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Criptococosis (Tratamiento (Terapia de inducción (durante al menos 2…
Criptococosis
Agente/Características
Micosis sistémica producida por hongos levaduriformes encapsulados del genero Cryptococcus adquirida por inhalación del organismo, típicamente del suelo en el medio ambiente. Considerada una enfermedad que define el SIDA. Causa infección pulmonar que puede extenderse al sistema nervioso central de forma hematógena.
levaduras redondas u ovales (3,5-8 µm), que se reproducen por gemación única, con un cuello estrecho entre la célula madre y la hija. Excepcionalmente se observa gemación múltiple, formas alargadas y pseudohifas.
Poseen una cápsula de naturaleza polisacaroídica que le confiere virulencia, protegiendo al hongo de la fagocitosis
La infección se adquiere por inhalación de las levaduras desecadas (<3 µm) existentes en la naturaleza.
Cuando el criptococo llega a los alveolos pulmonares se disemina por vía hematógena hasta el sistema nervioso central (SNC), siendo ésta la localización más frecuente, produciendo cuadros de meningitis o meningoencefalitis.
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La infección por criptococos es la infección micótica sistémica más frecuente en pacientes infectados por el VIH.
La mayoría de las infecciones criptocócicas asociadas al VIH son causadas por Cryptococcus neoformans , pero ocasionalmente Cryptococcus gattii es la etiología
La mayoría de los casos se observan en pacientes con recuentos de linfocitos T CD4 (CD4) <100 células / µL.
Dentro de C. neoformans, según la composición de la cápsula, se han descrito al menos cuatro serotipos distintos, denominados A, B, C y D. Los serotipos A y D se identifican como C. neoformans var. neoformans y los B y C como C. neoformans var. gattii.
tipos A y D se asocian con las deyecciones de palomas y otros pájaros, mientras que los otros dos tipos C se han encontrado en distintas especies de eucaliptos
C. neoformans var. gattii se ha descrito en infecciones de pacientes inmunocompetentes y
su distribución está más restringida a países tropicales y subtropicales.
Tratamiento
El tratamiento para la criptococosis consta de 3 fases: inducción, consolidación y terapia de mantenimiento.
Terapia de inducción (durante al menos 2 semanas, seguida de terapia de consolidación) Regímenes preferidos :
- Anfotericina B liposómica 3–4 mg / kg IV diariamente más flucitosina 25 mg / kg PO QID (AI) ; o
- Desoxicolato de anfotericina B 0.7–1.0 mg / kg IV diariamente más flucitosina 25 mg / kg PO QID (AI): si el costo es un problema y el riesgo de disfunción renal es bajo
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Terapia de consolidación (durante al menos 8 semanas, seguida de terapia de mantenimiento)
Para comenzar después de al menos 2 semanas de terapia de inducción exitosa (definida como una mejora clínica sustancial y un cultivo de LCR negativo después de repetir la LP)
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Terapia de mantenimiento, Régimen preferido:
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Detener la terapia de mantenimiento, si se cumplen los siguientes criterios
- Terapia inicial completa (inducción, consolidación), y al menos 1 año en terapia de mantenimiento, y
- Permanece asintomático por infección criptocócica, y
- Recuento de CD4 ≥100 células / µL durante ≥3 meses y ARN del VIH suprimido en respuesta a una TARV eficaz
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Tratamiento de la criptococosis extrapulmonar no del SNC y la enfermedad pulmonar difusa: El mismo tratamiento que para la enfermedad del SNC
Tratamiento de la enfermedad pulmonar focal de la criptocococosis no del SNC y la antigenemia criptocócica aislada
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Consideraciones: Según los estudios citados anteriormente y la opinión de expertos, es prudente retrasar el inicio de la terapia antirretrovírica al menos hasta que finalice la terapia de inducción antimicótica (las primeras 2 semanas) y posiblemente hasta que se haya completado la fase de inducción / consolidación total (10 semanas)
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Se necesita un estrecho seguimiento para descartar cualquier signo clínico de
hipertensión o cuando la presión intracraneal sea > 25 cmH2O
Diagnostico
Tinciones
Tinción negativa o tinción de tinta china, que tiñe toda la preparación excepto la cápsula (halo transparente) y permite hacer un diagnóstico presuntivo de criptococosis. Se realiza a partir del sedimento del LCR, orina u otras muestras líquidas
La tinción con tinta china de LCR demuestra la levadura encapsulada en 60% a 80% de los casos, pero muchos laboratorios en los Estados Unidos ya no realizan esta prueba.
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Cultivo e identificación
En pacientes con meningitis criptocócica relacionada con el VIH, el 55% de los cultivos de sangre y el 95% de los cultivos de LCR son positivos y se pueden detectar colonias visibles en 7 días.
El cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR) positivo para Cryptococcus neoformans es la prueba de referencia. Es precisa la punción lumbar. Cultivado en agar sabouraud
Diagnóstico molecular
Es una alternativa válida para el diagnóstico de las infecciones fúngicas, especialmente para aquellas cuyo diagnóstico es difícil con las técnicas convencionales.
El diagnóstico clínico es difícil, ya que las formas de presentación son inespecíficas, al igual que las pruebas analíticas habituales, por lo que el diagnóstico definitivo va a ser el microbiológico.
especialmente cierto en los casos de meningitis que se producen en los pacientes con SIDA, en los que el líquido cefalorraquídeo (LCR) no suele mostrar alteraciones o, caso de estar presentes, éstas son mínimas
LCR
El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) generalmente demuestra niveles ligeramente elevados de proteína sérica, concentraciones de glucosa bajas a normales y pleocitosis que consiste principalmente en linfocitos.
La presión de apertura en el CSF puede ser elevado, con presiones de ≥25 cm H 2 O se producen en 60% a 80% de los pacientes.
Se debería medir siempre la presión de apertura, que tiene importancia pronóstica
Si el antígeno de criptococo sérico es positivo en un caso sospechoso, se debe seguir realizando la punción lumbar.
Cuadro Clínico
La meningitis criptocócica sigue una evolución indolente y en general es una manifestación de la enfermedad diseminada
Los síntomas son cefalea, malestar y
fiebre prolongada. Es infrecuente la irritación meníngea. La cefalea suele empeorar al estornudar o toser.
Algunos pacientes experimentan síntomas de encefalopatía, como letargo, alteración de la mentalidad, cambios de personalidad y pérdida de memoria que generalmente son el resultado de un aumento de la presión intracraneal.
Los hallazgos físicos tampoco aportan mucho,
porque los signos meníngeos son poco frecuentes, al igual que los signos neurológicos focales o las convulsiones
Los síntomas y signos meníngeos clásicos, como la rigidez del cuello y la fotofobia, ocurren solo en un cuarto a un tercio de los pacientes.
Una infección de las meninges y / o parénquima cerebral, Por lo general, solo afecta a pacientes con inmunodeficiencia grave
pacientes infectados por el VIH, la criptococosis se presenta comúnmente como una meningitis subaguda o meningoencefalitis
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También pueden aparecer síntomas pulmonares con una radiografía de tórax alterada y prostatitis; la próstata puede servir como nido para las recaídas.
Otras posibles afectaciones extraneurales son las articulaciones, la cavidad oral, el pericardio, el miocardio, la piel, el mediastino y el aparato genitourinario.
Respecto a la localización pulmonar, en los pacientes no inmunodeprimidos la afectación puede progresar, regresar espontáneamente o permanecer estable durante largos períodos de tiempo, siendo raro que haya síntomas.
En los pacientes inmunodeprimidos, la afectación puede ser desde asintomática a grave. Sólo el 5-25% de los enfermos de sida presenta tos y disnea, y en pocas ocasiones existe dolor
pleural y alteraciones radiológicas. La mortalidad puede llegar al 42% en este tipo de paciente
La criptococosis pulmonar puede presentarse como síndrome de dificultad respiratoria aguda e imitar la neumonía por Pneumocystis .
lesiones cutáneas pueden mostrar innumerables manifestaciones diferentes, incluidas las lesiones cutáneas umbilicadas que imitan el molusco contagioso.
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