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Infección por el virus de la hepatitis B (Agente/Características (Las…
Infección por el virus de la hepatitis B
Agente/Características
El virus de la hepatitis B ( VHB, partícula de Dane ) es una infección viral común en todo el mundo y puede transmitirse por vía sexual, parenteral o perinatal y causa hepatitis aguda o crónica
Virus de simetría icosahédrica, genoma de DNA parcialmente bicatenario, envuelto, distribución mundial, 6 subtipos diferentes. Posee transcriptasa inversa
El virus de la hepatitis B (VHB) es la principal causa de enfermedad hepática crónica en todo el mundo
La hepatopatía es la principal causa de muerte de los pacientes infectados por el VIH
Las personas con infección por VIH tienen un mayor riesgo de desarrollar infección crónica por el VHB.
La coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH acelera la progresión de la
hepatopatía , que culmina en una hepatopatía terminal
El VIH puede reactivar el VHB cuando las concentraciones de ADN del VHB son más
altas y cuando mayor es la incidencia de cronicidad
aproximadamente el 10% de los pacientes con infección por VIH tienen evidencia de infección crónica por el VHB.
riesgo de progresión a infección crónica por el VHB varía con la edad y es del
90% entre las personas infectadas antes de 1 año de edad, del 25 al 50% entre las personas infectadas entre 1 y 5 años y <5% entre las personas infectadas como adultos
Infección aguda
Los hepatocitos infectados por el virus de la hepatitis B expresan péptidos virales en sus superficies. → los linfocitos reconocen los péptidos derivados del VHB y se activan ( células T citotóxicas CD8 + ) → los linfocitos atacan las células del hígado ( respuesta inmune celular ) → inflamación hepática con destrucción de los hepatocitos
Infección crónica:Si falla la eliminación del virus
Las personas con una respuesta inmune alterada (VIH) tienen un mayor riesgo de desarrollar infección crónica.
Inflamación hepática persistente con necrosis , mitosis y procesos de regeneración → cirrosis , displasia celular → CHC
Integración del ADN del VHB en el genoma del huésped → expresión alterada de genes endógenos , inestabilidad cromosómica → CHC
Cuadro Clínico
Periodo de incubación: 1–6 meses
El VHB tiene un período de incubación promedio de 90 días (rango 60-150 días) desde la exposición hasta el inicio de la ictericia y 60 días (rango 40-90 días) desde la exposición hasta la aparición de enzimas hepáticas anormales
Infección aguda: Las infecciones agudas por VHB se definen como infecciones que se adquirieron en los últimos 6 meses .
El síndrome similar a la enfermedad del suero puede desarrollarse durante el período prodrómico (preicteriano):erupción cutánea, poliartritis,fiebre
Hepatitis subclínica (70% de los casos)
Hepatitis sintomática (30% de los casos)
Fiebre , erupción cutánea, artralgias , mialgias ,fatiga. Náusea, Ictericia. Dolor en el cuadrante superior derecho
Los síntomas generalmente se resuelven después de 1-3 meses El malestar y la fatiga pueden persistir durante meses.
Hepatitis fulminante ( ∼ 0.5% de los casos)
Una lesión hepática aguda y grave con encefalopatía hepática debido a necrosis masiva de hepatocitos en un individuo con pruebas de función hepática previamente normales.
Más categorizado como fulminante (si se desarrolla dentro de las 8 semanas de los primeros síntomas)
La mayoría de los adultos eliminarán la infección.
Infección crónica
Las infecciones crónicas por VHB se definen como infecciones que persisten durante más de 6 meses con detección de HBsAg y posiblemente síntomas dedaño hepático .
La mayoría de los pacientes son portadores inactivos, no contagiosos . La mayoría de los pacientes con infección crónica por el VHB son asintomáticos o tienen síntomas inespecíficos, como fatiga
Reactivación potencial de hepatitis crónica inactiva : puede ser asintomática, imitar hepatitis aguda o provocar insuficiencia hepática
Los pacientes que antes eran portadores inactivos se consideran contagiosos si se produce la reactivación de la hepatitis B.
Entre el 15% y el 40% de las personas con infección crónica por el VHB desarrollarán cirrosis, carcinoma hepatocelular (CHC) o insuficiencia hepática
hasta el 25% de las personas morirán prematuramente por complicaciones de la infección crónica por el VHB
Diagnostico
CDC recomienda evaluar a los pacientes con infección por VIH para detectar el VHB crónico.
Antígenos virales, ADN y anticuerpos relevantes para el diagnóstico.
ADN del VHB
. Marcador de replicación activa del VHB , viremia e infectividad en hepatitis B aguda y crónica ; La concentración viral se describe en copias de ADN / ml, así como en unidades internacionales / ml (UI / ml).
HBcAg
Una proteína que se encuentra en el núcleo de la nucleocápside del virus de la hepatitis B. HBcAg no circula en la sangre y solo puede detectarse en los hepatocitos después de una biopsia hepática. La presencia de HBcAg en hepatocitos indica replicación viral activa.
Anti-HBc
Anti-HBC IgM indica infección reciente con HBV ( ≤ 6 meses ), La IgG anti-HBc indica infecciones resueltas o crónicas
HBeAg
Una forma modificada del antígeno central del virus de la hepatitis B (HBcAg) que está presente entre la envoltura lipídica y la nucleocápside. A diferencia de HBcAg, HBeAg está presente en la sangre. Proteína secretada por el virus que indica replicación viral e infectividad.
Anti-HBe
Indica aclaramiento inmunitario a largo plazo del VHB
HBsAg
, Puede detectarse tan pronto como 1 o 2 semanas y tan tarde como 11 o 12 semanas después de la infección
Una proteína de superficie en la envoltura viral del virus de la hepatitis B. HbsAg es el primer marcador que se eleva en un paciente con infección por hepatitis B. Los niveles más altos de HbsAg también se correlacionan con una mayor infectividad. La persistencia de HBsAg en suero durante más de 6 meses indica infección crónica por hepatitis B.
Anti-HBs
Indica inmunidad al VHB debido a la vacunación o infección resuelta
Suele aparecer 1-3 meses después de la infección.
Serología de hepatitis B
Las pruebas iniciales deben incluir pruebas serológicas para antígeno de superficie (HBsAg), anticuerpo central de hepatitis B (anti-HBc total) y anticuerpo de superficie de hepatitis B (anti-HBs)
En la infección aguda, el HBsAg puede detectarse 4 semanas (rango 1-9 semanas) después de la exposición y la inmunoglobulina M anti-HBc generalmente es detectable al inicio de los síntomas.
La infección crónica por VHB se define como HBsAg persistente detectado en 2 ocasiones con al menos 6 meses de diferencia
Los pacientes con infección crónica por el VHB deben someterse a pruebas adicionales para detectar el antígeno e del VHB (HBeAg), el anticuerpo contra el HBeAg (anti-HBe) y el ADN del VHB.
La enfermedad activa, que puede ser HBeAg-negativa o HBeAg-positiva, puede distinguirse de la enfermedad inactiva por la presencia de ADN de HBV en suero y elevaciones persistentes o fluctuantes de alanina transaminasa (ALT)
Infección crónica activa, Un estado de infección crónica en el que los pacientes aún son contagiosos.
Infección crónica inactiva. El aclaramiento inmunitario se produce según lo indicado por la pérdida de HBeAg y el desarrollo de anti-HBe → transición al estado de portador inactivo). Aprox. 20 a 30% de los portadores inactivos pueden sufrir una reactivación espontánea de la hepatitis B y, en casos raros, desarrollar cáncer de hígado .
Algoritmo de prueba: Detección: HBsAg (detectable de 1 a 5 meses después de la infección) y anti-HBc IgM
Si HBsAg es positivo → mida HBeAg y ADN del VHB (Si persiste > 6 semanas , es probable el desarrollo de hepatitis crónica .)
HBeAg positivo sugiere persistencia viral y un alto grado de infectividad . La seroconversión a anti-HBe indica una baja carga viral y, por lo tanto, sugiere un mejor pronóstico.
La seroconversión de HBsAg a anti-HBs indica resolución aguda de hepatitis .
Serologia de la infeccion cronica por VHB: la principal caracteristica serologica es la perssitencia del ADN del VHB y los antigenos HBsAg y HBeAg a pesar de la resolucion de la infecciona aguda, los niveles de transaminasas pueden ser normales o aumentarse y fluctuar entre periodos de infeccion cronica activa o inactiva
Exámenes adicionales
Estudios de laboratorio
Transaminasas ( AST , ALT )
Hepatitis aguda : ↑ con relación AST / ALT de <1 ( > 1 en infección fulminante)
Hepatitis crónica : valores variables (generalmente <100 U / L ; en infección activa > 100 U / L) con una relación AST / ALT de ≥ 1
Biopsia de hígado. Evaluar la gravedad de la enfermedad en pacientes con enfermedad hepática crónica activa (es decir, ↑ AST / ALT y niveles detectables de ADN del VHB ).
Tratamiento
Prevención de VHB
Indicaciones:
Pacientes sin infección crónica por el VHB y sin inmunidad al VHB (anti-HBs <10 mUI / ml)
Se recomienda la vacunación temprana antes de que el recuento de CD4 caiga por debajo de 350 células / mm 3
Sin embargo, en un paciente con un bajo recuento basal de células CD4, la vacunación no debe diferirse hasta que CD4 alcance> 350 células / mm 3 , ya que algunos pacientes con CD4 <200 células / mm 3 responden a la vacuna
Vacuna contra el VHB IM (Engerix-B 20 mcg / ml o Recombivax HB 10 mcg / ml) a los 0, 1 y 6 meses
Vacuna contra el VHB IM (Engerix-B 40 mcg / ml o Recombivax HB 20 mcg / ml) a los 0, 1, 2 y 6 meses
Los anti-HBs deben obtenerse de 1 a 2 meses después de completar la serie de vacunas. Los pacientes con anti-HBs <10 mUI / ml se considerarán no respondedores a la vacun
Para quienes no responden a la vacuna:
Revacunar con una segunda serie de vacunas
Para los pacientes con bajo recuento de CD4 en el momento de la primera serie de vacunación, algunos expertos podrían retrasar la revacunación hasta después de un aumento sostenido en el recuento de CD4 con ART
Tratamiento de la infección
indicación: Todos los pacientes con coinfección por VIH / VHB, independientemente del recuento de CD4 y el nivel de ADN del VHB . La terapia debe seleccionarse para tratar las infecciones por VIH y VHB
Terapia preferida (CrCl ≥60 ml / min)
El régimen de ART debe incluir 2 fármacos activos contra el VHB, preferiblemente con [TDF 300 mg + (FTC 200 mg o 3TC 300 mg)] o [TAF (10 o 25 mg) a + FTC 200 mg] PO una vez al día
Terapia preferida (CrCl 30–59 ml / min)
El régimen de ART debe incluir 2 fármacos activos contra el VHB, preferiblemente con TAF (10 o 25 mg) a + FTC 200 mg PO una vez al día
Duración de la terapia
Los pacientes en tratamiento por VHB y VIH deben recibir terapia indefinidamente
Terapia alternativa
si el paciente rechaza el TAR : Peg-IFN-alfa 2a 180 mcg SQ una vez por semana durante 48 semanas
Consideraciones:Si se debe suspender la terapia anti-VHB, se deben controlar los niveles de transaminasas séricas cada 6 semanas durante 3 meses, y luego cada 3 a 6 meses.
Si se produce un brote hepático después de la interrupción del fármaco, se debe restablecer la terapia contra el VHB, ya que puede salvar la vida
Referencias:
Kirmani N, Woeltje K, Babcock H. The Washington Manual of Infectious Disease Subspecialty Consult. Lippincott Williams & Wilkins; 2012 Oct 31.
https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/344/hepatitis-b-virus
https://www.amboss.com/us/knowledge/Hepatitis_B
Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas and Bennett’s Infectious Disease Essentials E-Book. Elsevier Health Sciences; 2016 Feb 25.
