faller bort.
Distans skapas till temat, själva upplevelsen försvinner. Affekten – objektifierad, isolerad i försvarsform. Om T pratar med P på denna nivå –
kommer ej få djupare förändrande inverkan
.
Tre principer för att få dialogen att lämna denna kategoriska form: (1) föra in ett "jag" när temat nämns, (2) sätta in temat i ett dynamiskt sammanhang och (3) aktualisera temat.
Konstaterande
: användas som interventionsform när överföringssituationen är av godartad kvalitet, sk positiv överföring.
Konstaterande fokuserar på den terapeutiska processen – slår fast var vi "står" och pekar samtidigt framåt "och nu då?".
Konstaterande interventioner kan vara varianter på följande grundformuleringar:
"Detta är första gången du nämner..."
: mer direkt konstaterande. Passar när P gått i terapi en tid, och kommer med faktiska upplysningar eller minnen som inte tidigare tagits upp. Handlar ej om känslor/minnen som varit bortträngda utan aktivt undertryck pga det obehag de tillfört.
"Här är något som har förändrats"
: mest konstaterande. Både ljudmässig och mentalt ett utropstecken. Passar när det ej råder tvivel om att förändring har ägt rum. Ej på gratulerande sätt dock!
"Det är inte så farligt längre"
: relevant när P tar upp ångestfyllda situationer/utmaningar som tidigare varit teman i terapin, som nu omtalas på ett sätt som tyder på större grad av aktivt bemästrande.
Figur och bakgrund
: P ofta ej klar över fulla innebörden i det hen uttrycker. För T – uttalande vara bärare av betydelsefullt affektivt budskap. För P – endast sakligt/neutralt uttalande utan särskild betydelse.
Kan leda till motstånd i terapin. Målet blir – revitalisera P:s sätt att använda språket så att det åter blir bärare av upplevd mening, så att uttalanden blir affektivt betydelsefulla.
Sådant skapande av figur – första steget i ett långsiktigt tolkningsförlopp.
Tänk om ...
– P bjuds in att leva sig in i en hypotetisk situation. Syftar till stimulera P att se sin egen utveckling och handlingsfrihet ur ett vidare perspektiv.
Handlar ej om uppmaning till handling. Är deskriptiva formuleringar och pekar på möjliga positioner, inte rekommendationer.