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expediente clínico y sistemas de información (Un expediente clínico cuenta…
expediente clínico y sistemas de información
Es el conjunto de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención medica.
Consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnpeticos, electromagneticos y de cualquier otra indole
Son propiedad de la institución o del prestador de servicios medicos que los genera
Paciente = derechos de titularidad
NOM-004-SSA3-2012
Aun hay lugares donde no hay un expediente clínico electronico (ECE) universal
NOM-024-SSA3-2012
Un expediente clínico cuenta con (NOM-004-SSA3-2012):
nota posanestésica
vigilancia y registro anestesico
nota posoperatoria
nota de egreso o alta voluntaria
nota preanestesica
hoja de enfermería
nota preoperatoria
resultados de laboratorio y gabinete
nota de traslado
carta de consentimiento informado
nota de interconsulta
hoja de notificación al ministerio público
nota de evolución
registro de transfusiones sanguíneas o derivados
historia clínica
hoja de trabajo social
registro
nota de defunción
Expediente clínico orientado en problemas
Datos iniciales
Lista de problemas
Analisis con nota SOAP
Planes de actuación
Evolución
Hojas de monitorización
Expediente medico cronologico tradicional + expediente clínico orientado por problemas = Expediente medico actual
ECE
Creado por Fue Weed en 1967
Aspectos a considerar:
organización de datos
herramientas de apoyo en toma de decisiones diagnósticas
Flujo de información en atención medica
procesos administrativos básicos como control de citas e intercambio de información de salud para apoyo epidemiológico y administración
ventajas
herramienta que sirve para poder obtener información y compartirla para tener acceso a ella
Contar con información para dirigirla a la toma de decisiones desde la elaboración del paciente hasta l elaboración de politicas publicas de salud
Apoya el proceso de investigación médica
Permite el seguimiento del paciente a cualquier lugar que vaya por el intercambio de infomación
Tres funciones con grandes ventajas en la calidad de atención y en la reduccion de cosos
Sistemas de apoyo a la decisión clínica (SADC)
Sistemas de prescripción electrónica asistida (SPEA)
El intercambio de información de salud (IIS)
Desventajas
Un mal desarrollo de las interfaces del sistema
falta de formación del usuario final
Falta de sistemas de integración
Puede deteriorar la relación médico-paciente-computadora
Cuestión financiera
perdida temporal de productividad
implementación organizada y planeada
Retos
Que deje de ser algo solo de médico-paciente para formar un sistema integrado de información clínica multimedia unificada y personal
Coordinar atención medica en diferentes sectores
Alcanzar la portabilidad de ECE en México
Sistema de información hospitalaria e interinstitucional
Sistema integrado de información diseñado para gestionar todos los aspectos clínicos, administrativos y financieros de un hospital
base de datos a personas autorizadas para el momento en el que se requiera
caracteristicas
descentralizado
simplificado
interligado online
flexible
funciones
dar información en tiempo y forma
Posibilidad de actualizar la información y ejercer su derecho
gestionar conocimiento
mejorar practica clinica
tomar más eficiente los planes especificos de una institución
