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Expediente Clínico Electrónico y sistemas de información (Modelos de…
Expediente Clínico Electrónico y sistemas de información
Herramienta Fundamental
Clínico
Evaluación
Educativo
Conjunto de información y datos personales de un paciente
En cualquier tipo de atención médica
Social
Documentos
Escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, etc.
El personal de salud debe
Registros, anotaciones, constancias y certificaciones
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Privado
Público
Propiedad de la institución o prestador de servicios médicos
Datos deben ser manejados con discreción y confidencialidad
De investigación
Administrativo y legal
México
Modelo en Papel
Mala legibilidad, desorganización
Necesita expediente clínico electrónico
Medio electrónico donde se registra, anota y certifica su intervención .
Organización de los datos
Herramientas de apoyo en tomas de decisiones diagnósticas
Flujo de la información
Es una síntesis biográfica médica de la vida del paciente
Analiza el estado físico en general
Incluye realización de
Exploración física
Razonamiento clínico
Diagnóstico fundamentado, tratamiento y pronóstico
Estudios de laboratorio y Gabinete
Anamnesis
Consta de
Nota de interconsulta/ nota de traslado
Nota preoperatoria, nota preanestésica: nota postoperatoria
nota de evolución
Nota de egreso o alta voluntaria
Exploracion Fisica (interrogatorio, exploración física, resultados de laboratorios, etc)
Carta de consentimiento informado
Registro
Hoja de trabajo social, hoja de defunción
Objetivos
Docencia
Evaluación de la calidad de atención
Investigación
Administrativo
Asistencial y Epidemiológico
Jurídico-legal
Modelos de historia clínica
Hipócrates (450-370 a.C)
La evolución de la enfermedad en el expediente clínico y identificar las posibles causas
Salud es ls expresión del balance armónico entre el hombre y su ambiente
Claudio Bernard
Medicina científica actual
Siglo XVIII
Primer Ensayo clínico registrado
Siglo XIX
Mayor precisión por la visión anatomoclínica, fisiopatológica y ecológica
Lawrence Weed
Método Clínico
1. Datos iniciales 2. Lista de Problemas 3. Planes de Actuación 4. Evolución 5. Hoja de Monitorización
SOAP
Ece
Ventajas
Concentrar, intercambiar y comunicar la información médica de un paciente contenida a lo largo de su vida en su expediente clínico electrónico .
Toma de decisiones desde la atención al paciente hasta la elaboración de políticas publicas de salud
1. Sistemas de apoyo a la decisión clínica (SADC) 2. Sistemas de prescripción electrónica asistida (SPEA) 3. El intercambio de información de salud (IIS)
Información mas reciente sobre un fármaco
Intercambio de información de los pacientes
Mejoras en la calidad de atención y reducción de errores médicos
Compartir recursos, servicios e información de los usuarios de la atención a la salud.
Desventajas
mal diseño de los interfaces del sistema
Falta de sistemas de integración
Riesgos de errores de medicación