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REGISTROS CLÍNICOS ELECTRÓNICOS (Ventajas de implementar el ECE (Funciones…

- - - - Consta de escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, donde el personal de salud realice anotaciones, constancias y certificaciones correspondientes en su intervención en la atención médica del paciente.
        
        Son propiedad de la institución o del prestador de los servicios médicos que los genera cuando éste no depende de una institución.
        
        En México cada institución genera su propio formato de expediente clínico , que es diferente según el nivel de atención e intercambio de información.
        
        Actualmente muchos países carecen de un modelo de expediente clínico electrónico (ECE) universal que tenga como componente un sistema nacional de información en la salud.
        
        ECE: Es el medio electrónico en el cual el personal de salud registra, anota y certifica su intervención relacionada con el paciente de acuerdo con las disposiciones sanitarias.
        
        Para ser funciona debe considerar: Flujo de la información en la atención médica, la organización de los datos, las herramientas de apoyo en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas y los procesos administrativos básicos como el control de citas e intercambio de información de salud para apoyo epidemiológico y administrativo.
        
        El paciente que aporta la información y es beneficiario de la atención médica tienen derechos de titularidad sobre la información, para la protección de su salud.
        
        Sus datos deben ser manejados con discreción y confidencialidad (Norma oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, 2012).
      - Consta de: Número único de identificación registro), historia clínica (interrogatorio, exploración física, resultados de laboratorios y exámenes de gabinete, diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento), nota de evolución, nota de interconsulta, nota de traslado/ referencia; nota de egreso o alta voluntaria, hoja de enfermería, resultados de laboratorio y de gabinete, carta de consentimiento informado, hoja de notificación al ministerio público, registro de transfusiones sanguíneas o derivados, hoja de trabajo social y nota de defunción.
        
        Objetivos:
        
        Asistencial y epidemiológico:
        
        Promover la mejor atención del paciente y servir como apoyo de una buena administración de la atención médica y de los servicios de salud, facilitando la atención y seguimiento del paciente de manera terapéutica y curativa.
        
        Investigación:
        
        Médico-Asistencial o epidemiológica tanto a nivel individual como colectivo.
        
        Docencia:
        
        Servir de apoyo a la enseñanza teórico-práctico de la medicina tanto en el pregrado como en el posgrado.
        
        Evaluación de calidad en la atención:
        
        Es el estudio de la estructura, el proceso y el resultado de la asistencia médica prestada. El expediente clínico sirve para evaluar la eficacia de la atención prestada al paciente
        
        Administrativo:
        
        Tareas de gestión del hospital o centro de salud
        
        Jurídico- Legal:
        
        Es el único documento que reserva la relación entre el médico y el paciente: Describe si el paciente tenía o no la necesidad de atención médica, si el problema que presentaba fue diagnosticado o no y si se estableció el tratamiento de ese problema, entre otros aspectos.
    - - Puede identificarse si una persona es sana o tiene trastornos biológicos, psicológicos y sociales mediante el método clínico que incluye una realización de anamnesis, exploración física, estudios de laboratorio y gabinete para que a través del razonamiento clínico se llegue a un diagnóstico, tratamiento y pronostico.
- - - - Los SII deben ajustarse a los expedientes clínicos electrónicos y sistemas de información hospitalaria a la NOM-024-SSA3-2012
- - - - Definir los atributos y las funciones indispensables de un sistema de ECE para facilitar el intercambio de datos entre las instituciones de salud.
        
        Los pacientes bien informados merecen mayor participación en la toma de decisiones clínicas, lo que implica acceso a su expediente sin dejar a un lado la confidencialidad y protección de información contenida.
- - - - Registrando la actividad relativa de los pacientes, así como sistemas de gestión de suministros y stock de productos, sistemas de finanzas y contables.
        
        Funciones
        
        Gestionar el conocimiento, actualizar información, ejercer su derecho de actualización constitucional o legal que tiene cualquier persona que figura en un registro o banco de datos, acceder a tal registro para conocer que información existe sobre ella y de solicitar la corrección.
        
        Software libre y SIH
        
        Denominación del software que respeta la libertad de los usuarios sobre su producto adquirido y, por lo tanto, una vez obtenido puede ser utilizado, copiado, estudiado, modificado, y redistribuido libremente
  - - - Se instala por unidad, por estación de trabajo o por funcionario único
    - - Procesa información fuera del servidor
    - - Conecta todas las computadoras con el fin de que los usuarios puedan compartir programas, tener acceso a los datos de la organización y comunicarse electrónicamente
    - - Realiza tareas en diferentes sitios inclusive fuera del local de trabajo