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PROB 5 - PSORÍASE E FARMACODERMIAS (FARMACODERMIAS/RMA (Conceito…

- - - - Paraceratose + Acúmulo de neutrófilos dentro da camada córnea (microabscesso de Munro)
      - Acantose (espessamento da camada espinhosa) regular dos cones interpapilares
      - Papilomatose c/ capilares dilatados e tortuosos c/ atrofia epidérmica suprapapilar - Orvalho sangrante
      - Pústula espongiforme de Kogoj (pequenas coleções de polimorfonucleares imediatamente abaixo do estrato paraceratótico)
    - - :arrow_up: secreção de IFN-gama, TNF-alfa, TGF-alfa e IL-8
        
        Estimula a proliferação de queratinócitos e sinoviócitos
        
        O ciclo evolutivo das cél epidérmicas é mais rápido do que na pele normal e, devido à sua imaturidade, há grande produção de escamas (paraceratose)
        
        Depósitos de imunoglobulinas e frações do complemento na epiderme
        
        Ac contra a camada córnea
  - - - Ungueal
        
        Leito ungueal: onicólise, onicorrexe, ceratose subungueal, hemorragia em estilha e mancha de óleo/salmão
        
        Pode acometer uma ou todas as unhas
        
        Raramente, é a única manifestação da psoríase
        
        Matriz ungueal: depressões puntiformes (pittings ungueais)/unha em dedal, leuconíquia (manchas brancas) ou esfarelamento
      - Vulgar ou em placas
        
        Lesão típica
      - Gutata ou eruptiva
        
        Início abrupto, c/ lesões pequenas e arredondadas, predominando em tronco
        
        Frequentemente, ocorre 2 a 3 sem após estreptococcia do TRS, em adultos jovens e crianças
        
        33% dos pctes evoluem p/ psoríase em placa em 10 anos
      - Pustulosa
        
        Pústulas estéreis
        
        Pode ser generalizada (doença de von Zumbusch) - morfologia anular de início súbito, febre, comprometimento geral e leucocitose que pode ser letal - ou localizada
        
        Impetigo herpetiforme é considerado uma variante de psoríase pustulosa generalizada que ocorre na gravidez; tireodectomias e inibidores de TNF-alfa tbm podem desencadear quadro semelhante
      - Eritrodérmica
        
        É qnd > 80% do tegumento está comprometido, podendo alterar a termorregulação, hemodinâmica, equilíbrio hidreletrolítico e proteico
        
        Geralmente, é secundária e costuma decorrer de tto intempestivos (altas concentrações de coaltar) ou pela retirada do corticosteroide (rebote)
        
        Descamação discreta + Eritema dominante
      - Linear ou zosteriforme
        
        Difícil diferenciação c/ os nevos zosteriformes
      - Invertida
        
        Qnd as lesões situam-se nas áreas flexoras (HIV-infectados e melanodérmicos)
      - Mínima
        
        Pequenas lesões persistentes ou intermitentes, eritematoescamosas ou vesículas e/ou pústulas, em um ou vários dígitos
      - Ceratodérmica
        
        Palmas e plantas descamativas podem ser única manifestação ou participar do quadro
      - Artropática
        
        Artrite crônica inflamatória soronegativa - mono ou oligoartrite assimétrica que afeta art IFD ou IFP, de fácil controle e bom prognóstico
        
        As lesões de pele antecedem em 70% das vezes o acometimento articular, em 20% dos casos são concomitantes e raramente (10%) podem preceder as lesões cutâneas
        
        Os surtos de agudização da artrite se correlacionam c/ a piora das lesões cutâneas em até metade dos casos
        
        Ocorre em 10 a 15% dos pctes c/ psoríase
      - É impossível prever qual se complicará c/ artrite
        (forma ungueal é a mais comum)
  - - - QC
      - Sinal da vela - escamas esbranquiçadas destacam-se c/ a raspagem
      - Sinal do orvalho sangrento ou de Auspitz - superfície vermelho brilhante c/ pontos hemorrágicos após retirada das escamas
    - - Inespecífico, exceto
        
        Leucocitose: apresentações pustulosas extensas/agudas
        
        Hipocalcemia: impetigo herpetiforme
    - - Pitiríase rósea de Gibert, sífilis X Psoríase em placas
      - Dermatite seborreica X Psoríase no couro cabeludo
      - Eritrodermias X Psoríase eritrodérmica
      - Disidrose e dermatofitose X Pustulose palmoplantar
  - - - TTO tópico
        
        Formas localizadas (psoríase leve a moderada)
        
        Corticoides tópicos (betametasona 0,05%)
        
        Coaltar (alcatrão) - preparações 2-5% em vaselina ou óxido de zinco 20%
        
        Antralina (ditranol) 0,1-0,5% em veículo aquoso, aplicar por 20-30 min e retirar, 1x/dia
        
        Calcipotriol (análogo da vit D) a 0,005% 1x/dia
        
        Tazaroteno (retinoide) em gel 0,1%
        
        Facial: tacrolimus ou pimecrolimus como alternativas p/ corticoides
      - Fototerapia
        
        Doença moderada a grave ou refratária às medidas tópicas
        
        Adjuvante ou p/ alívio sintomático
        
        Aplicação da radiação ultravioleta nas lesões psoriásicas
        
        PUVA (Psoraleno + UVA)
        
        Aplicação de doses progressivas (2-3x/sem) de radiação UVA, após ingestão de Metoxipsoraleno (fotossensibilizante)
        
        Inibe a síntese do DNA da lesão, determinando progressiva regressão
        
        Após cada aplicação, é essencial a proteção contra a luz solar por 24h
        
        Múltiplas sessões podem aumentar o risco de envelhecimento cutâneo e CEC
        
        Método de Goeckerman (coaltar + UVB)
        
        Pomada de coaltar aplicada em todas as lesões, seguida de doses diárias de UVB
        
        Eficácia semelhante à PUVA
      - TTO sistêmico
        
        Pctes refratários ou c/ contraindicação à fototerapia e nos casos graves e extensos de psoríase (eritrodérmica, pustulosa generalizada, artropática)
        
        Acitretina: retinoide. Psoríase pustulosa generalizada (0,5-1 mg/kg/dia por 3-4 meses). Pode ser usado em combinação c/ PUVA (RePUVA). Teratogênico
        
        Metotrexate: inibidor da síntese de DNA. 15mg/sem.
        A partir de 1,5g, deverá ser considerada a realização de biópsia hepática p/ prevenir a grave hepatotoxicidade.
        Leucopenia, mucosite, intolerância gastrointestinal
        
        Ciclosporina: imunossupressor que inibe a produção de IL-2 pelos linf T. Pode substituir o metotrexate em casos selecionados. Dose inicial 2,5-3 mg/kg/dia.
        A função renal deve ser monitorizada e a droga suspensa se houver aumento de > 50% da creatinina
        
        Biológicos: bloqueiam moléculas/citocinas da ativação inflamatória mediadoras da resposta Th1. Etanercept, infliximab e adalimumab
        
        Apremilast: inibidor de fosfodiesterase tipo 4, capaz de reduzir algumas citocinas envolvidas na patogênese da psoríase
        
        O uso de corticosteroide pode levar ao rebote da psoríase se não usado adequadamente, sendo em geral evitado. Só é recomendado em casos de emergência em que não se disponha de outro recurso
- - - - Tipo A: 80% dos casos. Previsíveis e dose-dependentes
      - Tipo B: imprevisíveis, não dependem da dose e compreendem as reações de hipersensibilidade e as idiossincráticas não imunes
  - - - Não imunológicos
        
        Interações medicamentosas
        
        Qnd uma subst interfere na excreção de outra
        (probenecida reduzindo a excreção de penicilina pelo rim)
        
        Subst inibe ou estimula enzimas importantes na degradação de outra (rifampicina ou griseofulvina diminuindo a eficácia de pílula anticoncepcional)
        
        Medicamentos competindo pelo mesmo local
        
        Alterações metabólicas
        
        Qnd o fármaco altera o status nutricional ou metabólico
        
        Retinoides sistêmicos levando ao aparecimento de xantomas;
        hidantoína interferindo na absorção de folato e desencadeando estomatite aftosa
        
        Exacerbação de doença preexistente
        
        Lítio e betabloqueadores desencadeando psoríase
        
        Alterações do equilíbrio ecológico
        
        Candidíase e diarreia decorrentes de alteração da flora intestinal após uso prolongado de ATB
        
        Mecanismos farmacológicos
        
        Decorrem de ação farmacológica direta de determinada subst (urticária não alérgica provocada pela degranulação dos mastócitos, liberando histamina em decorrência do uso de opiáceos, atropina, AAS)
        
        Efeito colateral
        
        É decorrente da ação secundária e não terapêutica do medicamento (ex.: eflúvio anágeno e alopecia secundários ao uso de citostáticos)
        
        Fotossensibilidade
        
        Fototóxico: a subst absorve a radiação, produzindo lesões cutâneas diretas somente nas áreas expostas (semelhantes à queimadura solar). Dose dependente e ocorre poucas horas após a exposição (tetraciclinas, quinolonas, tiazídicos, sulfas)
        
        Fotoalérgico: desencadeado por mecanismo imunológico tipo IV, ocorrendo 24 a 48h após a reexposição ao fotoalérgeno e acomete tbm áreas não expostas. Não é dose-dependente (clorpromazina, sulfas, salicilamidas)
        
        Superdosagem, idiossincrasia, intolerância, teratogenicidade, reação de Jarisch-Herxheimer
      - Imunológicos
        
        Alergia medicamentosa
        
        Reações alérgicas
        (classificação de Gell e Coombs)
        
        Tipo I - anafilática
        
        Imediata - após 30 a 60 min
        
        Mediada por IgE, provocando degranulação de mastócitos e basófilos, liberando histamina, protaglandinas e leucotrienos
        
        Analgésicos, aminopirina, penicilinas, soros
        
        Tipo II - citotóxica
        
        Púpura trombicitopênica pelo sedormide
        
        Mediada por IgG e IgM
        
        Tipo III - por imunocomplexos
        
        Doença do soro pela penicilina
        
        Tipo IV - celular tardia
        
        A mais frequente; eczema de contato
        
        Mediada pela imunidade celular (linf T helper)
        
        Reações cruzadas
        
        Ocorre qnd medicamentos diferentes compartilham o memso radical e, qnd o pcte faz uso, apresenta reação (ex.: pctes c/ alergia à penicilina apresentam reação cruzada c/ cefalosporina)
  - - - Espectros opostos da necrólise epidérmica
        
        Entre 10 e 30% - formas transicionais
        
        Necrose de queratinócitos que resultam no descolamento da epiderme, acometimento mucoso (uretrite, estomatite, balanite, vulvovaginite, conjuntivite, uveíte, panofltamia) e sintomas gerais como febre, mialgias e artralgias
        
        A maioria dos casos está relacionada a medicamentos, principalmente: betalactâmicos, anticonvulsivantes aromáticos, sulfonamidas, alopurinol e AINEs - Predisposição genética pode auentar a chance dessa interação (HLA)
        
        Pode ter comprometimento grave de outros órgãos (pneumonites, necrose tubular aguda), levando à morte
        
        Escore de gravidade SCORTEN
        
        2:female_sign: > 1:male_sign:; adultos
        
        SSJ > intermediária > NET
        
        As manifestações ocorrem 14 dias após exposição, mas pode variar (1 a 45 dias)
        
        Manejo
        
        Reposição hidroeletrolítica
        
        Nutrição enteral (a maioria dos pctes não tolera ingestão oral)
        
        Asseio traqueobrônquico
        
        Medidas oftalmológicas preventivas (lubrificantes oculares e limpeza)
        
        Desbridamento da pele necrótica apenas qnd terminar a progressão da doença (fase estável) - cobrir as lesões c/ gaze embebida em SF ou curativos hidrocoloides
        
        Uso de corticoterapia é controverso
        
        ATB sistêmico profilático não é preconizado - só faz se tiver sinal de infecção
        
        Imunoglobulinas humana 0,5 a 0,75 g/kg/dia por 4 dias é uma ótima terapia
        
        Prognóstico: tanto SJS qnt NET possuem curso autolimitado (lesões começam a regredir após 3 a 6 sem); a resolução das lesões de pele costumam ocorrer s/ sequelas.
        Fatores de mau prognóstico: idade avançada, HIV +, ingestão de múltiplos fármacos, lesão renal, desnudamento extenso. A causa mais comum de morte é a septicemia
      - Descolamento epidérmico < 10% da SC
    - - Descolamento epidérmico > 30% da SC
      - Quadro grave caracterizado por erupção generalizada, c/ bolhas extensas rasas e vastas áreas de necrose epidérmica (lembrando um grande queimado)
      - Estado geral grave
      - DD: crianças c/ suspeita de SSSS
    - - Etiopatogenia
        
        Forma minor: infecções (herpes simples, principalmente)
        
        Forma major (SJS): substâncias (sulfonamidas, penicilinas, quinolonas, cefalosporinas, anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol, AINE)
      - Clínica (minor)
        
        Autolimitada (1 a 4 sem)
        
        Lesão em alvo: púrpura central, halo pálido e elevado e eritema periférico
        
        Nos casos mais intensos, evoluem c/ bolhas, chegando à necrose
        
        Dorso das mãos e pés, face extensora dos membros, mucosas (20 a 45% - lábios, cavidade bucal, palato, gengiva e genital)
        
        A cronologia das lesões é variada, a morfologia é multiforme e a simetria é constante
        
        S/ prurido
      - Frequência de 1% em relação às demais dermatoses; adultos jovens
      - Diagnóstico
        
        Clínico
        
        DD: penfigoide bolhoso, urticária policíclica, pênfigo, sd de Behçet, artrite reativa e NET
      - TTO
        
        Sintomático (hidratação, compressas, banhos)
        
        ATB (suspeita de etiologia infeciosa)
        
        O benefício do corticosteroide no início do quadro é controverso
        
        Imunoglobulina humana 0,5 a 0,75 g/kg/dia por 4 dias