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Patología Quirúrgica del Páncreas (Pancreatitis aguda (Fisiopatología…

- - - - Un cálculo biliar que pasa a través del conducto biliar común puede atascarse y bloquear el flujo biliar. Si esta piedra se impacta justo después de la ampolla de Vater , la piedra también puede bloquear el flujo pancreático , causando estasis de secreciones pancreáticas y activación de enzimas pancreáticas .
  - - - Necrosis pancreática: disfunción multiorgánica (principalmente renal) y necrosis pancreática
      - Hipocalcemia :
      - Fuga capilar: shock distributivo
  - - - Signo de Cullen :equimosis periumbilical y decoloración (rojo azulado)
      - Signo de Grey Turner :equimosis en el flanco con decoloración
      - signo de Fox :equimosis sobre el ligamento inguinal
  - - - Pruebas para confirmar el diagnóstico clínico.
        ↑ Enzimas pancreáticas séricas
        
        Lipasa : si ≥ 3 veces el rango de referencia superior → altamente indicativo dep ancreatitis aguda
        Amilasa (inespecífica)
      - Pruebas para evaluar la gravedad.
        Hematocrito ( Hct )
        
        Recuento de glóbulos blancos, La leucocitosis es un indicador de pancreatitis severa .
      - Pruebas para determinar la etiología.
        Fosfatasa alcalina , niveles de bilirrubina (evidencia de pancreatitis por cálculos biliares )
        
        Niveles de calcio en suero,Determinar los valores de calcio es muy importante: ¡la hipercalcemia puede causar pancreatitis , que a su vez puede causar hipocalcemia !
    - - Ultrasonido, prueba inicial más útil):indicado en todos los pacientes con pancreatitis aguda. Propósito principal: detección de cálculos biliares y / o dilatación del tracto biliar (lo que indica el origen biliar)
        
        Signos de pancreatitis
        Márgenes pancreáticos indistintos ( hinchazón edematosa )
      - Tomografía computarizada : no indicado de forma rutinaria. Útil para evaluar la gravedad y las complicaciones de la pancreatitis aguda .
        
        pancreatitis necrotizante : falta de realce parenquimatoso o presencia de aire en el tejido pancreático
        Absceso pancreático : recolección circunscrita de líquidos
      - Radiografía convencional
        Signo del asa centinela : dilatación de un asa de lintestino delgado en la parte superior del abdomen (duodeno/yeyuno
        
        Un signo radiológico específico de pancreatitis aguda . Causado debido a un íleo funcional del intestino delgado adyacente al páncreas debido a la inflamación pancreática
      - CPRE: Un procedimiento de diagnóstico y / o terapéutico en el que se inserta un endoscopio de visión lateral en el duodeno y se inyecta contraste a través de la ampolla de Vater en los conductos biliares. Se pueden introducir diferentes instrumentos a través del endoscopio para canular el conducto biliar común. Si es necesario, también se puede realizar una esfinterotomía de la ampolla de Vater o la extracción de cálculos biliares del conducto biliar común.
  - - - Reanimación con líquidos : hidratación agresiva con cristaloides , Analgesia : opioides IV (p. Ej., Fentanilo )
        Se recomienda reposo intestinal ( NPO ) y líquidos IV hasta que el dolor desaparezca, Nutrición
        Comience la alimentación enteral (oral / nasogástrica / nasoyeyunal) tan pronto como el dolor disminuya
    - - Analgésicos : fentanilo o hidromorfona ; considerar la administración con bomba, Antibióticos.
        La terapia antibiótica profiláctica no se recomienda: Los antibióticos solo deben usarse en pacientes con evidencia de necrosis infectada
    - - Pancreatitis biliar
        CPRE urgente y esfinterotomía (dentro de las 24 horas): en pacientes con evidencia de coledocolitiasis y / o colangitis ; seguido de colecistectomía
      - Colecistectomía (preferiblemente durante el mismo ingreso una vez que el paciente está estabilizado; o dentro de las 6 semanas): en todos los pacientes con pancreatitis biliar
        
        existe un riesgo del 30% de pancreatitis aguda recurrente dentro de las 6 semanas si no se realiza la colecistectomía
  - - - Superinfección bacteriana del tejido necrótico
        
        Diagnóstico: drenaje percutáneo guiado por TC + cultivo del aspirado
        Tratamiento: desbridamiento quirúrgico , antibióticos.
      - Pseudoquistes pancreáticos: Una colección de líquidos que es rica en enzimas pancreáticas rodeada por una pared no epitelizada que consiste en fibrina y tejido de granulación. Usualmente ocurre varias semanas después de la pancreatitis. Se cree que ocurre debido a interrupciones del conducto pancreático por pancreatitis y extravasación de enzimas pancreáticas.
      - Absceso pancreático
        pared infectada o necrótica o seudoquistes pancreáticos ; típicamente se desarrolla > 4 semanas después de un ataque de pancreatitis aguda, TC abdominal : cápsula de absceso con contraste visible con evidencia de líquido ( pus )
    - - La mortalidad temprana generalmente se debe a una disfunción multiorgánica . La mortalidad tardía (después de la primera semana) generalmente se debe a sepsis (p. Ej., Absceso pancreático , seudoquistes infectados ).
      - Predictores importantes de severidad
        Edad> 55, Hematocrito anormal en 48 horas, Hipocalcemia y / o hiperglucemia
        Marcadores inflamatorios : ↑↑ CRP , ↑ IL-6 , ↑ IL-8, Hallazgos en la TC : edema pancreático , acumulación de líquido peripancreático y / o necrosis de > 33% del páncreas
        
        ¡La amilasa y la lipasa , que se usan para el diagnóstico de pancreatitis , no se pueden usar para predecir el pronóstico !
        
        Existen numerosos sistemas de puntuación (por ejemplo, criterios de Ranson ) para evaluar la gravedad y predecir el pronóstico de la pancreatitis aguda
        
        Un sistema de puntuación utilizado para predecir el pronóstico del paciente en la pancreatitis aguda. Incluye edad, leucocitosis, hiperglucemia, niveles de LDH, niveles de AST, hematocrito, BUN, calcio, oxigenación de la sangre, estado de los líquidos y déficit de base.
- - - - El dolor se irradia hacia la espalda , se alivia al inclinarse hacia adelante y se exacerba después de comer
        El dolor es inicialmente episódico y se vuelve persistente a medida que la enfermedad progresa.
      - En las etapas posteriores de la pancreatitis crónica , ¡los pacientes pueden no experimentar ningún dolor !
    - - El páncreas exocrino tiene una gran reserva funcional. Esto explica por qué la insuficiencia exocrina puede tardar entre 10 y 15 años en aparecer en la pancreatitis inducida por alcohol , e incluso más tarde en pacientes con pancreatitis idiopática .
  - - - TC abdominal (simple y con contraste mejorado) : la mejor modalidad de imagen inicial para detectar CP
        
        Hallazgos : atrofia pancreática , dilataciones ductales pancreáticas ; calcificaciones ductales pancreáticas en TC simple (más sensible que la radiografía ) ; Apariencia de collar de cuentas
      - Radiografía abdominal : calcificaciones pancreáticas visibles (muy específicas, pero solo se observan en ∼ 30% de los casos): Principalmente visto en pancreatitis crónica inducida por alcohol . Se necesitan vistas anteroposterior (AP) y lateral . Las calcificaciones pueden ser oscurecidas por las sombras vertebrales y omitidas.
      - Ultrasonido
        Ultrasonido abdominal : márgenes confusos y agrandamiento ; calcificaciones pancreáticas ; estenosis ductales,
      - Ultrasonido endoscópico :lobularidad parenquimatosa y focos hiperecoicos; dilatación ductal y calcificación
      - CPRE : detección de patologías tempranas y posible tratamiento simultáneo (p. Ej., Dilatación de conductos,inserción de stent
        
        Estándar de diagnóstico de oro, pero no se realiza de forma rutinaria debido a la exposición a la radiación y al alto costo
        
        Cálculos ductales, vistos como defectos de llenado.
        Apariencia de " collar de cuentas " o " cadena de perlas " (rasgo característico)
    - - Niveles séricos de enzimas pancreáticas : lipasa (específica) y amilasa (no específica)
        
        Los niveles de enzimas pancreáticas son a menudo normales, especialmente. en etapas tardías, porque el parénquima pancreático es atrófico y fibrótico en la pancreatitis crónica
      - Pruebas de función pancreática
        Pruebas indirectas: Fecal elastasa-1 ( FE-1 ) : confirma que esteatorrea se debe a la insuf. de lipasa pancreática
        
        Mida los resultados de la deficiencia de enzimas pancreáticas .
      - Las pruebas directas (por ejemplo, colecistoquinina prueba, secretina prueba, colecistoquinina-secretina pancreático prueba de función), Mide directamente los niveles de enzimas pancreáticas
  - - - Dolor intratable
        Bloqueo ganglionar celíaco (ofrece alivio temporal)
        
        La inyección percutánea / endoscópica de alcohol / esteroides en el ganglio celíaco → destrucción de los nervios aferentes / disminuye los impulsos nerviosos aferentes → reduce el dolor .
      - Analgésicos : AINE , opioides para el dolor intenso (p. Ej., Fentanilo / morfina de acción prolongada ), antidepresivos tricíclicos en dosis bajas (p. Ej., Amitriptilina )
      - Papilotomía endoscópica + dilatación ductal y colocación de stent + extracción de cálculos , si están presentes
        
        Alivia la hipertensión ductal , que puede ser la causa del dolor en algunos pacientes. La disfunción del esfínter de Oddi también puede causar dolor , que se alivia al realizar la papilotomía .
    - - Procedimientos
        Pancreatojejunostomia : si el conducto pancreático principal está dilatado ( > 5 mm)
      - Indicación : si se sospecha cáncer de páncreas o en personas con dolor intratable
      - Resección de la parte afectada del páncreas ( pancreatectomía distal , procedimiento de Whipple )
      - Esplenectomía bilateral toracoscópica
    - - bstinencia de alcohol y nicotina.
      - eemplazo de enzimas pancreáticas (con comidas)
      - Administración parenteral de vitaminas liposolubles (A, D, E, K ) si es necesario
      - Insuficiencia endocrina: administración de insulina
  - - - Fisiopatología : inflamación de la vena esplénica. → formación de trombos → hipertensión portal izquierda → varices gástricas
      - Características clínicas : puede presentarse con hemorragia digestiva alta , ascitis y esplenomegalia.
      - Puede ocurrir en el 10% de los pacientes con pancreatitis crónica.
      - Diagnóstico : ultrasonido con doppler, angiografía CT / MR
      - Tratamiento
        Agudo: anticoagulación y / o trombectomía.
    - - Características clínicas
        Distensión abdominal; dolor abdominal variable ; disnea ; edema periférico, Fluido libre en la cavidad peritoneal
      - Diagnóstico
        Análisis de líquido ascítico : exudado con niveles altos de amilasa ( > 1000 UI / L ), CPRE : demuestra los sitios de fuga
      - Fisiopatología : disrupción ductal (debido a un ataque agudo de pancreatitis ; cirugía / trauma pancreático ) o una fuga / ruptura de seudoquistes → ascitis pancreática
        
        La ascitis pancreática se desarrolla cuando la fuga pancreática no se amuralla por el tejido fibroso / granulado . Es una complicación rara ( ∼ 1% ), que se observa principalmente en pacientes con pancreatitis crónica secundaria al abuso de alcohol .
      - Tratamiento
        Manejo conservador: Indicado en todos los pacientes; ∼ 30% no requerirá tratamiento adicional, Cero por vía oral , líquidos IV , nutrición parenteral. Análogos de somatostatina ( octreotida )
        
        Colocación de stent en el conducto pancreático : si la CPRE demuestra alteración ductal
        Cirugía: indicada en pacientes sin mejoría en el tratamiento conservador durante 4 semanas
    - - Definición : recolección encapsulada de líquido pancreático que se desarrolla 4 semanas después de un ataque agudo de pancreatitis ; puede ocurrir en pancreatitis aguda y crónica
        
        El 10% de los pacientes con pancreatitis crónica desarrollan seudoquistes . La pared de un seudoquiste está compuesta de tejido fibroso, a diferencia de los quistes verdaderos que están cubiertos por epitelio .
      - Fisiopatología : las secreciones pancreáticas se escapan de los conductos dañados → reacción inflamatoria del tejido circundante → encapsulación de secreciones por tejido de granulación
      - Características clínicas
        A menudo asintomático, Efectos de presión
        Obstrucción de la salida gástrica (saciedad temprana, vómitos no biliosos , dolor abdominal ), Obstrucción del duodeno distal ( vómitos biliosos ) Resultados en esteatorrea
      - Diagnóstico : ecografía abdominal / tomografía computarizada / resonancia magnética → recolección de líquido extrapancreático dentro de una pared / cápsula bien definida
      - Tratamiento : Cistogastrostomía quirúrgica / endoscópica / cistoduodenostomía / cistojejunostomía ; drenaje percutáneo guiado por ultrasonido / TC
      - Complicaciones
        Infección → fiebre , dolor abdominal , sepsis
        
        Ruptura → ascitis pancreática / fístula pancreaticopleural, Caracterizado por niveles de amilasa > 1000 UI / L en el líquido ascítico / pleural
- - - - El consumo de alcohol se asocia con un mayor riesgo de desarrollar afecciones que predisponen al cáncer de páncreas , incluida la pancreatitis crónica y la cirrosis hepática
  - - - La ictericia indolora (una vesícula biliar no distendida ) es el síntoma inicial más común del cáncer de páncreas , pero generalmente no ocurre cuando el tumor primario se encuentra en la cola o el cuerpo del páncreas
      - Heces pálidas, orina oscura y prurito.
  - - - Primera prueba : generalmente TC abdominal con contraste o ultrasonido → si el ultrasonido revela una masa pancreática → TC posterior
        
        Los pacientes que presentan ictericia como síntoma inicial generalmente se someten a un examen de ultrasonido . Si el dolor abdominal y la pérdida de peso son los síntomas iniciales de presentación, se prefiere una tomografía computarizada .
      - Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o magnética ( CPRE / MRCP ): para descartar coledocolitiasis y / o si está indicada la descompresión biliar
      - Ultrasonido endoscópico ( EUS )
        Se usa cuando otras pruebas de diagnóstico no son concluyentes o para realizar una aspiración con aguja fina
        
        Detecta casi el 100% de los carcinomas pancreáticos (incluso tumores <3 cm de tamaño)
  - - - Cirugía
        
        Carcinoma de cabeza pancreática : pancreatico duodenectomía (" procedimiento de Whipple " ; método de elección)
        
        Resección de cabeza pancreática , estómago distal , duodeno , vesícula biliar y conducto biliar común.
        Linfadenectomía, Reconstrucción por enteroenterostomía o anastomosis de Roux-en-Y
        
        Cuerpo pancreático y carcinoma de cola:
        Resección del lado izquierdo del páncreas con esplenectomía.
    - - Colestasis: El tratamiento de la colestasis aumenta significativamente la calidad de vida del paciente, debido a una reducción de la picazón que por lo general no se puede lograr por la administración de drogas.
        
        CPRE con implante de stent. Drenaje percutáneo transhepático de las vías biliares (PTCD): Indicación: si la ruta de acceso endoscópico es complicado
      - Gastroenterostomía : la mejor atención de apoyo en pacientes con estenosis de salida gástrica. El estómago se anastomosa con el intestino delgado sin pasar por el duodeno .
      - Quimioterapia paliativa
- - - - VIP también estimula la vasodilatación , la resorción ósea y la glucogenólisis
        Asociado con el síndrome MEN1 (5% de los casos)
    - - Pérdida de peso
        Abdominal dolor , náuseas, vómitos, Aclorhidria → ↓ hierro y absorción de B 12 → anemia
  - - - Debido a la inhibición de la secreción de insulina., Debido a la inhibición de la contracción de la vesícula biliar inducida por colecistoquinina, Debido a la inhibición de la función pancreática exocrina
      - Aclorhidria: Debido a la inhibición de la secreción de protones inducida por gastrina .
      - Diagnósticos
        Hallazgos de laboratorio: ↑ somatostatina , ↑ niveles de glucosa en sangre, imagen: localizar el tumor
    - - Resección pancreática : curativa si no hay metástasis presentes
        Quimioterapia
  - - - ∼ 90% de los insulinomas ocurren como tumores solitario
      - Más del 90% de los insulinomas son benignos.
        ∼5% de los insulinomas están asociados con neoplasia endocrina múltiple tipo 1 ( MEN 1 ).
    - - Características clínicas de la hipoglucemia.
        Alivio de los síntomas después de administrar glucosa (véase también la tríada de Whipple ).
        
        Una tríada que consiste en 1) síntomas de hipoglucemia (p. Ej., Sudoración, palpitaciones) que generalmente siguen al esfuerzo o al ayuno; 2) hipoglucemia documentada durante un episodio, y 3) alivio de los síntomas tras la administración de glucosa. Característicamente visto en pacientes con insulinoma.
        
        Síntomas neuroglucopénicos (p. Ej., Confusión, trastornos visuales, debilidad, sensación de calor, convulsiones ), que pueden estar precedidos por síntomas de hiperactividad simpática (p. Ej., Temblores, sudoración, ansiedad, dolor de cabeza , palpitaciones ).
  - - - eritema migratorio necrolítico
        Un síndrome paraneoplásico cutáneo que se asocia principalmente con tumores pancreáticos que secretan glucagón , pero también hepatitis B , C y carcinoma bronquial.
        
        Ocurrencia de múltiples áreas de eritema de expansión centrífuga , localizadas predominantemente en la cara, el perineo y las extremidades inferiores
        Se convierten en parches costrosos pruriginosos y dolorosos con áreas centrales de induración de color bronce.